李紅波，許紅霞，何伶

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院，廣西南寧530021；2.南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧530031）

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱“肩周炎”，粘連期肩周炎是肩周炎發(fā)展到一定程度并以肩部酸痛不適、關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限、肌肉粘連、韌帶攣縮、硬化為臨床特征的病癥，病程遷延可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活，治療比較棘手［1］1-6。筆者運(yùn)用超微針刀聯(lián)合胸椎復(fù)位手法治療粘連期肩周炎30例，收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料60例粘連期肩周炎患者均來(lái)自2020年7月—2021年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院康復(fù)科門診，根據(jù)患者就診先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。觀察組30例，男10例，女20例；年齡40~59（52.13±1.08）歲；病程4~18（9.23±0.69）個(gè)月。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡41~60（51.17±1.04）歲；病程5~17（8.77±0.51）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肩周炎西醫(yī)診斷參照《骨科診療常規(guī)》［2］：①發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)；②肩部隱痛或中度以下疼痛，夜間加重，甚至夜不能眠；③檢查可見(jiàn)肩部肌肉萎縮，在結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)、肩峰下滑囊、肩胛骨內(nèi)角、岡下窩等處有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，主動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)范圍至少有一項(xiàng)小于正常角度的1/5；④肩關(guān)節(jié)X線片檢查一般無(wú)特殊變化，可見(jiàn)局部骨質(zhì)疏松、大結(jié)節(jié)密度增高等。肩周炎粘連期判定標(biāo)準(zhǔn)［1］47-48：肩痛較前減輕，但仍疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活，可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲；③病程4~18個(gè)月；④患者簽署知情同意書，并能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腫瘤、癌癥、頸椎病等疾病引起的肩關(guān)節(jié)功能障礙；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，有肩部骨折、脫臼、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③X線片顯示肩關(guān)節(jié)解剖位置異常。

2 治療方法

2.1 觀察組予超微針刀療法聯(lián)合胸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。超微針刀療法：選取小針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.40 mm×40 mm），即超微針刀，囑患者做肩關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動(dòng)，評(píng)估肩關(guān)節(jié)的粘連程度，在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉上尋找硬結(jié)、條索狀、壓痛點(diǎn)等異常部位，每個(gè)部位用超微針刀刺1~3刀，深度約1~2 cm，不必深及骨面，不做剝離，疾進(jìn)疾出，出刀后按壓刀孔避免出血。具體操作：患者坐于復(fù)位椅，兩腳分開與肩同寬，術(shù)者位于其身后，坐在可移動(dòng)轉(zhuǎn)椅上，以胸椎棘突右偏為例，患者胸部略前傾，將右手掌心置于頭頂部，左手緊貼右側(cè)腹部，術(shù)者左手拇指按住右偏的棘突往左頂推，右手穿過(guò)患者右腋下將手掌置于患者頸部背側(cè)，帶動(dòng)患者向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限位置時(shí)瞬間發(fā)力，利用寸勁撥正棘突，手法結(jié)束。復(fù)位過(guò)程中有時(shí)會(huì)伴有“咔噠”聲，但不必強(qiáng)求有聲響。上述治療隔天1次，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，療程之間休息2 d。

2.2 對(duì)照組予常規(guī)毫針聯(lián)合胸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。毫針針刺：取局部阿是穴及患側(cè)肩髃、肩貞、臂臑、曲垣、秉風(fēng)、肩外俞、天宗、肩井、風(fēng)池、曲池穴，遠(yuǎn)端再取患側(cè)合谷、后溪、陽(yáng)陵泉、足三里、條口透承山穴；予常規(guī)針?lè)ǎ刻熘委?次。胸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法：操作同觀察組，隔天1次。10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，療程之間休息2 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)①視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［2］：依據(jù)患者的主觀疼痛感受計(jì)分，0分表示無(wú)疼痛，1~3分表示輕度疼痛，4~6分表示中度疼痛，7~9分表示重度疼痛，10分表示難以忍受。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)定［2］：分別對(duì)肩關(guān)節(jié)在前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋六個(gè)方向的活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。③日常生活活動(dòng)能力（acting of daily living，ADL）［3］評(píng)分：按照日本骨科協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于肩關(guān)節(jié)日常生活動(dòng)作的描述，分別從梳頭、系帶子、手摸嘴、睡眠時(shí)壓著患處、取上衣側(cè)面口袋的東西、用手摸對(duì)側(cè)眼、關(guān)門或拉開門、用手取頭上的東西、能大小便、穿上衣等10個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)動(dòng)作得1分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。顯效：肩部疼痛緩解明顯，VAS評(píng)分減少≥3分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，ROM增加≥20°。有效：肩部疼痛稍緩解，VAS評(píng)分減少<3分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有改善，肩關(guān)節(jié)ROM增加<20°。無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改變。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。無(wú)序分類資料用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，當(dāng)資料滿足正態(tài)分布且方差齊時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)資料不滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、ADL評(píng)分比較兩組治療前VAS、ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后VAS、ADL評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

