★ 金桂林 楊小軍 肖亮 俞鳳 陶霄 李翠 李育 楊軍平（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

碳青霉烯類抗菌藥物是一類抗菌譜最廣、抗菌活性極強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素［1-3］，包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、多尼培南等。然而，隨著臨床上亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）的檢出率及耐藥率也逐年上升，大大增加了臨床治療難度，最終導(dǎo)致患者死亡率也非常高。如何有效治療CRE已成為臨床上的一大難題。為此，本項(xiàng)目收集了我院2015年—2019年CRE菌株，探討其臨床分布特點(diǎn)及其耐藥狀況分析，為我院臨床上抗生素合理使用提供可靠依據(jù)，為患者提供治療方案，提高臨床治愈率。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2015年—2019年臨床上各個(gè)科室非重復(fù)腸桿菌目菌株標(biāo)本。

1.2 方法

1.2.1 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）以及CLSI進(jìn)行菌株的再鑒定及藥敏試驗(yàn)，采用MicroScan WalkAway-96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀器進(jìn)行，測(cè)定藥物包括氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、慶大霉素、妥布霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左旋氟氧沙星、呋喃妥因、厄他培南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、替加環(huán)素等。對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南三者任一藥物耐藥即為CRE，藥敏結(jié)果以CLSI 2019為參照來(lái)判定待測(cè)菌株敏感、耐藥、中介。

1.2.2 Whonet 5.6統(tǒng)計(jì)分析 將上述所得的最終數(shù)據(jù)采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行不同組別的統(tǒng)計(jì)及分析：CRE的菌株類型、CRE的科室分布、CRE患者的年齡分布和CRE的耐藥性分析等，藥物敏感結(jié)果以參照2019版美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的折點(diǎn)為準(zhǔn)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 CRE的細(xì)菌類型 2015年—2019年在我院共收集腸桿菌目細(xì)菌共7 806株，其中CRE菌株247株，主要是肺炎克雷伯菌102株（41.3 %）、產(chǎn)氣腸桿菌51株（20.7 %）、大腸埃希菌38株（15.4 %）、陰溝腸桿菌23株（9.4 %）、產(chǎn)酸克雷伯菌7株（2.8 %）等，見(jiàn)表1和圖1。2.2 CRE的標(biāo)本來(lái)源 2015年—2019年從我院收集的247株CRE菌株，其標(biāo)本主要來(lái)源于尿液（114株），痰液（88株）、分泌物（16株）、血液（10株）、膿腫（7株）等標(biāo)本。見(jiàn)表2和圖2。

表1 247株CRE的的菌種構(gòu)成

圖1 CRE菌株的菌種構(gòu)成分布

表2 CRE菌株的標(biāo)本來(lái)源及百分比

圖2 CRE菌株的標(biāo)本來(lái)源分布

2.3 CRE的科室分布

2015年—2019年從我院收集的247株CRE菌株，科室分布主要來(lái)自外科（50株）、急診科（34株）、心血管科（32株）、針灸科（24株）、呼吸科（18株）等。見(jiàn)表3和圖3。

表3 CRE菌株的科室分布及百分比

（續(xù)表）

圖3 CRE菌株的科室分布

2.4 CRE的患者年齡分布 2015年—2019年在我院收集的247株CRE菌株，其患者分布主要為61～70歲（57株）、71～80歲（50株）、81～90歲（49株）、41～50歲（28株）、51～60歲（26株）等。見(jiàn)表4和圖4。

表4 CRE菌株的患者年齡分布及百分比

2.5 CRE的耐藥性分析 2015年—2019年在我院收集的247株CRE菌株，經(jīng)藥敏試驗(yàn)顯示，CRE對(duì)氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟呈現(xiàn)很高耐藥率，皆達(dá)90 %以上（天然耐藥情況已自動(dòng)屏蔽），對(duì)厄他培南、亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率分別為95.0 %、84.9 %、91.3 %和89.0 %，對(duì)妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氟氧沙星、呋喃妥因、四環(huán)素的耐藥率分別為70.4 %、68.1 %、86.1 %、81.7 %、78.4 %、70.4 %，對(duì)阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，為50.1 %，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的菌株。見(jiàn)表5和圖5。

表5 CRE對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率分析 %

圖5 CRE的耐藥性分析對(duì)比圖

3 討論

當(dāng)前，隨著臨床上亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用及濫用，導(dǎo)致CRE的檢出率逐年上升，且已經(jīng)在全球范圍內(nèi)廣泛播散。該類細(xì)菌被稱為“超級(jí)細(xì)菌”，它對(duì)于臨床常用的抗生素都有很高的耐藥性，例如氨芐西林、哌拉西林、亞胺培南、美羅培南、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢噻肟等，甚至現(xiàn)在有些地區(qū)對(duì)這幾類藥物已經(jīng)達(dá)到了完全耐藥的程度，引起了世界各國(guó)醫(yī)院醫(yī)師和微生物學(xué)家的高度重視與警惕，也給臨床治療也帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。因此，探討臨床CRE的分布特點(diǎn)及其耐藥情形有著非常重要的臨床意義。

