李松巖，劉帛巖，楊 宇，滕 達，胡時棟，林海冠，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 普通外科醫(yī)學部，北京 100853

胃癌是全球第五大常見惡性腫瘤和腫瘤相關死亡的第三大原因[1]。腫瘤分期、大小、分化程度和淋巴結轉移以及淋巴血管和神經(jīng)侵犯是影響預后的明確因素。接受根治性腫瘤切除的患者5年生存率很低，約為30%[2]。顯然，除了病理分期之外，仍然需要探尋新的預后標志物，以便優(yōu)化患者管理及評估腫瘤患者預后。近年來，人們對腫瘤的微環(huán)境在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用越發(fā)重視[3]。目前，人們認識到腫瘤間質在腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉移中是不可缺少的，并且間質中的某些細胞成分具有影響預后的作用。腫瘤間質比(tumorstroma ratio，TSR)指腫瘤組織內腫瘤細胞與間質部分的比例，通過對術后HE染色病理切片進行評估獲得，其被證明是結腸癌、前列腺癌、早期乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、鼻咽癌、肝細胞癌、食管癌、肺癌等不同類型腫瘤的一種新的預后因子[4]。在這些實體瘤中，腫瘤間質所占比例的增加與預后不良有關。也有研究表明，TSR在胃癌的預后評價中有重要作用[5]。本研究通過分析患者TSR與生存的關系評價TSR對胃癌患者根治性胃切除術后的預后評估價值。

資料與方法

1 資料 本研究選取2016年1月 ? 2017年1月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心接受根治性切除術的115例胃癌患者作為研究對象。所有患者均根據(jù)腫瘤部位和病變范圍行根治性胃切除和D2淋巴結清掃術，在術前及術中均無肝等遠處轉移，均未接受新輔助化療，術后均按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南的建議接受輔助化學治療[6]。T分期和N分期采用美國癌癥分期聯(lián)合委員 會(AJCCS)手冊第7版分期標準[7]。

2 病理檢查 每例手術后采用4 mm厚的甲醛固定石蠟包埋組織塊切片進行HE染色，每張切片都由兩名病理科醫(yī)師分別仔細審查。當單個腫瘤細胞或細胞團在內皮細胞包裹的血管樣結構內清晰可見時，即為淋巴血管侵犯陽性。神經(jīng)周圍浸潤是指癌細胞沿著神經(jīng)和(或)存在于神經(jīng)鞘的外膜周圍、神經(jīng)周圍和神經(jīng)間隙內，侵犯至少33%的神 經(jīng)組織。

3 腫瘤間質比的確定 首先在40×鏡下選取腫瘤浸潤最明顯的區(qū)域(不含癌旁組織，盡量避免壞死組織)，然后在 100×鏡下記錄視野內腫瘤細胞以及剩余間質部分所占的百分比，進而計算TSR。每個患者至少選取2個視野進行評估，取TSR低者作為最終取值。以TSR ≤ 50%為低間質比組，T SR＞50%為高間質比組。

4 隨訪 術后以電話方式進行隨訪，截止日期為2020年1月。排除手術后30 d內死亡患者以及失訪患者。隨訪內容為患者總生存(overall survival，OS)期以及無病生存(disease-free survival，DFS)期。OS定義為手術日期至死亡日期之間的間隔，DFS定義為從手術到腫瘤局部或遠處復發(fā)的時 間。

5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0軟件進行資料分析。分類變量的比較采用χ2檢驗，連續(xù)變量的比較使用t檢驗。采用log-rank檢驗繪制單因素生存分析Kaplane-Meier曲線。Cox回歸模型分析變量對總生存期及無病生存期的影響。P＜0.05為差異有 統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般資料 本研究最終納入115例Ⅰb/Ⅱ/Ⅲ期胃癌患者，其中女42例，男73例，平均年齡(74.1±11)歲。病理檢查腫瘤平均直徑(41±18) mm，切緣均為R0。術中平均回收淋巴結(23±11)枚，病理檢查轉移淋巴結平均(7.3±4.4)枚。23例(20%)為Ⅰb期胃癌，63例(55%)為Ⅱ期胃癌，29例(25%)為Ⅲ期胃癌。神經(jīng)浸潤陽性74例( 64%)，淋巴血管浸潤45例(39%)。

2 不同間質比組一般及臨床特點比較 高間質比組53例(46.0%)，低間質比組62例(54.0%)。兩組年齡、性別、腫瘤部位及腫瘤大小差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。低間質比組有較高的T3/T4局部侵襲率(65.0% vs 40.0%，P＜0.05)和N2/N3淋巴結轉移率(55.0% vs 26.3%，P＜0.05)，TNM分期較晚(34.0% vs 15.0%，P＜0.05)，淋巴血管侵犯的比例(52.0% vs 25.0%，P＜0.05)和神經(jīng)周圍浸潤 的比例(73.0% vs 55.0%，P＜0.05)更高(表1)。

表1 胃癌腫瘤間質比與臨床病理特征的關系(n, %)Tab. 1 Correlations between TSR and clinicopathologic features in the patients with gastric cancer (n, %)

3 生 存 期 中 位 隨 訪 時 間27(6 ～ 47)個 月。115例中，55例(48.0%)死亡，60例(52.0%)存活。1年和3年OS率分別為90.0%和49.0%。在R0切除后，73例(63.0%)復發(fā)，1年和3年DFS率分別為91.0%和44.0%。低間質比組的3年OS率(24.0% vs 70.0%，P＜0.001)和DFS明顯低于高間質比組(20.0% vs 62.0%，P＜0.001)(圖1，圖 2)。

