黃曉慧 祁本婷 楊潔 劉玉 孫衛(wèi)斌

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科 南京210008

作為牙周病的始動因子，菌斑在牙周病發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要[1]。因此，菌斑控制是預(yù)防和治療牙周病的必要措施，是牙周病基礎(chǔ)治療的重點。直至目前為止，牙周治療的主要措施仍然在于阻止病變進(jìn)展。為了達(dá)到這一目的，機械性非手術(shù)清除菌斑療法成為主要手段，同時在牙周治療各階段患者自我機械性菌斑控制的能力同樣對牙齦炎癥控制的效果有著關(guān)鍵影響，才能保證牙周治療的順利進(jìn)行以及療效維護(hù)[2]。

機械性菌斑控制的主要包括了刷牙、牙線、牙間隙刷、牙簽、沖牙器等措施的正確使用。已經(jīng)明確的是，這些措施均能有效地控制菌斑，促進(jìn)牙周組織的健康，這些措施在牙周健康的維護(hù)中也是必不可少的[3]。顯然，保持良好的牙周健康最成功的方法是控制菌斑堆積少于20%。在這幾種常見的鄰面菌斑控制措施中，1）對于牙線的使用，研究[4]發(fā)現(xiàn)，在刷牙的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用牙線清理鄰面菌斑，對減少牙齦炎癥的效果優(yōu)于單獨使用牙刷；2）牙間隙刷的使用，Slot等[5]認(rèn)為其比單獨使用牙刷能夠清除更多的菌斑；3）沖牙器的使用，Pihlstrom等[6]已經(jīng)指出，刷牙結(jié)合沖牙器清潔口腔的效果要優(yōu)于單純使用牙刷。但結(jié)合目前的文獻(xiàn)報道情況，筆者總結(jié)各學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，對于各項鄰面菌斑控制措施，其清潔效果的比較方面尚沒有確切的結(jié)論。

針對牙周病患者，首先需要糾正其個人口腔衛(wèi)生維護(hù)觀念，在堅持定期復(fù)診進(jìn)行專業(yè)性治療的基礎(chǔ)上，還需要做好自我菌斑控制。其次，在刷牙和多種鄰面菌斑控制措施中，除了需要掌握正確的刷牙方法外，醫(yī)生應(yīng)該能夠有充分的證據(jù)指導(dǎo)患者選擇適合的輔助清潔措施，因為患者也迫切需要知道哪一類鄰面措施更能有效的維護(hù)口腔衛(wèi)生狀況。

本研究針對牙周病患者牙周非手術(shù)治療過程中機械性鄰面菌斑控制措施對牙周情況與鄰面菌斑控制情況的作用進(jìn)行系統(tǒng)評價，對機械性鄰面菌斑控制在牙周非手術(shù)治療過程中的作用與意義進(jìn)行更為全面的評價，提取已有的研究數(shù)據(jù)并進(jìn)行可能的定量分析。

1 材料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入的文章需符合以下要求：1）經(jīng)臨床診斷為牙周病的患者，年齡大于18周歲，患者的性別、民族和國籍不限；2）牙周治療過程中，進(jìn)行牙周非手術(shù)治療，以及使用鄰面菌斑控制措施；3）報告了牙周臨床情況或評估了菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）的指標(biāo)，如牙周探診深度（probing depth，PD）、附著喪失（attachment loss，AL）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）；相對牙間隙乳頭水 平（relative interdental papillae level，RIPL）、牙間出血指數(shù)（eastman interdental bleeding index，EIBI）、探診出血（bleeding on probing，BOP）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）；PLI中，如Silness＆Lo?PLI、Turesky修正Quigley-Hein PLI、Benson&Volpe修正Quigley-Hein評分、Navy，Rustogi修正以及Wolffe PLI；4）只納入隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 信息來源

使用計算機檢索Pubmed、EMbase、Cochrane、Web of science、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于牙周治療中涉及鄰面菌斑控制措施的文章，限制研究對象為人類，發(fā)表語言為中文或英文的文章。使用Google、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，合并手工檢索結(jié)果。此外還手工檢索了所有綜述及原始文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以進(jìn)一步篩選相關(guān)文章。

