龍 航，黃銀浩，徐佳麗，朱 珠，王玉波，陳飛艷，梁文杰，張小林

(畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 1. 整形手外科，2.皮膚科，3.脊柱外科，貴州 畢節(jié) 551700)

拇指功能占手部功能的40%，拇指遠節(jié)功能占手功能的20%(即拇指遠節(jié)功能占拇指功能的50%)，拇指感覺功能占手功能的20%(即拇指感覺功能占拇指功能的50%)[1]。拇指軟組織缺損伴肌腱或骨外露創(chuàng)面是手外科中較常見的損傷[2]，常用皮瓣進行修復以最大限度地保留拇指傷后的長度、重建其感覺功能和外觀。局部推進皮瓣修復面積有限[3]。游離皮瓣修復需要精湛的顯微外科技術、手術難度高[4-5]。鄰位帶蒂皮瓣修復皮瓣供區(qū)多需植皮[6-8]，皮瓣供區(qū)植皮可能存在如下問題[9-10]：植皮區(qū)凹陷、破潰、色素沉著、瘢痕攣縮或瘢痕增生、移植皮膚與皮瓣供區(qū)不相鄰存在色差，影響皮瓣供區(qū)外觀；植皮區(qū)若位于關節(jié)處或肌腱表面時可能導致瘢痕粘連，影響關節(jié)活動或肌腱滑動的距離，從而影響皮瓣供區(qū)的指體活動功能。為避免皮瓣供區(qū)植皮，2019年12月至2020年10月，我院采用第2掌背動脈穿支皮瓣接力第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣修復拇指軟組織缺損7例，術后取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例拇指軟組織缺損，男6例，女1例；年齡33～49歲，平均43.7歲。致傷原因：機器絞傷2例，車門夾傷1例，電鋸鋸傷2例，重物砸傷1例，刀砍傷1例。右拇指4例，左拇指3例。創(chuàng)面均伴有骨或肌腱組織外露。創(chuàng)面面積1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm，第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣面積2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm，第2掌背動脈穿支皮瓣面積2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 拇指創(chuàng)面的準備 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，對于掌側(cè)或指端創(chuàng)面，將指掌側(cè)固有神經(jīng)解剖出0.5 cm，以備吻合。對于背側(cè)創(chuàng)面，將指背神經(jīng)解剖出0.5 cm，以備吻合，充分游離創(chuàng)面周圍皮膚組織，并向創(chuàng)面推進，縫合固定以縮小創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設計 以第2掌骨基底橈背側(cè)和拇長伸肌腱交點與第2掌骨頭橈背側(cè)中點的連線作為第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的軸線，根據(jù)拇指創(chuàng)面大小及形狀于示指近節(jié)背側(cè)設計第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣。根據(jù)第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面大小及形狀，以第2、3掌骨間隙中軸線作為第2掌背動脈穿支皮瓣的軸線，以第2、3掌骨頭髁間連線的中點(即示、中指伸肌腱腱間聯(lián)合遠側(cè)緣)作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，設計第2掌背動脈穿支皮瓣，第2掌背動脈穿支皮瓣橈側(cè)緣位于第2掌骨背側(cè)中軸線及其尺側(cè)緣，第2掌背動脈穿支皮瓣與第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣以弧線相連接。

1.2.3 皮瓣切取 上臂上氣壓止血帶(不驅(qū)血)，在3.5倍或5.5倍頭戴式放大鏡下，先切開連接第2掌背動脈穿支皮瓣與第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的弧線及第2掌背動脈穿支皮瓣橈側(cè)緣皮膚，并向橈側(cè)解剖掀起皮膚至第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣軸線附近，尋找到一粗大且走行與第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣軸線一致的皮下淺靜脈，于淺靜脈橈側(cè)緣切開皮下組織至肌肉表面，于肌肉表面向尺側(cè)解剖找到橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支及第1掌背動脈尺側(cè)支血管，切開第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣蒂的尺側(cè)緣，形成含有皮下淺靜脈、橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支、第1掌背動脈尺側(cè)支的第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣蒂，于示指背側(cè)切取第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣瓣部。若創(chuàng)面內(nèi)有可供吻合的神經(jīng)，則將橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支于皮瓣蒂中切斷并解剖出來，以備吻合。游離第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面周圍皮膚組織，并向創(chuàng)面推進，縫合固定以縮小創(chuàng)面。再根據(jù)第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面大小及形狀，調(diào)整第2掌背動脈穿支皮瓣的設計，自第2掌背動脈穿支皮瓣橈側(cè)向尺側(cè)解剖，顯露第2、3掌骨頭髁間連線中點(示、中指伸肌腱腱間聯(lián)合遠側(cè)緣)的第2掌背動脈穿支血管及其于皮瓣內(nèi)形成的連續(xù)性血管鏈，再切開皮瓣的其它緣，獲得第2掌背動脈穿支皮瓣。將第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復拇指創(chuàng)面，其中，3例皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支，1例皮瓣將橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支與拇指指背神經(jīng)縫合，3例皮瓣將橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支與拇指指掌側(cè)固有神經(jīng)縫合。將第2掌背動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)，未行神經(jīng)縫合，第2掌背動脈穿支皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.2.4 術后處理 術后常規(guī)預防感染、抗凝血、抗血管痙攣、消腫治療，抬高患肢，保暖，石膏固定患肢2周，密切觀察皮瓣血運。術后2周拆線，指導患者進行拇、示指功能訓練，出院后門診復診隨訪。

