魯穎曄

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000）

宮腔積液是先兆流產(chǎn)常見的臨床表現(xiàn)之一，隨著超聲技術(shù)在早期妊娠中的運(yùn)用與發(fā)展，妊娠合并宮腔積液的診斷更加明確，若宮腔積液持續(xù)增多，范圍持續(xù)增大，會(huì)刺激子宮收縮，影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)，有資料顯示先兆流產(chǎn)合并宮腔積液患者流產(chǎn)率高達(dá)20%以上［1］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)有利于妊娠結(jié)局，而尋找一種能有效消除或減少宮腔積液的治療手段是妊娠合并宮腔積液患者得以繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。近年，筆者在黃體酮治療的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎化瘀安胎法聯(lián)合穴位敷貼干預(yù)本病，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集本院2019年1月至2020年12月門診或住院保胎的先兆流產(chǎn)合并宮腔積液患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各42例。治療組年齡21~34（28.1±3.5）歲，自然受孕32例，胚胎移植術(shù)10例，有流產(chǎn)史28例。對(duì)照組年齡22~36（27.5±3.6）歲，自然受孕35例，胚胎移植術(shù)7例，有流產(chǎn)史25例。兩組孕周均為12周以內(nèi)，兩組彩超均提示宮內(nèi)妊娠合并宮腔積液，治療組宮腔積液最長(zhǎng)徑線2.0~10.2（4.73±0.28）cm，對(duì)照組宮腔積液最長(zhǎng)徑線1.8~10.5（4.59±0.30）cm。兩組在年齡、孕產(chǎn)史、宮腔積液最長(zhǎng)徑線等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》先兆流產(chǎn)［2］和《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》胎漏、胎動(dòng)不安［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期出現(xiàn)陰道少量出血，伴或不伴下腹部疼痛、腰酸；②婦科檢查提示子宮口關(guān)閉，子宮大小與孕周相符；③妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；④B超提示孕囊在宮腔內(nèi)，且在孕囊周圍見液性暗區(qū)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①6周≤孕周≤12周。②20歲≤年齡≤36歲。③超聲明確宮內(nèi)妊娠合并宮腔積液者。④辨證符合腎虛血瘀型，主癥：宮腔積液，陰道少量流血、色黯，下腹痛，腰酸，下腹墜脹；次癥：頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，兩膝酸軟；舌脈：舌暗，或有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉細(xì)滑或澀。符合主癥必備第1項(xiàng)或伴其他項(xiàng)，次癥至少1項(xiàng)，符合舌脈者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①宮腔積液范圍大，陰道出血多，流產(chǎn)不可避免者；②宮頸疾病導(dǎo)致陰道出血者；③母體患有原發(fā)疾病，如嚴(yán)重的貧血、心血管疾病等以及器質(zhì)性疾病，如子宮畸形、宮頸松弛等。

2 治療方法

2.1 治療組采用補(bǔ)腎化瘀安胎法聯(lián)合穴位敷貼。基礎(chǔ)方：菟絲子12 g，槲寄生、川續(xù)斷、炒杜仲各15 g，苧麻根20 g，黃芩、炒白術(shù)、丹參各10 g，當(dāng)歸炭、炒赤芍各6 g。脾虛加黨參、黃芪、茯苓；血熱加生地黃、旱蓮草；陰道出血加地榆炭、仙鶴草；惡心嘔吐加制半夏、陳皮、姜竹茹；出血時(shí)間長(zhǎng)加桑葉、蒲公英、椿根皮。每日1劑，水煎取300 ml，分早晚2次溫服，每次150 ml。輔以穴位敷貼，自擬中藥方（菟絲子、槲寄生、炒杜仲、苧麻根、山茱萸、女貞子、炒白術(shù)、黨參各等份），研磨成粉，以凡士林適量調(diào)服，制成藥餅，取雙側(cè)腎俞、涌泉穴敷貼，每日1次，每次保留4~6 h。孕6~9周予黃體酮注射液40 mg，肌肉注射，每日1次；孕10~12周予黃體酮注射液20 mg，肌肉注射，每日1次。聯(lián)合用藥1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組孕6~9周予黃體酮注射液40 mg，肌肉注射，每日1次；孕10~12周予黃體酮注射液20 mg，肌肉注射，每日1次。1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)①臨床癥狀：觀察主癥及次癥等改善情況，比較陰道流血、腰酸腹痛消失時(shí)間。②血清內(nèi)分泌激素（β-HCG、E2、P）水平。③超聲監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況及宮腔積液變化情況。

3.2 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主癥、次癥進(jìn)行量化評(píng)分。按病情程度分“無、輕、中、重”，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥計(jì)0、1、2、3分，證候綜合積分最多為48分。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。治愈：宮腔積液完全消除，超聲提示孕囊大小與孕周相符，有原始心管搏動(dòng)，陰道出血停止，臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀評(píng)分減分率≥95%；好轉(zhuǎn)：宮腔積液較前減少超過1/2，孕囊大小與孕周相符，有原始心管搏動(dòng)，陰道出血停止或減少，臨床癥狀明顯改善，30%≤中醫(yī)癥狀評(píng)分減分率<95%；無效：宮腔積液未減少或較前增多，孕囊大小與孕周不符，無原始心管搏動(dòng)，臨床癥狀無改善，中醫(yī)癥狀評(píng)分減分率<30%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 結(jié)果

3.5.1 兩組臨床療效比較治療組總有效率為92.86%，對(duì)照組總有效率為73.81%，兩組比較療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。治療組中未治愈患者繼續(xù)追加2個(gè)療程，3例仍有少量宮腔積液，繼續(xù)追加2個(gè)療程后治愈。

