★ 李福生 李志明 于曉明 劉良徛 王茂泓 皮持衡,2（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.皮持衡全國名中醫(yī)傳承工作室 南昌 330006）

人類發(fā)展史是一部與傳染病的斗爭史，而2019年12月底湖北武漢市爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎是一個(gè)新發(fā)傳染病，起病隱匿，傳播速度極快，而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識(shí)及診治還處在不斷的研究、探索和總結(jié)過程中，除支持對癥治療外，尚缺乏特異有效的治療藥物和措施。而中醫(yī)藥通過辨證論治，可以從多靶位、多機(jī)制及多環(huán)節(jié)綜合治療病毒性呼吸道疾病，在阻斷疾病進(jìn)展、縮短病程、提高療效、促進(jìn)患者康復(fù)等方面顯示出較大的優(yōu)勢。這一點(diǎn)在2003年“非典”治療中已經(jīng)得到認(rèn)可與驗(yàn)證。

新型冠狀病毒肺炎又被稱為“COVID-19”即新冠肺炎，早期癥狀為發(fā)熱、干咳及乏力，部分患者表現(xiàn)為鼻塞流涕、咽痛及腹瀉，進(jìn)一步加重進(jìn)展為重癥，則患者表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、休克、凝血功能異常及難以糾正的酸中毒［1］，人群普遍易感，存在人傳人現(xiàn)象，屬于中醫(yī)“疫病”范疇，多因感受疫戾之氣所致，正如《素問·刺法論篇》述：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”此次疫情爆發(fā)后，江西省人民政府批準(zhǔn)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生分院為江西省中西醫(yī)結(jié)合救治新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，以江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院劉良徛教授為中醫(yī)診療組組長，負(fù)責(zé)全省的中醫(yī)診療和指導(dǎo)，劉良徛教授提出“早期全程運(yùn)用中醫(yī)藥，截?cái)嗖莅l(fā)展”“一患一方，分型論治”“病位在肺脾，以寒、濕、毒、瘀、虛為基本病機(jī)”及“溫陽化瘀善后以抑制肺纖維化”等理念，在臨床治療中取得明顯療效。筆者有幸赴臨床一線參與新冠肺炎病人的救治，通過系統(tǒng)觀察臨床病例，采用純中藥治療部分普通型患者，療效甚佳，現(xiàn)將具體病例匯報(bào)如下，以供同道交流。

1 雙下肢酸軟乏力案

患者喻某，女，47歲。因雙下肢酸軟乏力1周于2020年2月11日入院?；颊?月23日從武漢返回南昌后，咽中有異物感，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，測體溫36.8 ℃，至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診就診，診斷為“支氣管炎”，予頭孢類藥物（具體藥物不詳）抗感染2天，癥狀基本消失。1周前無明顯誘因出現(xiàn)下肢乏力，未進(jìn)行診治，2月10日因武漢同事確診為“新冠肺炎”，2月11日至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，查血象未見異常，血沉22 mm/h，肺部CT未見異常，肌酸激酶同工酶54.95 ng/mL，新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。于2月11日下午轉(zhuǎn)至江西省新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生分院住院治療。既往有高血壓病史，長期服用拜新同，血壓控制尚可，有乙型肝炎小三陽病史，HBV-DNA正常，否認(rèn)糖尿病、心臟病和其他非傳染病及傳染病病史。流行病學(xué)史：患者有武漢從事豬肉個(gè)體經(jīng)營史，其同事為新冠肺炎確診者。體格檢查：T 36.3 ℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 150/70 mm Hg，SpO296 %，其他未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢測：血、尿常規(guī)，血生化，血沉，凝血功能及血?dú)夥治鼍匆娒黠@異常。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（輕型）。入院癥見：神志清，精神軟，感下肢酸軟乏力，伴肌肉酸痛，手背明顯，胃脘部嘈雜饑餓感，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無胸悶呼吸困難，無噯氣反酸，無咽痛及咽中異物感，鼻咽不干，無口干口苦，食納可，夜寐安，近2日大便不成形，每日2次，小便尚可，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡。

