陳紅霞，曾少波，羅 杰

(1.十堰市太和醫(yī)院 生物醫(yī)學(xué)研究所，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，湖北 十堰 442000；3.十堰市太和醫(yī)院武當(dāng)山分院 院務(wù)辦公室，湖北 十堰 442000；4.十堰市太和醫(yī)院 院務(wù)辦公室，湖北 十堰 442000)

0 引言

音樂對人類健康的影響早在19世紀就在不同文化中有歷史記載。現(xiàn)有文獻研究[1-2]表明，音樂可通過作用于皮層大部分區(qū)域及皮質(zhì)的下區(qū)域，特別是負責(zé)感知和精化情感的邊緣和邊緣旁區(qū)域，對大腦發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。音樂還能在多個層次上激活運動和認知能力，從而成為一種高效的康復(fù)手段。不同學(xué)者的研究[3-4]證實了音樂通過參與重要回路實現(xiàn)其在神經(jīng)化學(xué)層面的影響，這些回路包括補償和愉悅回路、壓力和興奮回路、免疫系統(tǒng)和社會關(guān)系回路。

音樂可使患有阿爾茲海默病(Alzheimer’s disease，AD)的老年人激發(fā)記憶、動作、動機和積極情緒。在過去10余年中，越來越多的對照研究評估了基于音樂的干預(yù)措施，如聽音樂、唱歌或演奏樂器對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的潛在康復(fù)效果。有證據(jù)[5]表明：基于音樂的干預(yù)對帕金森病、癲癇或多發(fā)性硬化癥患者的認知、運動功能或情緒健康具有積極作用。音樂干預(yù)可影響這些患者的生理功能，如運動表現(xiàn)、語言或認知。然而，音樂干預(yù)效應(yīng)背后的心理效應(yīng)和神經(jīng)生物學(xué)機制很可能同時存在用于獎勵、喚醒、影響調(diào)節(jié)、學(xué)習(xí)和活動驅(qū)動可塑性的共同神經(jīng)系統(tǒng)，基于音樂的干預(yù)措施正成為一種非常有前途的康復(fù)策略。如圖1所示，綠色區(qū)域代表基本聽覺通路：感知音樂的基本聲學(xué)特征；淺藍色區(qū)域代表音樂網(wǎng)絡(luò)：感知高階音樂特征；淺粉色區(qū)域代表注意和工作記憶網(wǎng)絡(luò)：及時關(guān)注和跟蹤音樂；紫色區(qū)域代表情景記憶網(wǎng)絡(luò)：識別音樂并回憶相關(guān)記憶；深藍色區(qū)域代表運動網(wǎng)絡(luò)：隨著音樂的節(jié)拍演奏、歌唱和移動；紅色區(qū)域代表獎勵與情感網(wǎng)絡(luò)：音樂引發(fā)的情感、體驗快樂與獎勵。

圖1 大腦中與音樂干預(yù)相關(guān)的關(guān)鍵區(qū)域示意圖[6]Figure 1 Schematic diagram of key areas in the brain related to music intervention[6]

1 音樂干預(yù)對阿爾茨海默病的非藥物治療效果

隨著人口老齡化和AD患者呈指數(shù)增長趨勢，治療和預(yù)防AD已成為研究熱點。AD的診斷標準是記憶受損和至少存在另一種認知缺陷如失語癥(語言障礙)，導(dǎo)致在社交或職業(yè)功能方面的缺陷。目前尚未有治愈AD的方法，盡管許多藥理治療方法可緩解部分癥狀，但具有醫(yī)源性作用的藥物療效有限，一些衛(wèi)生機構(gòu)建議開發(fā)非藥理學(xué)方法。已有文獻報道將音樂活動應(yīng)用于AD患者的成功案例。音樂活動對AD患者有多種形式的積極影響，如：聽熟悉的音樂可以引起愉快的反應(yīng)，參加音樂活動或唱歌已經(jīng)被證明可以改善癡呆患者的行為、情緒和認知功能。研究證實參加音樂治療后患者的生理效應(yīng)，如心率和激素水平會發(fā)生變化。更有研究提出演奏樂器可以降低患癡呆癥的風(fēng)險，延遲與年齡有關(guān)的認知衰退。以上研究結(jié)果表明，相對于其他語言或空間能力，音樂干預(yù)可以最大限度地保留癡呆癥患者的音樂功能，這種潛在的能力極大地促進了音樂干預(yù)對癡呆患者健康效應(yīng)的研究進展。