表1 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

3.5.2兩組治療前后血清β-HCG、P、E2含量比較見表2。治療后兩組β-HCG、P、E2水平均上升，且治療組高于對(duì)照組（P>0.05）。

表2 兩組治療前后血清β-HCG、P、E2含量比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清β-HCG、P、E2含量比較 （±s）

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

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3.5.3 兩組治療前后主要癥狀評(píng)分比較見表3。治療后兩組陰道流血、下腹痛、腰酸評(píng)分均下降，且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后主要癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后主要癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

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3.5.4 兩組陰道流血停止、腰酸腹痛消失時(shí)間比較

兩組陰道流血停止時(shí)間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.90，P<0.01）；兩組腰酸腹痛消失時(shí)間比較也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=6.30，P<0.01）。見表4。

表4 兩組陰道流血停止、腰酸腹痛消失時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組陰道流血停止、腰酸腹痛消失時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P<0.01

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4 討論

妊娠宮腔積液是先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者常見的一種通過輔助檢查得以明確的臨床表現(xiàn)。通過超聲檢查可見宮內(nèi)妊娠后，胎膜與蛻膜之間部分分離，圍繞孕囊周圍呈現(xiàn)線狀、點(diǎn)狀或不規(guī)則的液性暗區(qū)，可伴或不伴陰道出血、腰酸、腹痛癥狀。西醫(yī)治療主要以補(bǔ)充孕激素為主，輔以止血、抗感染、抑制宮縮等，但治療方式較局限，不能完全達(dá)到預(yù)期目的。

本病在中醫(yī)學(xué)無相對(duì)應(yīng)病名，歸屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”“滑胎”范疇。治療上多以補(bǔ)腎健脾、止血安胎為主，而常常忽略了宮腔積液既是本病病理產(chǎn)物，又是致病因素的關(guān)鍵，單純安胎止血，收效不佳。筆者認(rèn)為本病病機(jī)為沖任損傷，胎元不固，本虛在腎，標(biāo)實(shí)在瘀。腎藏精，主生殖，為天癸之源。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起于胞中，屬腎，故腎中精氣充盛，沖任二脈氣血旺盛，方能攝胎養(yǎng)胎，腎氣不足，固藏?zé)o力，胎元失固，故有“腎以載胎”之說，正如《傅青主女科》云“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰，水火兩病，胎不能固而墮矣”。腎氣不足，則沖任失養(yǎng)，血海不能按時(shí)滿溢，故胎失所養(yǎng)。同時(shí)腎虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，造成瘀阻胞脈，血溢脈外，故見宮腔積液?；A(chǔ)方在補(bǔ)腎中藥的基礎(chǔ)上少佐化瘀活血藥。方中菟絲子、槲寄生、川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎安胎，炒白術(shù)健脾燥濕，黃芩、苧麻根清熱止血安胎?！兜は姆ā费园仔g(shù)、黃芩為安胎圣藥。方中丹參清熱化瘀安胎，少佐當(dāng)歸炭、炒赤芍化瘀止血安胎?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明補(bǔ)腎中藥可以調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌作用，提高妊娠黃體及胎盤分泌雌孕激素的能力，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜容受性，提高子宮內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［5］。化瘀活血藥可改善子宮動(dòng)脈血流，增加胎盤血流量，對(duì)改善孕婦血液高凝狀態(tài)有積極作用［6］。方中丹參善活血祛瘀，調(diào)經(jīng)止痛，前人有“一味丹參，功同四物”之說。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，又能祛宿瘀，祛惡血養(yǎng)新血?！侗静菡吩疲骸爱?dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)?！背嗌治犊?，性微寒，既清熱涼血，又活血祛瘀，有涼血不留瘀之功。成無己謂：“白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散。故養(yǎng)陰養(yǎng)血，滋潤(rùn)肝脾皆用白芍藥；活血行滯，宣化瘍毒，皆用赤芍藥?！毖ㄎ环筚N藥方用自擬補(bǔ)腎安胎方，方中以菟絲子、槲寄生、杜仲補(bǔ)腎安胎，山茱萸、女貞子補(bǔ)腎填精益肝，炒白術(shù)、黨參益氣健脾安胎，苧麻根清熱止血安胎，全方補(bǔ)腎和健脾相結(jié)合，取其固護(hù)先后天之本，通過刺激腎俞、涌泉穴以達(dá)安胎之效。腎俞是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的腧穴，腎藏精，主生殖，可達(dá)補(bǔ)腎安胎之效；涌泉是足少陰腎經(jīng)的腧穴，是腎經(jīng)經(jīng)脈的第一穴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎出于涌泉，涌泉者足心也”，該穴位聯(lián)通腎經(jīng)體內(nèi)體表經(jīng)脈，腎中精微由此外涌，灌溉周身四肢，以固先天之本。在配方中不乏固護(hù)脾胃之藥，取同補(bǔ)先后天之意，另防化瘀活血藥力過猛之慮。本研究表明，補(bǔ)腎化瘀中藥口服聯(lián)合補(bǔ)腎健脾藥穴位敷貼內(nèi)外合治頗顯療效，但在選取化瘀活血藥物時(shí)，各家分說，臨床經(jīng)驗(yàn)不同，缺乏大樣本化瘀活血藥之間的比較，臨床尚需進(jìn)一步探討化瘀活血用藥機(jī)制，為臨床提供更好的用藥依據(jù)。