1.3 檢索

英文檢索詞：①home care dental devices OR Interdental cleaning devices OR Interproximal cleaning devices OR Interspace cleaning devices OR mechanical interdental cleaning；②dental flossing；③interproximal brushing OR interproximal brushes OR interproximal brush OR interdental brush OR interspace brushing OR interspace brushes OR interspace brush；④toothpick OR woodstick OR woodpoint；⑤dental water jet OR water pick OR oral irrigation OR oral irrigator OR oral irrigation jet；⑥periodontitis OR chronic periodontitis。以Pubmed為例，檢索策略為：（①OR②OR③OR④OR⑤）AND⑥。中文檢索詞：機械菌斑控制、牙線、牙間隙刷、牙簽、沖牙器、牙周炎。檢索策略為：（“機械菌斑控制”或“牙線”或“牙間隙刷”或“牙簽”或“沖牙器”）和“牙周炎”。

1.4 研究選擇

2位研究者分別對檢索獲得的文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行閱讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合以上要求的文獻(xiàn)或根據(jù)題目和摘要尚不能排除的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀和評估，最終篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章。然后2位研究者核對雙方篩選出的文章，對有不同意見的文章通過討論決定是否納入本次研究。

1.5 資料提取

最終納入的每項研究提取相關(guān)資料包括：1）一般信息：作者、年份；2）研究特征：研究類型、研究對象的性別和年齡、觀察隨訪時間、測量指標(biāo)等。

1.6 資料條目

包括牙周臨床情況或評估牙PLI的指標(biāo)，如PD、AL、BI；PLI中，如Silness＆Lo?PLI、Turesky修正Quigley-Hein PLI、Benson&Volpe修正Quigley-Hein評分以及Wolffe PLI。

1.7 單個研究存在的偏倚

采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，具體評價內(nèi)容包括隨機分配方法、分配方案隱藏、數(shù)據(jù)的完整性、盲法、選擇性報告、其他偏倚來源6個方面。但因本次研究無法讓受試者盲對不同的牙間隙衛(wèi)生措施，所以在質(zhì)量評價盲法的偏倚風(fēng)險時將結(jié)果的評估者盲對分組的研究算為盲法偏倚風(fēng)險低風(fēng)險。

1.8 概括效應(yīng)指標(biāo)

應(yīng)用Revman 5.3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用I2統(tǒng)計量進(jìn)行一致性檢驗，當(dāng)I2≥50%時，提示異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型；當(dāng)I2＜50%時，提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究選擇

研究包含14篇文獻(xiàn)，其中有2篇文獻(xiàn)為同一研究的不同結(jié)局指標(biāo)分別發(fā)表，即最終納入13項研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果Fig 1 Flow diagram of selecting literatures

2.2 研究特征

納入本次系統(tǒng)評價研究的特征詳見表1。

表1 納入的臨床研究的基本特征Tab 1 Basic characteristies of the included studies

2.2.1 研究設(shè)計 本系統(tǒng)評價共納入13項臨床試驗，13項研究均為隨機對照實驗，其中9項研究[7-15]采用平行對照設(shè)計，1項研究[16]采用交叉對照，3項研究[17-19]采用Split-mouth設(shè)計（同一受試者的一側(cè)牙齒用于試驗，另一側(cè)牙齒用于對照）。13項臨床試驗中，7項研究[8-10,16-18]對比了使用牙線和牙間隙刷的菌斑控制效果，3項研究[13-15]對比了使用牙線和沖牙器的菌斑控制效果，2項研究[11-12]對比了使用牙間隙刷和沖牙器的菌斑控制效果，1項研究[7]對比了使用牙線、牙簽、牙間隙刷的菌斑控制效果。

2.2.2 研究對象 1）性別和年齡：13項研究共納入795名患者，其中男性265名，女性334名，其中2項研究[7,13]共196人性別比例未提供。795名患者的年齡范圍為18～81歲。僅2項研究[9-10]提出了失訪人員的情況。

2）牙周診斷與PLI：13項研究均納入了臨床診斷為牙周炎的患者，有2項研究[7,14]未明確提出牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余研究明確使用了1999年牙周炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)或提供了可用于明確診斷的臨床指標(biāo)。其中4項研究[10,16,18-19]要求患者為維護(hù)期的慢性牙周炎患者。1項研究[15]為經(jīng)過治療的牙周病患者。13項研究中有2項研究[11,18]為慢性牙周炎中重度患者，其中1項研究[11]為基礎(chǔ)性治療后維護(hù)期的患者，1項研究[18]為未行牙周治療的中重度牙周炎患者，其余研究未明確牙周炎的輕中重分度。

