王朝暉 曹書(shū)杰 楊 杰 唐艷平 吳石華 趙快平 劉建偉 謝仙勇

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南省郴州市 423000

股骨頸骨折中15%～20%為外展嵌插型，屬于GardenⅠ、Ⅱ型，股骨頭呈不同程度的外展后傾畸形，盡管被視為無(wú)明顯移位和相對(duì)穩(wěn)定的嵌插骨折可采取保守治療，但臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)骨折再移位，現(xiàn)多主張積極手術(shù)治療，空心螺釘原位內(nèi)固定是最常用的方法，但后傾角>20°易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失敗[1-3]。2016年1月—2020年6月，32例后傾角<20°外展嵌插型股骨頸骨折采用空心螺釘原位內(nèi)固定治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年6月32例后傾角<20°外展嵌插型股骨頸骨折患者。其中男11例，女21例；年齡16～64歲，平均年齡(50.03±12.13)歲；致傷原因：摔傷26例，高處墜落傷4例，交通事故傷2例；受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)18例。骨折AO/OTA分型：B1.1型7例，B1.2型25例。全部為股骨頭外展后傾畸形，后傾角均<20°。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后即行患肢皮牽引制動(dòng)。完善骨盆平片、患髖正側(cè)位片及CT掃描三維重建。積極處理合并的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。部分畸形較輕者利用CT掃描數(shù)據(jù)通過(guò)數(shù)字技術(shù)設(shè)計(jì)并3D打印空心釘體外導(dǎo)航模板，以輔助術(shù)中精準(zhǔn)植入空心釘。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～24d，平均時(shí)間4.5d。

1.2.2 手術(shù)方法：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢于中立位內(nèi)旋約15°維持牽引。C型臂X光機(jī)透視下確認(rèn)股骨頭嵌插穩(wěn)定，外展后傾較術(shù)前無(wú)明顯改變，在透視監(jiān)視下沿股骨頸縱軸方向在股骨頸內(nèi)適當(dāng)位置呈倒三角平行鉆入3枚導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)深，沿導(dǎo)針擴(kuò)釘?shù)?，擰入3枚直徑7.3mm半螺紋加壓空心釘以倒三角構(gòu)型行原位固定。其中8例成功采用3D打印體外導(dǎo)航模板輔助植入空心釘行原位固定。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成10～14d。麻醉清醒后即指導(dǎo)行不負(fù)重功能鍛煉。門診隨訪，定期復(fù)查X線片了解內(nèi)固定及骨折愈合情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉及扶拐下地負(fù)重行走時(shí)間。

1.2.4 后傾角、外展角、股骨頸長(zhǎng)度測(cè)量及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估：后傾角：側(cè)位片上股骨頭圓和頸中線的交點(diǎn)與股骨頭中心的連線RCL與頸中線夾角α為后傾角(圖1)[4]。外展角：骨盆平片上股骨頭凹最低點(diǎn)和股骨頭中心點(diǎn)連線與股骨干中軸線夾角，患側(cè)為α角，健側(cè)為β角，外展角=α-β(圖2)[5]。參照Sung等[6]提出的方法評(píng)估股骨頸長(zhǎng)度改變。術(shù)后采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。

圖1 后傾角測(cè)量示意圖 圖2 外展角度測(cè)量示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)前后外展角、后傾角進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者隨訪10～32個(gè)月，全部骨愈合，無(wú)切口感染、空心釘松動(dòng)退出斷裂及股骨頭壞死等發(fā)生。術(shù)前外展角7°～17°，平均外展角(11.31±2.93)°，后傾角6°～19°，平均后傾角(12.59±3.40)°；末次隨訪外展角6°～18°，平均外展角(11.28±2.88)°，后傾角7°～18°，平均后傾角(12.63±3.20)°，前后比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。末次隨訪股骨頸長(zhǎng)度均無(wú)明顯短縮。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：優(yōu)24例，良8例。

3 討論

股骨頸骨折約占髖部骨折的50%，其中15%～20%為嵌插型骨折,幾乎均為外展嵌插，內(nèi)翻嵌插罕見(jiàn)，屬于GardenⅠ、Ⅱ型，臨床發(fā)現(xiàn)盡管這種骨折被視為穩(wěn)定的無(wú)移位骨折，其實(shí)部分并不穩(wěn)定，存在股骨頭外展后傾畸形，易繼發(fā)骨折的再次移位。Raaymakers報(bào)道嵌插型股骨頸骨折中股骨頭外展后傾型最常見(jiàn)，約占70%；單純股骨頭外展型約占25%；單純股骨頭后傾型約占6%。AO/OTA 分型中，根據(jù)股骨頭外展角將外展嵌插型股骨頸骨折分為31-B1.1(外展角>15°)和31-B1.2(外展角<15°)，又根據(jù)股骨頭后傾角再細(xì)分為<15°和 >15°兩類。杜長(zhǎng)嶺等[7]研究發(fā)現(xiàn)X線片上顯示的GardenⅠ型股骨頸骨折經(jīng)CT掃描證實(shí)都是完全骨折，外展嵌插型股骨頸骨折中70%股骨頭存在較大程度的空間位移，其移位角度為(17.17±10.40)°，其中30%移位角度>20°。本組病例全部為股骨頭外展后傾型，術(shù)前均行CT掃描三維重建檢查，既可彌補(bǔ)單靠X線平面圖像進(jìn)行骨折分型的精準(zhǔn)性不足，又便于立體評(píng)估骨折空間移位情況，進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)行合理的個(gè)性化的骨折復(fù)位和固定。