有學(xué)者報道了音樂治療對AD患者認知和行為癥狀影響的科學(xué)證據(jù)[7]，認為音樂療法對AD患者認知(記憶、注意力、語言)、情緒和行為(焦慮、抑郁和躁動)會產(chǎn)生有益影響。另有研究將接受持續(xù)60分鐘音樂療法治療的25例輕度AD患者納入研究[8]，評估音樂治療方案作為減輕壓力和改善情緒狀態(tài)工具的有效性。結(jié)果表明，音樂療法降低了受試者的應(yīng)激水平，改善了抑郁和焦慮情緒，提示音樂治療方案可以作為改善AD患者情緒變量的替代藥物。Peck等[9]研究了現(xiàn)有關(guān)于音樂刺激對認知功能增強作用的經(jīng)驗證據(jù)，并進一步從多巴胺能系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和默認腦部網(wǎng)絡(luò)3個方面解釋音樂增強AD患者記憶功能的潛在作用機制。

許多AD患者在疾病的晚期會出現(xiàn)躁動，這是AD最具挑戰(zhàn)性和令患者痛苦的癥狀之一。非藥物療法已被證實對AD患者中后期常見的行為癥狀(包括躁動)具有管理作用。Millán-Calenti 等[10]對采用非藥物治療65歲及以上AD患者躁動的隨機對照試驗進行了綜述，認為音樂療法是治療中、重度AD住院患者躁動的最佳方法，尤其當(dāng)干預(yù)手段包括個性化和互動式音樂實施場景的時候。但仍需要進一步的臨床試驗研究來證實非藥物干預(yù)治療AD患者躁動的有效性和長期效果。

有研究者對接受音樂治療后AD患者的臨床改善情況進行分析[11]，發(fā)現(xiàn)：患者在記憶、定向、抑郁和焦慮方面均有改善。該研究提示：音樂療法改善了AD患者的認知、心理和行為改變。未來，將音樂療法與舞蹈療法相結(jié)合，改善AD患者的運動和功能障礙將是一個有意義的研究方向。

有學(xué)者綜述了不同類型的循證音樂干預(yù)方案，并提出了一種結(jié)構(gòu)化的干預(yù)模型(global music approach to persons with dementia，GMA-D)[12]。研究者根據(jù)AD患者護理中出現(xiàn)的需求、臨床特點和治療康復(fù)目標，提出一種利用音樂元素的干預(yù)方法。該模型可被認為是一種低成本的非藥物干預(yù)和治療康復(fù)方法，可用于減少患者行為障礙，刺激認知功能，提高患者的生活質(zhì)量。

為證明音樂干預(yù)作為一種非藥物治療癡呆方法的有效性，一項單中心隨機對照試驗[13]比較了音樂干預(yù)在情緒、認知和行為領(lǐng)域以及對專業(yè)護理人員抑郁情緒的影響，結(jié)果顯示：音樂干預(yù)能使患者的情緒狀態(tài)發(fā)生積極的變化、降低患者行為障礙的嚴重程度、減少護理人員的痛苦，但對患者認知狀態(tài)無明顯改善。該研究證實音樂干預(yù)作為令人愉快的非藥物治療方法對中度至重度癡呆患者存在一定療效，強調(diào)了此類干預(yù)措施在增加住院患者福祉以及減少護理人員痛苦方面的潛力。

2 音樂干預(yù)對帕金森病患者的非藥物治療效果

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，伴有多巴胺能系統(tǒng)變性。有學(xué)者對采用音樂治療干預(yù)PD患者康復(fù)的27篇文章進行系統(tǒng)分析，其中20項研究分析了對運動癥狀的影響(16項研究顯示有益影響，4項研究顯示有害影響)；9項研究分析了對非運動癥狀的影響，其中7項研究證明了有益的影響；8項研究分析了對生活質(zhì)量的影響，其中6項研究報告了音樂干預(yù)的益處。研究者提出：音樂治療對PD患者的運動和非運動癥狀的治療效果及患者生活質(zhì)量有良好療效。音樂作為一種新型治療工具，應(yīng)考慮將其與傳統(tǒng)療法相結(jié)合使用[14]。