中醫(yī)診斷：肺疫?。ㄆ⑹Ы∵\(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證）；治法：宣暢氣機(jī)，燥濕利水；予藿樸夏苓湯加減，具體藥物如下：藿香顆粒劑10 g、姜厚樸顆粒劑10 g、法半夏顆粒劑10 g、茯苓顆粒劑10 g、 白豆蔻顆粒劑6 g、苦杏仁顆粒劑10 g、薏苡仁顆粒15 g、麩炒澤瀉顆粒劑10 g、淡豆豉顆粒劑5 g、炒谷芽顆粒劑10 g、炒麥芽顆粒劑10 g、豬苓顆粒劑6 g。

患者于2月11日（入院當(dāng)天）開始服用中藥，2月13日患者下肢乏力、全身肌肉酸痛較前減輕，頭暈緩解，偶有頭痛，吸氧后可緩解，胃脘部嘈雜感緩解，今日大便暫未解，無明顯腹痛，小便略黃，舌質(zhì)淡，苔厚膩稍黃。復(fù)查胸部CT未見異常，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。于2月14日守原方繼續(xù)服用2劑。

2月15日患者雙下肢酸脹乏力感較前明顯緩解，全身肌肉酸痛較前減輕，偶有頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無咽痛及咽中異物感，鼻咽不干，無胸悶呼吸困難，無噯氣反酸，無口干口苦，食納可，夜寐安，今日大便成型，小便略黃，舌質(zhì)淡，苔薄白膩。復(fù)查新型冠狀病毒檢測陰性，濕熱漸退，癥狀好轉(zhuǎn)，標(biāo)證已除，以中藥參苓白術(shù)散固本善后。2月16日喻某治愈出院?；颊咧委熎陂g舌象及胸部CT見圖1-2。

圖1 治療前后舌象 圖2 治療后CT

按語：本例患者屬于新冠肺炎中輕證，因發(fā)現(xiàn)較早并無NPC特異性癥狀，以身體困重為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者平素飲食起居，辨證為濕熱壅滯中焦，方擬藿樸夏苓湯加減清熱祛濕，藥后患者身體困重癥狀明顯緩解，效不更方，守方繼進(jìn)。

2 咳嗽咳痰案

患者毛某，男，50歲。因咳嗽咳痰近20天于2020年2月14日入院。患者于1月21日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，最高體溫38.4 ℃，伴咳嗽咳白痰，在當(dāng)?shù)卦\所輸液后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至鄱陽縣人民醫(yī)院救治，擬“疑似新型冠狀病毒肺炎”收住入院，經(jīng)莫西沙星注射液抗感染，奧司他韋、洛匹那韋利托那韋片抗病毒后患者體溫正常，但仍有咳嗽咳痰，并于2月2日及11日兩次咽拭子核酸檢測陽性。為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治，由鄱陽縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入江西省新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生分院住院治療。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病和其他非傳染病及傳染病病史。流行病學(xué)史：患者否認(rèn)有疫區(qū)居住、旅行史及疫區(qū)人群接觸史。體格檢查：T 36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 120/70 mm Hg，SpO297 % ，心肺聽叩診未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢測：CD細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)檢測總T淋巴細(xì)胞（CD3）87.9 %，抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)（CD8）29.4 %，輔助性T細(xì)胞計(jì)數(shù)（CD4）54.2 %，CD4/CD8比值1.84；血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血沉、凝血功能及血?dú)夥治鼍匆娒黠@異常。胸部CT示：兩下肺見片狀磨玻璃密度影及條索狀致密影，中央間質(zhì)可見增厚，病變沿支氣管血管束走形，符合新冠肺炎表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。入院癥見：患者神志清，精神一般，偶有咳嗽，痰少，無惡寒發(fā)熱，無惡風(fēng)，無全身酸痛，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無口干口苦，時(shí)有反酸，食納一般，睡眠尚可，大便稍稀，日行2～3次，小便平，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白膩，脈細(xì)弦。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，采取中醫(yī)辨證論治。中醫(yī)診斷：肺疫?。ㄆ⑻摑袷?，陽虛寒凝證）；治法：健脾化濕，降逆制酸；予六君子湯加味，具體藥物如下：陳皮10 g、法半夏5 g、黨參20 g、炒白術(shù)10 g、茯苓20 g、炙甘草5 g、海螵蛸15 g、蒼術(shù)10 g、炒麥芽10 g。