菌斑可按各種指數(shù)和評估方法，13項研究中有11項明確了PLI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而有2項研究[9,15]未明確提出使用的PLI結(jié)局指標(biāo)。其中4項研究[7-8,13,18]使用Silness&Lo?評分，1項研究[11]使用Quigley-Hein指數(shù)評分，3項研究[13-14,19]使用了Turesky修正的Quigley-Hein指數(shù)評分，1項研究[16]頰舌側(cè)菌斑使用Turesky修正的Quigley-Hein指數(shù)評分，鄰面菌斑使用Wolffe指數(shù)[20]評分，1項研究[17]使用Volpe修正的Quigley-Hein指數(shù)[21]評分，1項研究使用Rustogi修正的Navy指數(shù)[22]。

3）干預(yù)措施：所有研究均有牙周?？漆t(yī)師或牙周?？谱o(hù)士指導(dǎo)受試者使用方法。其中1項交叉設(shè)計RCT[16]在基線前完成了牙周基礎(chǔ)治療，為受試者提供詳細(xì)的口腔衛(wèi)生宣教。使用標(biāo)準(zhǔn)的Oral-B40牙刷、未打蠟的Johnson＆Johnson牙線或Oral-B牙間隙刷。給予受試者足夠的高露潔MFP牙膏，并按照指示清潔牙齒1個月。要求患者需有至少有1個可以使用牙間隙刷的鄰間隙，以允許牙間隙刷通過。1月后復(fù)查，然后交叉互換，再復(fù)查。

3項Split-mouth設(shè)計試驗[17-19]都有專門的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)員指導(dǎo)患者每個齒間清潔措施的使用方式，2項研究[18-19]均為維護(hù)期的慢性牙周炎患者，測量了基線和單次使用牙線、牙間隙刷的結(jié)局指標(biāo)，并在口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后立即使用清潔措施，受試者在使用測試措施后，醫(yī)生對PLI行評分。1項研究[18]中使用Johnson＆Johnson錐形牙間隙刷、圓柱形牙間隙刷或有蠟的牙線。1項研究[19]未提及受試者使用的清潔措施具體型號。1項研究[17]在基線前未進(jìn)行牙周的治療，試驗在基線和6周時測量結(jié)局指標(biāo)，3周時再次對患者的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。研究中未提及牙刷、牙線和牙間隙刷的類型。

9項RCT測量了基線和不同時間的結(jié)局指標(biāo)，1項研究[7]使用的牙線為有蠟的尼龍線，使用方法為每天2次，每個鄰面5次。使用的牙縫刷為Jordan牙間隙刷，僅在牙間隙刷能通過的鄰面試驗，使用方法與牙線一樣，結(jié)局指標(biāo)頰舌側(cè)菌斑與鄰面菌斑分別記錄。對于刷牙的方法未做描述。1項試驗[9]的患者使用由高露潔公司提供的統(tǒng)一牙線或間隙刷，以及牙膏和牙刷，并定期更換。試驗中每周聯(lián)系患者進(jìn)行一次口腔衛(wèi)生宣教強化，及時收集患者反饋信息，解決相關(guān)問題。1項研究[13]使用佳潔士3D炫白冰極薄荷牙膏，佳潔士3D炫白亮白拋 光 牙 刷，Sonicare?AirFloss，Philips沖 牙 器，Oral-B牙線。1項研究[14]的患者使用統(tǒng)一的牙膏、牙刷和沖牙器，采用全仕康牙刷，全仕康L型牙間隙刷，美國潔碧公司沖牙器。1項研究[10]使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的牙刷、高露潔牙膏、牙間刷、牙線。1項研究[12]使用Oral-B牙刷、高露潔牙膏、GUM?Proxabrush牙間隙刷、潔碧沖牙器。試驗者僅在晚上使用鄰面菌斑清潔措施。3項研究[8,14-15]中使用統(tǒng)一的菌斑清潔控制措施，但未提及牙刷、牙線和牙間隙刷的類型。

2.2.3 觀察指標(biāo) 1）PLI：13項研究均報道了在試驗前后的PLI或其變化值，但試驗時間差異較大。所有研究中5項研究體現(xiàn)了牙間隙刷作為菌斑控制措施對PLI的影響，PLI在組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2項研究明確體現(xiàn)了沖牙器作為菌斑措施對PLI的影響，PLI在組間對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；9項研究中PLI改善較未使用鄰面菌斑控制措施的患牙明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。幾乎所有研究均體現(xiàn)使用鄰面菌斑控制措施PLI較基線時降低。