圖1 高低腫瘤間質比組的總生存率比較Fig.1 Comparison of overall survival between the high TSR group and the low TSR group

圖2 高低腫瘤間質比組的無病生存率比較Fig.2 Comparison of disease free survival between the high TSR group and the low TSR group

4 危險影響因素分析 單因素分析(Cox比例風險回歸)顯示T分期(P=0.026)、N分期(P=0.022)、TNM分期(P＜0.001)、淋巴血管侵犯(P=0.032)、神經(jīng)侵犯(P=0.007)、TSR(P＜0.001)與OS有關(表2)，N分期(P=0.045)、TNM分期(P＜0.001)、神經(jīng)侵犯(P=0.013)、TSR(P＜0.001)與DFS有關(表3)。Cox比例風險回歸(全?；貧w)表明，TNM分期、神經(jīng)侵犯和TSR與OS和DFS獨立相關(表2，表3)。

表2 總生存期的影響因素分析結果Tab. 2 Influencing factors for overall survival

表3 無病生存期的影響因素分析結果Tab. 3 Influencing factors for disease free survival

討 論

本研究結果顯示，低間質比是與腫瘤侵襲性增強相關的病理參數(shù)。生存曲線和預后因素分析表明，高間質比組在OS和DFS方面均優(yōu)于低間質比組。這與另一項回顧性研究結論相同[8]?？傮w上研究腫瘤間質比與胃癌患者預后關系的文章有限。

自從Mesker等[9]的研究得出低間質比(＜ 50%)結直腸癌患者預后較差的結論以來，人們對TSR預測腫瘤患者的預后越發(fā)重視。在高低間質比分析中，我們沒有發(fā)現(xiàn)在人口學、手術方式等方面存在統(tǒng)計學差異。值得注意的是低間質比組平均轉移淋巴結數(shù)目和N分期明顯高于高間質比組，神經(jīng)和淋巴血管浸潤的比例也明顯較高(P＜0.05)，轉移淋巴結率低間質比組也明顯高于高間質比組。另一方面，在高間質比組中，表現(xiàn)為T1腫瘤或N0淋巴結狀態(tài)的患者明顯更多，總體上TNM分期較低。

本研究顯示，高間質比患者的3年OS和DFS分別為70%和62%，而低間質比患者的3年OS和DFS分別為49%和45%(P均＜0.001)。在單因素分析中，轉移淋巴結數(shù)、轉移淋巴結比例、T分期、TNM分期、神經(jīng)周圍侵犯、淋巴血管浸潤、間質比等影響腫瘤預后的因素均有統(tǒng)計學意義。盡管如此，在多因素分析中，只有TSR和TNM分期與OS和DFS獨立相關。TNM分期已成為腫瘤預后的重要預測因子，目前已被用于對患者進行分層，以決定最佳治療策略。我們認為TSR也可成為腫瘤預后的重要預測因子。

腫瘤組織由癌細胞和來源于正常組織的基質細胞組成。不同于正常組織中間質通過抑制腫瘤細胞的侵襲和增殖而起到屏障作用，腫瘤組織中的間質成分可以促進腫瘤的進展[10]。腫瘤間質由包括成纖維細胞(cancer-associated fibroblasts，CAFs)、免疫細胞、膠質細胞、上皮細胞等一系列細胞及細胞外基質和細胞外分子所組成。研究顯示，這些非腫瘤細胞間的相互作用以及同腫瘤細胞直接或間接的相互作用通過各種分子信號通路，不僅使自身獲得異常表型或功能，同時也使腫瘤間質發(fā)生功能改變，促進腫瘤發(fā)展[11]。研究表明，腫瘤相關CAFs是腫瘤間質的重要成分，可通過各種細胞因子、生長因子、炎性介質促進上皮細胞增殖，調節(jié)腫瘤細胞的生物活性，在腫瘤發(fā)生、侵襲、轉移中發(fā)揮重要作用[12-13]。CAFs可分泌轉化生長因子β和肝細胞生長因子誘導正常細胞發(fā)生惡變[14]。同時，轉化生長因子β、基質細胞衍生因子、血管內皮細胞衍生生長因子以及細胞因子，可促進血管生成，導致腫瘤的發(fā)生[15-17]。

大部分胃癌患者即使在根治性切除后，仍有60%的局部復發(fā)率[18]。TSR與DFS獨立相關，間質靶分子可以考慮用于間質比例較高的患者[19]。此外，考慮到間質在腫瘤血管生成中的作用，TSR可能是抗血管生成治療反應的一個標志物[20]。惡性腫瘤TSR評估的優(yōu)點是在常規(guī)病理評估中簡單易行，重復性好[21]，臨床醫(yī)生可以根據(jù)危險因素對患者進行分層，以評估預后和指導術后系統(tǒng)治療的選擇。

本研究存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在樣本量相對較小，為回顧性、單中心研究。因此，需要更多大規(guī)模的前瞻性研究來證實這些結果。

綜上所述，TSR是胃癌患者預后不良的獨立標志物。由于其評估相對簡單，TSR可以很容易地納入常規(guī)的臨床病理報告，作為明確的胃癌患者根治性胃切除術后復發(fā)的敏感標志物，可為術后隨訪、強化輔助化療和(或)靶向化療提供有用的信息。