患者于2月14日（入院當(dāng)天）開始服用中藥，2月17日患者神志清，精神尚可，咳嗽咳痰消失，無惡寒發(fā)熱，無全身酸痛不適，無胸悶氣促，偶有反酸，納寐尚可，大便日1次，質(zhì)軟成形，小便平，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白稍膩，脈軟欠有力。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。調(diào)整中藥處方為六君子湯加味，具體藥物如下：陳皮顆粒劑10 g、法半夏顆粒劑5 g、黨參顆粒劑20 g、白術(shù)顆粒劑10 g、茯苓顆粒劑20 g、蜜甘草顆粒劑5 g、海螵蛸顆粒劑15 g、炒蒼術(shù)顆粒劑10 g、炒麥芽顆粒劑10 g、干姜顆粒劑5 g、仙鶴草顆粒劑15 g。

2月21日查房，患者神志清，精神可，無咳嗽咳痰，無咽癢咽痛，無惡寒發(fā)熱，無惡風(fēng)及全身酸痛，無胸悶呼吸困難，無倦怠乏力，無惡心嘔吐，無反酸，納寐尚可，小便平，大便平，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。2月19日胸部CT示：兩肺胸膜下可見散在模磨玻璃影（以下肺為主）；病灶部分形成纖維條索影；余未見明顯異常。與前片CT比較兩下肺部分病灶輕度吸收；復(fù)查CD細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)檢測：總T淋巴細(xì)胞（CD3）87.7 %，抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)（CD8）29.6 %，輔助性T細(xì)胞計(jì)數(shù)（CD4）53.2 %，CD4/CD8比值1.80，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。經(jīng)治療后癥狀基本消失，但本證陽虛寒凝未復(fù)，為改善預(yù)后，抑制肺纖維化，改用溫肺化纖湯，具體藥物如下：熟地顆粒劑20 g、麻黃顆粒劑10 g、白芥子顆粒劑10 g、鹿角霜顆粒劑15 g、炮姜顆粒劑10 g、肉桂顆粒劑3 g、蜜甘草顆粒劑10 g、桃仁顆粒劑10 g、紅花顆粒劑10 g、赤芍顆粒劑10 g、土鱉蟲顆粒劑10 g、地龍顆粒劑10 g。

2月22日毛某治愈出院?；颊咧委熎陂g舌象及胸部CT見圖3-4。

圖3 治療前后舌象 圖4 治療前后胸部CT

按語：本案患者病程亢長，轉(zhuǎn)至我院就診時(shí)并無明顯發(fā)熱、乏力及干咳等典型癥狀，但核酸檢測卻遲遲不能轉(zhuǎn)陰，從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)這可能與疾病后期正氣虧虛，無力祛邪，濕邪纏綿相關(guān)，處于正氣虧虛而邪氣亦不盛，正虛邪戀的相持階段，故而治療上應(yīng)以扶助正氣為法，但切不可峻補(bǔ)以免閉門留寇。基于營衛(wèi)之氣源于中焦脾胃之氣理論，方擬六君子湯加減培土生金、固表祛邪為法，藥后患者核酸迅速轉(zhuǎn)陰，后期以溫陽化瘀散結(jié)為法以最大程度上抑制肺纖維化，提高患者生活質(zhì)量。