2）PD：13項研究有5項報道了在干預(yù)措施前后的PD或其變化值，其余研究未報道受試者PD變化。所有研究中2項研究明確體現(xiàn)了牙間隙刷作為干預(yù)措施對PD的影響，PD在前后對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。1項研究中PD改善較未使用鄰面菌斑控制措施的患牙明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。1項研究中PD改善較未使用鄰面菌斑控制措施的患牙明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。幾乎所有研究均體現(xiàn)使用鄰面菌斑控制措施PD較基線時降低。1項研究中PD在使用鄰面菌斑控制措施前后無明顯差異。

3）牙齦炎癥情況：有7項研究使用GI和（或）BI評價了研究對象的牙齦炎癥情況。4項研究BI值在使用鄰面菌斑控制措施前后對比降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2項研究表明，牙間隙刷作為干預(yù)措施對BI的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。1項研究表明，沖牙器作為干預(yù)措施對GI的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3項研究BI值的改善在使用鄰面菌斑控制措施前后對比無統(tǒng)計學(xué)差異。其中1項研究在使用鄰面菌斑控制措施后，出現(xiàn)GI值升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4）觀察時間：納入的13項研究隨訪觀察時間差異較大，分別有單次使用、2周、4周、6周、3月、6月、9月。大多數(shù)文獻(xiàn)的觀察周期為4周或6周，周期最長的研究[9]達(dá)9月。

2.3 研究內(nèi)部偏倚風(fēng)險

本研究共納入13項RCT，使用Cochrane風(fēng)險偏移評估工具進(jìn)行風(fēng)險評估，因本次研究無法讓受試者盲對不同的牙間隙衛(wèi)生措施，所以在質(zhì)量評價盲法的偏倚風(fēng)險時將結(jié)果的評估者盲對分組的研究算為盲法偏倚風(fēng)險低風(fēng)險，評估發(fā)現(xiàn)這13項研究大部分呈現(xiàn)出低偏倚風(fēng)險。其中1項研究[10]在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性上呈現(xiàn)出高偏倚風(fēng)險，1項研究[10]在盲法上呈現(xiàn)高偏倚風(fēng)險，其余研究為低偏倚風(fēng)險。

2.4 單個研究的結(jié)果

從采集的數(shù)據(jù)看，Meta分析僅適用于牙間隙刷與牙線間的比較。對于Meta分析結(jié)果，納入的研究結(jié)局指標(biāo)PLI基線評分在統(tǒng)計學(xué)上是無差異的（圖2），短期的終末評分（圖3）顯示：I2=12%，采用固定效應(yīng)模型，與牙線組比較，牙間隙刷組對PLI有顯著改善效應(yīng)（P＜0.000 01）。3月的終末評分（圖4）顯示：I2=27%，采用固定效應(yīng)模型，與牙線組比較，牙間隙刷組對PLI有顯著改善效應(yīng)（P＜0.001）。

圖2 納入研究PLI的基線森林圖Fig 2 Baselineforest map of the included study PLI

圖3 納入研究1月內(nèi)PLI值降低的森林圖Fig 3 The forest map of the decrease in PLIvalue within 1 month of the included study

圖4 納入研究3月PLI值降低的森林圖Fig 4 The forest map of thedecrease in PLIvalue within 3 month of the included study

3 討論

牙周炎是由微生物誘發(fā)的，并受到宿主的免疫-炎性反應(yīng)影響的一種疾病。其特征為微生物的結(jié)合和炎癥，導(dǎo)致牙槽骨的吸收或持續(xù)的牙周炎癥[23]。人的口腔中微生物以生物膜的形式存在，這些生物膜將生物黏附在一起并黏附于口腔表面或界面的基質(zhì)封閉的細(xì)菌種群。細(xì)菌生物膜可導(dǎo)致許多人類疾病。牙菌斑是其中一種生物膜，為基質(zhì)包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被漱口水和水沖洗去除。自引入牙菌斑引起的牙齦病的病因概念以來，去除菌斑已成為預(yù)防和控制牙齦疾病的關(guān)鍵方法之一[24]。目前刷牙是每個人常規(guī)的自我口腔保健措施，牙刷能成功去除頰、舌和咬合表面的牙菌斑，是最常用的機械性去除菌斑和軟垢有效方法，然而，無論使用何種刷牙方法或何種牙刷都不能完全去除牙鄰面的菌斑，因此需要牙間清潔工具幫助去除牙間隙的菌斑及軟垢[5]。