1.2.5 療效評價標準 對患者進行隨訪時，采用英國醫(yī)學研究會感覺評定標準[11](S0：神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺；S1：皮膚深痛覺恢復；S2：淺痛覺與觸覺有部分恢復；S3：淺痛覺與觸覺完全恢復，沒有過敏現(xiàn)象；S3+：感覺恢復同S3,另外還恢復了部分兩點分辨覺，兩點辨別覺為7～15 mm；S4：感覺恢復正常，兩點辨別覺為2～6 mm)。評估皮瓣感覺；采用手指總主動活動度(TAM)評定標準[12](優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM>健側(cè)的75%；可：TAM>健側(cè)的50%；差：TAM<健側(cè)的50%。)評估拇、示指功能。

2 結果

2.1 治療效果 本組7例第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣，5例順利成活，2例因第2掌背動脈穿支皮瓣供區(qū)縫合后手背皮膚張力高，術后拇指腫脹明顯，第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣瘀紫明顯，皮瓣表面存在水泡，予以拆除皮瓣遠端部分縫線，抽除皮瓣表面水泡泡液，肝素鈉生理鹽水紗局部濕敷，抬高患肢，消腫等處理，皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)美寶濕潤燒傷膏局部外用換藥，創(chuàng)面愈合。7例第2掌背動脈穿支皮瓣全部成活。術后隨診時間為6～15個月，平均9.0個月，第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣外形、色澤、質(zhì)地與拇指皮膚接近，皮瓣感覺1例S4(存在異位感覺定位現(xiàn)象)，3例S3+(2例存在異位感覺定位現(xiàn)象)，2例S3，1例S2。第2掌背動脈穿支皮瓣外形、色澤、質(zhì)地與示指皮膚接近，皮瓣感覺1例S3，3例S2，3例S1。拇指TAM評定，優(yōu)4例，良3例，優(yōu)良率100%。示指TAM評定，優(yōu)6例，良1例，優(yōu)良率100%。

2.2 典型病例 患者 男，48歲，因重物(煤塊)砸傷致右拇指遠節(jié)基底部以遠缺損并指骨外露2 h入院。檢查：右拇指遠節(jié)基底部以遠缺損，存在大小約1.5 cm×2.0 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)可見指骨外露。入院后急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右拇指創(chuàng)面清創(chuàng)，根據(jù)右拇指創(chuàng)面大小及形狀設計第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣修復，皮瓣面積為2.0 cm×2.5 cm，根據(jù)第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面大小及形狀設計第2掌背動脈穿支皮瓣修復，皮瓣面積為2.0 cm×2.5 cm。術后6個月隨訪，第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣外形、色澤、質(zhì)地與拇指皮膚接近，皮瓣感覺恢復至S3，第2掌背動脈穿支皮瓣外形、色澤、質(zhì)地與示指皮膚接近，皮瓣感覺恢復至S1，皮瓣供區(qū)僅遺留線性瘢痕。拇示指功能恢復滿意，拇指TAM評定為良，示指TAM評定為優(yōu)(見圖1)。