3 咽中異物感伴納差案

患者陳某，男，54歲。因咽中異物感伴納差1周于2020年2月18日入院?；颊哂诎朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴發(fā)熱，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以阿莫西林等藥物治療未見明顯好轉(zhuǎn)，因有新型冠狀病毒肺炎患者接觸史，遂轉(zhuǎn)至鄱陽縣人民醫(yī)院就診，門診擬“疑似新型冠狀病毒肺炎”于2月8日收入住院治療，查肺部CT：雙肺下葉毛玻璃樣改變，考慮感染性疾病。經(jīng)利巴韋林注射液抗病毒、布洛芬退熱等對癥治療后體溫于2月10日恢復(fù)正常，同日新型冠狀病毒肺炎咽拭子核酸檢測陽性。2月18日由鄱陽縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入江西省新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院撫生分院住院治療。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病和其他非傳染病及傳染病病史。流行病學(xué)史：患者有新型冠狀病毒肺炎確診患者（自武漢返家的同村陳某）接觸史。體格檢查：T 36.8℃，P 68次/分，R 19次/分，BP 130/80 mm Hg，SpO298 %，心肺聽叩診未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢測：血常規(guī)中白細(xì)胞7.05×109/L，淋巴細(xì)胞百分比14.5 %，紅細(xì)胞3.88×1012g/L，血紅蛋白110 g/L，血小板362×109/L，CD細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)檢測總T淋巴細(xì)胞（CD3）71.3 %，抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)（CD8）9.6 %，輔助性T細(xì)胞計(jì)數(shù)（CD4）59.1 %，CD4/CD8比值6.16，尿常規(guī)、血生化、血沉、凝血功能及血?dú)夥治鼍匆娒黠@異常。胸部CT示：兩下肺見片狀磨玻璃密度影及條索狀致密影，中央間質(zhì)可見增厚，病變沿支氣管血管束走形，符合新冠肺炎（COVID-19)表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。入院癥見：患者神疲乏力，咽中有異物感，無咽癢咽痛，口中涎液較多，納呆，進(jìn)食量約為平時(shí)1/3，時(shí)有反酸，無胃痛胃脹，口苦不干，喜熱飲，無咳嗽咳痰，無惡風(fēng)，無胸悶氣短，無頭暈頭痛，夜寐一般，大便偏硬量少，小便色深，無尿頻尿急尿痛，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。中醫(yī)診斷：肺疫?。柼摵?，痰濕瘀肺證）。治法：先祛濕和中，理氣化痰祛其標(biāo)；后溫陽散寒，祛瘀化痰治其本。方藥：三仁湯合杏仁湯加減?？嘈尤?0 g、白豆蔻10 g后下、薏苡仁20 g、滑石粉20 g包煎、法半夏 10 g、厚樸20 g、生姜皮5 g、甘草3 g、佩蘭10 g、藿香10 g、茯苓20 g、蘇葉10 g、炒麥芽20 g、炒稻芽20 g、神曲10 g。

患者于2月18日（入院當(dāng)天）開始服用中藥，2月21日查房患者神志清，精神可，全身酸重乏力感消失，感咽中異物感明顯減退，無咽癢咽痛，口中多涎液消失，納食尚可，偶有反酸，無胃痛胃脹，仍覺口苦，喜熱飲，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣逼，無頭暈頭痛，夜寐一般，大便尚暢，量偏少，小便長，無尿頻尿急尿痛，舌質(zhì)淡紅，苔白偏膩，脈滑。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。守上方易滑石為黃芩5 g，繼服3劑。

2月23日，患者神志清，精神可，咽中異物感基本消失，無咽癢咽痛，口中涎液基本恢復(fù)如常，納食尚可，偶有反酸，無胃痛胃脹，口苦減輕，喜熱飲，無咳嗽咳痰，無胸悶氣逼，無惡寒發(fā)熱，無全身酸痛不適，無頭暈頭痛，夜寐一般，大便正常，小便可，無尿頻尿急尿痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，根部稍膩，脈滑。復(fù)查CD細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)檢測：總T淋巴細(xì)胞（CD3）61 %，抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)（CD8）9.6 %，輔助性T細(xì)胞計(jì)數(shù)（CD4）46.0 %，CD4/CD8比值4.79，再次檢測新型冠狀病毒核酸檢測陰性。考慮患者痰濕之標(biāo)證經(jīng)治療后基本消失，為改善預(yù)后，抑制肺纖維化，今日改中藥湯劑為溫肺化纖湯以達(dá)溫陽散寒、祛瘀化痰之功，具體藥物如下：熟地顆粒劑20 g、麻黃顆粒劑10 g、白芥子顆粒劑10 g、鹿角霜顆粒劑15 g、炮姜顆粒劑10 g、肉桂顆粒劑3 g、蜜甘草顆粒劑10 g、桃仁顆粒劑10 g、紅花顆粒劑10 g、土鱉蟲顆粒劑10 g、地龍顆粒劑10 g、赤芍顆粒劑10 g、麩炒蒼術(shù)顆粒劑6 g、草果顆粒劑6 g。

2月24日陳某治愈出院?；颊咧委熎陂g舌象及胸部CT見圖5-6。

圖5 治療前后舌象 圖6 治療前后胸部CT

按語：本案患者發(fā)病之初有明顯發(fā)熱惡寒、咳嗽咳痰、身痛等表寒癥狀，轉(zhuǎn)至我院就診時(shí)惟存倦怠乏力、食欲減退及口中多涎液之痰濕內(nèi)蘊(yùn)癥候，正所謂“千寒易祛，一濕難除”，痰濕不祛，核酸恐難以轉(zhuǎn)陰，即使轉(zhuǎn)陰恐易復(fù)陽，致使病情反復(fù)。處方先以《溫病條辨》之三仁湯合《金匱要略》之杏仁湯加減祛濕和中、理氣化痰祛其標(biāo)；后以已故國醫(yī)大師洪廣祥教授之溫肺化纖湯溫陽散寒、祛瘀化痰治其本。