已知PD患者步態(tài)功能障礙通過有節(jié)奏的聽覺刺激可得到部分緩解。以節(jié)奏感強的音樂刺激為基礎(chǔ)的音樂培訓(xùn)項目可以為患者帶來長期益處?；颊邔Υ碳さ姆磻?yīng)可能取決于其自身的節(jié)律能力，這種能力往往會隨著病情惡化而減弱。針對患者反應(yīng)的差異性，有研究者提出了一種個性化的音樂節(jié)奏聽覺提示方法[15]。這種方法要求使用能夠?qū)崟r提供適應(yīng)患者步態(tài)運動學(xué)提示的輔助移動技術(shù)，從而提供與節(jié)拍同步的步態(tài)。個性化音樂節(jié)律性提示可以為PD患者提供一種安全、經(jīng)濟的替代標準，有望在日常生活中推廣使用。

另外有研究[16]對PD患者音樂運動療法與運動功能障礙相關(guān)性的臨床試驗研究進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，分別使用3種評價運動功能的系統(tǒng)測量研究結(jié)局：PD 39項問卷綜合指數(shù)、Time UP and GO TEXT評估系統(tǒng)、統(tǒng)一PD評定量表，探討音樂運動療法是否可以作為PD患者的一線非藥物治療方法。該研究支持音樂運動療法在PD患者運動功能治療中的應(yīng)用，提示使用音樂治療方法可以提升患者認知功能和生活質(zhì)量。

眾所周知， PD患者的次要運動癥狀，如吞咽障礙，影響其生活質(zhì)量，是導(dǎo)致其死亡的主要因素。因此，有必要開展治療干預(yù)措施，以改善PD早期吞咽功能。研究者[17]開展了一項探討治療性歌唱干預(yù)對無明顯吞咽困難癥狀PD患者吞咽行為影響的隊列研究。給予受試者8周的團體治療性歌唱，主要測量方法為利用肌電圖(electromyography，EMG)對歌唱干預(yù)前后受試者的吞咽相關(guān)肌肉活動進行評估。在干預(yù)前后還分別收集了受試者吞咽生活質(zhì)量評分(SWAL-QOL)和統(tǒng)一PD評分量表(UPDRS)評分結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)：受試者報告吞咽困難最小，但肌電圖結(jié)果顯示干預(yù)后指標改善，UPDRS總分和UPDRS運動評分改善。而SWAL-QOL評分在干預(yù)前后無明顯差異。研究提示：肌電圖計時措施增加的可能原因在于集體歌唱可以延長喉部抬高，在吞咽過程中保護氣道更長時間不受外來物質(zhì)的影響。結(jié)合UPDRS臨床措施的改進，治療性歌唱可能是一種富有成效的早期干預(yù)策略，可以解決PD患者吞咽困難，同時也有利于PD患者其他臨床癥狀的緩解。

對PD患者開展健康管理，旨在控制患者癥狀，減少臨床殘疾，提高生活質(zhì)量。音樂作為一種特定的刺激方式，通過結(jié)合運動和刺激不同的感覺通路來改善患者的運動和情感反應(yīng)。有學(xué)者[18]開展了一項持續(xù)3個月的前瞻性、隨機、對照、單盲研究，探討了積極音樂療法(music therapy，MT)對PD患者運動和情緒功能的影響。該研究包括每周1次的運動療法和物理療法(physical therapy，PT)。MT課程包括合唱、聲音練習(xí)、有節(jié)奏的自由身體動作和集體創(chuàng)作的活躍音樂形式。PT課程包括一系列被動拉伸練習(xí)，特異性的活動任務(wù)，以及改善平衡和步態(tài)的運動方案。研究發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合PD評分量表顯示，MT對運動遲緩有明顯的改善效果。MT治療后的結(jié)果與運動干預(yù)的改善效果一致，尤其是對于運動遲緩項目的作用。隨著干預(yù)時間的延長，幸福感測量指標的變化證實了MT對情緒功能的有益影響。MT組還記錄了日?；顒雍蜕钯|(zhì)量的改善。PT也改善了PD患者的僵硬程度。研究結(jié)果提示MT對運動、情感和行為功能都有療效，建議將MT作為一種新的積極可行的方法納入PD患者的康復(fù)計劃。