本研究表明，2015年—2019年在我院收集的腸桿菌目細(xì)菌中CRE菌株共247株，其中主要為肺炎克雷伯菌（102株，占41.3 %），與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道數(shù)據(jù)一致［4-9］，其次為產(chǎn)氣腸桿菌（20.7 %）、大腸埃希菌（15.4 %）、陰溝腸桿菌（9.4 %）、產(chǎn)酸克雷伯菌（2.8 %）、弗勞地枸櫞酸桿菌（2.8 %）等。由此可見(jiàn)，肺炎克雷伯菌也是我院最主要的CRE之一，這可為我院臨床治療及院感監(jiān)測(cè)提供有力的方向，有效減少抗菌藥物的不合理使用，提高患者治愈率。CRE菌株的標(biāo)本來(lái)源主要為尿液（114株，占46.2 %），其次為痰液（35.6 %）、分泌物（6.6 %）、血液（4.0 %）等。由此可見(jiàn)CRE感染部位廣泛，主要感染泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。CRE菌株的科室分布主要為外科（50株，占20.2 %），與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道數(shù)據(jù)相一致［10-11］，且年齡段主要分布老年人。通過(guò)查閱臨床病例，發(fā)現(xiàn)我院住院患者大部分為老年人，此人群并發(fā)癥多，病情比較嚴(yán)重，一旦病發(fā)必須長(zhǎng)時(shí)間住院治療，同時(shí)治療時(shí)大多使用監(jiān)護(hù)設(shè)備或者采用侵入型治療方式，例如留取導(dǎo)尿管、留取靜脈導(dǎo)管、插入呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)等方式，致使患者免疫系統(tǒng)受損，所以外科分布居多些。

值得注意的是，在本研究中的247株CRE菌株對(duì)氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟呈現(xiàn)很高耐藥率，均達(dá)90 %以上，與國(guó)內(nèi)相應(yīng)報(bào)道數(shù)據(jù)一致［12-16］；對(duì)厄他培南、亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率分別為95 %、84.9 %、91.3 %和89.0 %；對(duì)妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氟氧沙星、呋喃妥因、四環(huán)素的耐藥率分別 為70.4 %、68.1 %、86.1 %、81.7 %、78.4 %、70.4 %，對(duì)阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，為50.1 %，與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道數(shù)據(jù)相一致［17-20］，而在該研究中，我院均未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥的CRE菌株，這可能是我院臨床上收集的CRE數(shù)據(jù)尚不充分或者可能存在患者自身體質(zhì)的特異性情況，需要做進(jìn)一步調(diào)查研究確認(rèn)。不過(guò)按照初步的藥敏結(jié)果提示替加環(huán)素對(duì)于我院CRE治療具有較好的活性，為臨床使用該抗菌藥物抗感染治療提供依據(jù)，尤其對(duì)泛耐藥甚至全耐藥CRE的治療有很大的優(yōu)勢(shì)。由此可見(jiàn)，CRE的治療僅僅采用臨床常用的單一抗菌藥物已經(jīng)無(wú)法達(dá)到良好的治療效果，這嚴(yán)重影響到我院治療細(xì)菌感染疾病的進(jìn)展。為了更好地治療患者，尋求更好的抗菌藥物、聯(lián)合用藥或采用合適的抗菌中藥治療措施已迫在眉睫；同時(shí)合理使用抗菌藥物、遵守抗生素使用條例、預(yù)防CRE菌株的播散也是重中之重。

綜上所述，CRE的廣泛分布和愈加嚴(yán)重的耐藥率仍是臨床上治療感染性疾病的一大難關(guān)，越來(lái)越多的CRE菌株種類和逐年上升的耐藥率，是全球醫(yī)療面臨的一個(gè)巨大沖擊。因此，對(duì)CRE的有效控制與阻止其暴發(fā)流行極為重要，這需要每個(gè)醫(yī)院應(yīng)重視抗生素的合理使用，治療時(shí)可以考慮具有抗菌作用的中藥（如大蒜素、白藜蘆醇、穿心蓮內(nèi)酯等）的聯(lián)合使用，降低CRE患者治療中對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率；同時(shí)要注重醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，避免CRE在院內(nèi)播散，引發(fā)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。