4 小結(jié)

幾千年來，中醫(yī)藥在防治“疫”病領(lǐng)域取得了卓越的成就，如今正值新型冠狀病毒肺炎防治關(guān)鍵時(shí)期，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢，不拘泥于一病一方，因人、因時(shí)、因地制宜。江西地處東南濕地，省內(nèi)江河縱橫、湖港交織，雨水較多，水濕之邪較甚，而疫情爆發(fā)蔓延恰逢己亥年終之氣，主氣太陽寒水，客氣少陽相火，主氣克客氣，為不相得，氣候變化劇烈，一方面出現(xiàn)“暖冬”“冬不藏精，春必病溫”。另一方面又時(shí)常寒氣凜冽，且正值己亥年中運(yùn)土運(yùn)不及，脾胃功能運(yùn)化失常，易生濕邪；厥陰風(fēng)木司天，風(fēng)木之氣盛乘濕土，侮燥金，氣候干燥，邪易克肺，易發(fā)生咳嗽、咽痛等肺系疾?。?］，故大部分患者以“寒濕”為因起??；本病起病急驟，傳染性強(qiáng)，為“毒”邪之特征；邪之所湊，其氣必虛，故而罹患本病者多有正氣“虧虛”之本；感染本病后多有不同程度肺部CT的改變，可表現(xiàn)為“肺外帶片狀磨玻璃密度影及條索狀致密影，間質(zhì)增厚”，陽化氣，陰成形，這種條索狀致密影及間質(zhì)增厚或許即是“陽虛寒凝血瘀”之象。

基于上述理論可知，在治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是慎輸液。因本病以寒濕起病，需要在疾病早期盡量減少不必要的輸液，對于輕癥或普通型患者不輸液，避免寒濕閉肺困脾，加重寒濕之邪。二是貫穿健脾祛濕原則于疾病始終。本病以寒濕起病，千寒易祛而一濕難除，特別對于核酸檢測反復(fù)復(fù)陽性者，多與濕性纏綿難愈相關(guān)，應(yīng)將健脾祛濕原則貫穿于治療始終，慎用苦寒之品，因中醫(yī)學(xué)中早有“脾旺不受邪”理論，脾氣健旺不僅是增強(qiáng)抵抗力的有效保障，還是截?cái)嘈皻鈨?nèi)傳的有力措施。三是溫陽化瘀以固本善后。多數(shù)患者經(jīng)辨證治療后癥狀消失、核酸檢測可連續(xù)轉(zhuǎn)陰，但多殘存不同程度肺纖維化，為最大程度改善患者肺纖維化的病理改變，減少后遺癥，以已故國醫(yī)大師洪廣祥教授創(chuàng)制的“溫肺化纖湯”溫陽化瘀善后。四是堅(jiān)持發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”優(yōu)勢。病患雖感染同一時(shí)疫之邪，但因個(gè)人陰陽盛衰偏頗之不同，飲食偏嗜之異，所處地區(qū)寒熱燥濕之別，其病機(jī)演化亦有所區(qū)別，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢，堅(jiān)持一人一法，一患一方原則，切不可一概而論，正如《吳醫(yī)匯講》謂：“病隨時(shí)變，施治尤貴圓通?！逼湮?、早期全程運(yùn)用中醫(yī)藥，截?cái)嗖莅l(fā)展。使用中醫(yī)藥治療此次新冠肺炎的患者中很少有輕癥及普通型轉(zhuǎn)成危重癥患者，且治療費(fèi)用普遍較單純運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)低，應(yīng)早期全程運(yùn)用中醫(yī)藥，截?cái)嗖莅l(fā)展，對于輕癥或普通型患者，或可以采用純中醫(yī)藥治療，危重癥患者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，中西醫(yī)互補(bǔ)以遏制新型冠狀病毒的蔓延，盡早打贏這場“戰(zhàn)疫”。