為了全面評估常見的機械性鄰面菌斑控制措施對牙周炎患者鄰面菌斑控制的效果，為臨床口腔醫(yī)生選擇對患者合適的鄰面菌斑控制措施提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究對其進(jìn)行了系統(tǒng)評價。通過文獻(xiàn)檢索，共獲得13篇隨機對照臨床試驗，主要評估了3種齒間清潔設(shè)備（牙線、牙間隙刷和沖牙器）的輔助效果。由于研究的干預(yù)措施、觀察時間各異，研究間的異質(zhì)性過大，本研究只進(jìn)行了牙間隙刷與牙線的定量評價，通過固定效應(yīng)模型和偏倚風(fēng)險評估進(jìn)行了初步的定量分析，對其他機械性鄰面菌斑控制措施進(jìn)行定性的系統(tǒng)評價。

本研究納入的13項RCT，其中9項研究采用平行對照設(shè)計，1項采用交叉對照，3項采用Splitmouth設(shè)計。有7項研究對比了使用牙線和牙間隙刷的菌斑控制效果，3項研究對比了使用牙線和沖牙器的菌斑控制效果，2項研究對比了使用牙間隙刷和沖牙器的菌斑控制效果，1項研究對比了使用牙線、牙簽、牙間隙刷的菌斑控制效果。納入的13項研究隨訪觀察時間差異較大，分別有單次使用、2周、4周、6周、3月、6月、9月。大多數(shù)文獻(xiàn)的觀察周期為4周或6周，周期最長的研究達(dá)9月。其研究持續(xù)時間與美國牙科協(xié)會規(guī)定的產(chǎn)品效應(yīng)必須經(jīng)過一個至少為4周的評估周期臨床研究來證明是一致的。過短的研究周期有可能弱化實際效應(yīng)。一般受試者在加入研究后會有Hawthorne效應(yīng)，會出現(xiàn)衛(wèi)生行為一定程度改善。在短的觀察周期內(nèi)，因受試者的Hawthorne效應(yīng)或接受口腔衛(wèi)生指導(dǎo)的緣故，口腔衛(wèi)生基礎(chǔ)狀況得到改善，可能會掩蓋鄰面菌斑控制措施輔助清潔手段的效果[8]。為避免此問題，建議研究方案先設(shè)計1個基礎(chǔ)口腔衛(wèi)生階段，并結(jié)合口腔衛(wèi)生宣教[25]。在經(jīng)過這個階段后，各組基線情況達(dá)到一致，使口腔衛(wèi)生措施的影響最小化，從而發(fā)現(xiàn)牙間隙刷的真實效應(yīng)。本文納入的所有文獻(xiàn)均無“預(yù)試驗”階段。

本研究有諸多不足之處，納入的研究樣本量小，無法全面評估各種機械性鄰面菌斑控制措施對臨床實踐指導(dǎo)。其次納入的文獻(xiàn)發(fā)表時間跨度近50年，在這期間，牙周炎的診斷和分類幾經(jīng)變易，牙周治療的理念與方法也經(jīng)歷了極大的變遷。本次研究納入的研究對象均為中、重度牙周炎，但部分研究并未明確診斷所使用的標(biāo)準(zhǔn)，也未提供可作為診斷指標(biāo)的臨床指標(biāo)。這是研究間異質(zhì)性的來源之一。另一方面，受試者缺乏依從性和/或人員流失可能會阻礙進(jìn)行較長時間的臨床試驗?？偠灾?，克服這些障礙并在這一領(lǐng)域開展進(jìn)一步的工作可能對研究人員構(gòu)成挑戰(zhàn)。

就現(xiàn)有文獻(xiàn)分析的結(jié)果顯示，對于牙周炎患者使用鄰面菌斑控制措施能去除更多的牙菌斑[4-6]。使用牙間隙刷比使用牙線可以去除更多的牙菌斑。因納入研究的樣本量不足，關(guān)于牙間隙刷與沖牙器、牙線與沖牙器在控制鄰面菌斑方面本系統(tǒng)評價尚不能給出確定的結(jié)論。因此關(guān)于牙周病患者牙周非手術(shù)治療過程中機械性鄰面菌斑控制措施對牙周情況與鄰面菌斑控制情況的評價，需要更多的高質(zhì)量研究和更為完善的試驗設(shè)計來證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。