已知腦卒中或PD患者的情緒、社會參與度和生活質(zhì)量都有所下降。為探討腦卒中或PD患者參與合唱治療的經(jīng)驗及影響因素，研究者[19]從一個社區(qū)音樂治療合唱團招募8名腦卒中患者、6名PD患者參與本研究。其他參與者包括7名腦卒中患者、2名PD患者。采用支持性的交流方法進行半結(jié)構(gòu)式面談。合唱音樂治療(choral singing therapy，CST)被描述為一種愉快的令人享受的社交活動，參與者可以改善情緒、語言、呼吸和聲音。結(jié)果提示，腦卒中和PD患者感知到參加合唱團可以幫助他們自我管理一些不良身體狀況，包括社會孤立、情緒低落和溝通困難。CST可以在社區(qū)框架內(nèi)為腦卒中及PD患者提供專業(yè)的音樂治療和言語治療方案。

3 音樂干預(yù)對腦卒中患者康復(fù)效果的影響

音樂可能有益于腦卒中患者的身心健康。在開展對腦卒中患者音樂干預(yù)的系列研究中，研究者發(fā)現(xiàn)：伴隨學(xué)習(xí)的神經(jīng)可塑性是腦卒中康復(fù)的關(guān)鍵中介。在健康人群和運動障礙患者中播放音樂的訓(xùn)練需要運動、感覺、認知和情感系統(tǒng)中的資源以及這些系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)。有學(xué)者[20-22]研究了音樂支持療法(music support therapy, MST)對慢性腦卒中患者運動、認知和心理社會功能的影響，并與傳統(tǒng)的體能訓(xùn)練(握力)進行了比較。在3個主要的運動功能結(jié)果測量中，有2個結(jié)果顯示，所有患者的卒中手評估評分略有改善，而MST組完成動作手臂測試的時間變短。在MST早期，反映幸福感的第3個主要結(jié)果測量指標：卒中影響量表在情緒和社會溝通方面得到了改善，同時在任務(wù)切換和音樂節(jié)奏感知方面的執(zhí)行功能也得到了改善。本研究證實了先前的發(fā)現(xiàn)，并擴大了MST在改善社區(qū)居民生活質(zhì)量方面的潛在應(yīng)用。

4 音樂干預(yù)對腦外傷患者的康復(fù)促進作用

后天性腦損傷(acquired brain injury, ABI)可導(dǎo)致運動功能、語言、認知和感官處理的損傷，以及情緒紊亂，嚴重降低幸存者的生活質(zhì)量。音樂干預(yù)已被用于康復(fù)治療，用以刺激運動、認知、言語、情感和感覺、知覺的大腦功能。學(xué)者[23]對2010年以后發(fā)表的系統(tǒng)綜述進行更新，納入了22項新研究成果，評估了音樂干預(yù)對ABI患者康復(fù)的效果。研究者擴大了現(xiàn)有評估的標準：(1)研究音樂干預(yù)對ABI患者康復(fù)治療的有效性，包括步態(tài)、上肢功能、溝通、情緒、認知功能、社交技能、疼痛、行為結(jié)果、日?；顒雍筒涣际录?2)對音樂干預(yù)、標準護理及其他治療的療效進行了比較；(3)比較不同類型音樂干預(yù)措施的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一種被稱為節(jié)奏性聽覺刺激的音樂干預(yù)可能有助于改善ABI后的步態(tài)參數(shù)，音樂干預(yù)有助于改善患者上肢功能，以及ABI失語癥患者的溝通效果。

5 研究展望

綜上所述，音樂干預(yù)治療需要提供適應(yīng)性策略，以維持患者的生活質(zhì)量，減少神經(jīng)損傷，維持或減緩?fù)诵行陨窠?jīng)疾病導(dǎo)致的認知功能下降。針對有認知障礙患者的音樂干預(yù)治療，在過去幾年得到了越來越多的關(guān)注，例如收聽個性化音樂對AD患者的康復(fù)價值的研究成果[24]發(fā)現(xiàn)：(1)音樂可作為一種減少AD患者焦慮不安的輔助治療工具；(2)音樂有助于增強情景記憶功能；(3)節(jié)律性聽覺刺激可作為PD患者的康復(fù)治療方法。近年來，普遍利用40 Hz的感覺腦刺激來研究音樂干預(yù)對AD和PD患者的潛在健康效應(yīng)作用，表明音樂治療的范圍和療效在不斷擴大，其潛在機制研究也在不斷完善。該研究闡述了音樂反應(yīng)機制的4層次模型，有助于理解當(dāng)前開展的音樂治療方法，并有助于確定未來的研究重點。