嵌插型股骨頸骨折治療方法多，包括非手術(shù)治療、原位內(nèi)固定、經(jīng)皮撬撥閉合/切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換等，迄今為止尚缺乏統(tǒng)一性的意見(jiàn)。由于非手術(shù)治療中骨折再發(fā)移位率高，現(xiàn)多建議進(jìn)行預(yù)防性空心螺釘內(nèi)固定處理[8]。Park等[9]對(duì)65歲以下外展角>15°的外展嵌插型股骨頸骨折患者進(jìn)行原位內(nèi)固定和復(fù)位后內(nèi)固定治療對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)復(fù)位后內(nèi)固定組在髖關(guān)節(jié)功能、>5mm股骨頸短縮發(fā)生率方面顯著優(yōu)于原位內(nèi)固定組，股骨頸短縮與髖關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，兩組在骨愈合、股骨頭壞死等方面無(wú)明顯差異，建議對(duì)<65歲嚴(yán)重外翻畸形的外展嵌插型股骨頸骨折行復(fù)位后內(nèi)固定治療。Kim等研究發(fā)現(xiàn)空心釘原位內(nèi)固定治療老年外展嵌插型股骨頸骨折，失敗組與成功組在年齡、體重指數(shù)、股骨近端骨密度、螺釘數(shù)量與長(zhǎng)度之間無(wú)差異，失敗率高達(dá)18.2%，應(yīng)慎重選擇。Dolatowski等[10]開(kāi)展的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，老年外展嵌插型股骨頸骨折內(nèi)固定和半髖置換在關(guān)節(jié)功能評(píng)估上無(wú)明顯差異，但半髖置換在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和再手術(shù)率方面優(yōu)于內(nèi)固定。目前，對(duì)于老年外展嵌插型股骨頸骨折更傾向于選擇人工髖關(guān)節(jié)置換治療。

Garden指數(shù)是臨床常用的評(píng)估股骨頸骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)位像為180°，偏差>20°時(shí)表明骨折復(fù)位不佳，存在過(guò)度的前傾或后傾，術(shù)后股骨頭缺血壞死的概率增高[11]。Schaefer等[12]報(bào)道股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死病例中54.5%術(shù)前股骨頭后傾角>15°；內(nèi)固定失敗病例中80%術(shù)前股骨頭后傾角>15°，認(rèn)為股骨頸后側(cè)粉碎增加了頭后傾的程度，減少了空心釘固定的力學(xué)穩(wěn)定性。Dolatowski 等[2]發(fā)現(xiàn)空心釘內(nèi)固定治療GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，術(shù)后內(nèi)固定失敗率在術(shù)前頭后傾角≥20°者為19%，頭后傾角10°～20°者為11%，頭后傾<10°者為6%。Sj?holm等[3]也報(bào)道術(shù)前股骨頭后傾角>20°或前傾角>10°的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，其內(nèi)固定術(shù)后失敗風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高。Riaz等[1]認(rèn)為術(shù)前低血漿白蛋白以及超過(guò)20°的后傾角與無(wú)移位股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后失敗顯著相關(guān)，其中低血漿白蛋白是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

由于股骨頸的骨小梁和皮質(zhì)插入到股骨頭松質(zhì)骨中，外展嵌插型股骨頸骨折具有較好的穩(wěn)定性，單純牽引閉合復(fù)位往往難以解除嵌插狀態(tài)而獲得解剖復(fù)位，對(duì)于術(shù)前畸形較輕的治療上常選擇原位內(nèi)固定，微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。本組病例術(shù)前后傾角均<20°，均采取了空心釘原位內(nèi)固定治療，骨折全部愈合，隨訪10～32個(gè)月尚未見(jiàn)股骨頭壞死發(fā)生，外展角、后傾角及股骨頸長(zhǎng)度手術(shù)前后無(wú)明顯改變，髖關(guān)節(jié)功能滿意，認(rèn)為空心釘原位內(nèi)固定是治療后傾角<20°外展嵌插型股骨頸骨折的理想方法。