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3.4.3兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較兩組治療前肩關(guān)節(jié)（前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋）ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前明顯改善（均P<0.05）；且觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 （°，±s）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 （°，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

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4 討論

肩周炎又稱為“五十肩”“漏肩風(fēng)”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于“肩痹”的范疇，臨床癥狀以肩部酸重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為特征，病位在經(jīng)脈或者經(jīng)筋，由筋脈氣血阻滯而成［6］。肩周炎急性期、緩解期都以疼痛為主要癥狀，肩周炎粘連期以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要癥狀，因肌肉粘連、韌帶攣縮、硬化導(dǎo)致，其病位也在經(jīng)筋?！墩f(shuō)文解字》中有“筋，肉之力也”的描述，《素問(wèn)·痿論》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，可見(jiàn)筋即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、韌帶等軟組織，能產(chǎn)生力量、主管約束關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)，根據(jù)經(jīng)筋理論，筆者認(rèn)為粘連期肩周炎是由各種原因引起的肩部肌肉粘連及韌帶攣縮、硬化，導(dǎo)致“筋短”“筋硬”，牽拉骨關(guān)節(jié)而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至發(fā)生相應(yīng)關(guān)節(jié)錯(cuò)位（尤其以胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位最常見(jiàn)），筆者采用超微針刀聯(lián)合胸椎復(fù)位治療粘連期肩周炎，顯示效果良好。

首先，超微針刀的刃寬僅有0.40 mm，既有刀的鋒利，又有針的刺激，能有效松解粘連軟組織，解除肌肉痙攣并鎮(zhèn)痛［7］，且刀刃極小，進(jìn)針快，痛苦小，不需麻醉，一次可取多點(diǎn)操作，松解時(shí)只需切割筋膜，松解硬結(jié)、條索、壓痛點(diǎn)等部位，不觸及骨膜［8］，正好適用于粘連期肩周炎“筋短”“筋硬”的病理狀態(tài)，也有臨床報(bào)道證實(shí)其治療筋骨類疾病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)毫針治療［9-11］。而毫針由于針身細(xì)軟，刺激量小，主要靠刺激穴位激發(fā)經(jīng)脈之氣治病，故就治療肩周炎而言較適用于病位在經(jīng)脈的急性期和緩解期。其次，對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位可以改善胸椎與肩胛骨的位置關(guān)系，恢復(fù)肩胸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。從解剖學(xué)來(lái)講，狹義的肩關(guān)節(jié)是指盂肱關(guān)節(jié)；廣義的肩關(guān)節(jié)則包括盂肱關(guān)節(jié)、第二肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)，其中以盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)影響最大［12］。盂肱關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的核心，可以做多方向、大范圍的運(yùn)動(dòng)；而肩胸關(guān)節(jié)只是個(gè)功能關(guān)節(jié)，它依靠肩胛骨在胸部的滑動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能，既可定位肱骨，穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的位置，又和脊柱（特別是胸椎）一起協(xié)助盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)［13-14］。有研究表明：肩胸關(guān)節(jié)每活動(dòng)1度，盂肱關(guān)節(jié)則活動(dòng)2度；相反，盂肱關(guān)節(jié)每活動(dòng)2度，肩胸關(guān)節(jié)只能活動(dòng)1度［13］，所以當(dāng)肩周炎進(jìn)入粘連期，在盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的情況下，肩胸關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍會(huì)更小。長(zhǎng)時(shí)間得不到運(yùn)動(dòng)，附著于胸椎和肩胛骨，有運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定肩胛骨功能的背部肌群（如斜方肌、菱形肌等）更容易出現(xiàn)肌肉緊張、粘連、攣縮，牽拉胸椎小關(guān)節(jié)造成錯(cuò)位，改變胸椎和肩胛骨的位置，造成了肩胛骨在胸部的滑動(dòng)出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而影響到盂肱關(guān)節(jié)乃至整個(gè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。所以，有必要對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

綜上所述，超微針刀聯(lián)合胸椎復(fù)位手法治療粘連期肩周炎，可謂筋骨并重，相得益彰，故效果明顯。