A：右拇指創(chuàng)面；B：第2掌背動脈穿支皮瓣接力第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的設計；C：切取第2掌背動脈穿支皮瓣及第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣；D：第2掌背動脈穿支皮瓣接力第1掌背動脈尺側(cè)支修復拇指創(chuàng)面；E：術后6個月隨訪皮瓣外形滿意；F：術后6個月隨訪第2掌背動脈穿支皮瓣供區(qū)僅遺留線性瘢痕；G：術后6個月隨訪拇、示指功能恢復滿意；H：術后6個月拇指對掌功能滿意。圖1 右拇指皮膚軟組織缺損伴骨外露皮瓣修復的過程及隨防結果

3 討論

3.1 皮瓣解剖學基礎

3.1.1 第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣 橈動脈深支經(jīng)第1、2掌骨間隙背側(cè)近端穿出拇長伸肌腱遠側(cè)緣進入第1骨間背側(cè)肌兩頭之前發(fā)出第1掌背動脈，第1掌背動脈起始后向遠端走行過程中發(fā)出3條分支，即橈側(cè)支、中間支及尺側(cè)支[13]。第1掌背動脈尺側(cè)支位于第2掌骨與第1骨間背側(cè)肌尺側(cè)頭之間向遠端走行，并與第1掌背動脈中間支存在吻合，至掌指關節(jié)處形成許多終末分支與第2掌背動脈及示指指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支相吻合，營養(yǎng)示指近側(cè)指骨間關節(jié)背側(cè)至第2掌骨基底部及第1、2掌骨間隙背側(cè)皮膚[13-14]。第1掌背動脈尺側(cè)支有1條或2條小的伴行靜脈及1條大的皮下淺靜脈與之伴行[15]。神經(jīng)支配來源于橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支及示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支。

3.1.2 第2掌背動脈穿支皮瓣 第2掌背動脈起源于掌深弓或橈動脈腕背支，穿示指伸肌腱深面，于第2骨間背側(cè)肌淺面走行至第2指蹼中央，行程中第2掌背動脈于示、中指伸肌腱腱間聯(lián)合以遠恒定發(fā)出4～6條穿支，這些穿支與其發(fā)出的中段穿支或相鄰掌背動脈發(fā)出的中段穿支和其近段穿支在深筋膜淺層相吻合形成環(huán)環(huán)相扣的縱向血管鏈，供養(yǎng)第2、3掌骨背側(cè)區(qū)域的皮膚組織[16-17]。

上述解剖學基礎，為第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣、第2掌背動脈穿支皮瓣的設計及切取提供了理論依據(jù)，指導臨床醫(yī)生操作。

3.2 手術注意事項 ① 第1掌背動脈尺側(cè)支的體表投影為第2掌骨基底橈背側(cè)緣和拇長伸肌腱交點與第2掌骨頭橈背側(cè)中點(即第2掌骨頭橈背側(cè)的骨性凹陷部)的連線。第2掌骨頭橈背側(cè)的骨性凹陷部是第1掌背動脈尺側(cè)支或其終末支進入示指背側(cè)的關鍵點，術前應準確標記以指導術中操作，防誤傷；第2掌背動脈穿支血管發(fā)出點(即皮瓣旋轉(zhuǎn)點)的定位：囑患者反復握拳時，術者觸摸示、中指伸肌腱腱間聯(lián)合來確定。② 手術建議在3.5～5.5倍頭戴式放大鏡下選用整形外科或手外科較精細的器械進行操作，充分止血，保持手術視野無血，層次清晰，血管可見，做到精準操作，避免副損傷。③ 先切開連接第2掌背動脈穿支皮瓣與第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的弧線及第2掌背動脈穿支皮瓣橈側(cè)緣皮膚，向橈側(cè)解剖，其層次位于皮膚與皮下組織之間，這一層次可清晰顯露皮下淺靜脈，找到皮下組織內(nèi)與第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣軸線一致的粗大靜脈，以其為標志，從其橈側(cè)緣切開皮下組織至肌肉表面，于肌肉表面向第2掌骨橈側(cè)緣解剖，可清晰顯露橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支及第1掌背動脈尺側(cè)支血管的走行。避免自第2掌骨橈側(cè)緣切開皮下組織至深筋膜下向橈側(cè)解剖，因此解剖入路不利于顯露第1掌背動脈尺側(cè)支血管、橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支及淺靜脈的走行，易造成上述結構的損傷。④ 第1掌背動脈尺側(cè)支血管存在變異及缺如的情況[18-19]。本組病例中有1例在切取第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣蒂部時，未發(fā)現(xiàn)第1掌背動脈尺側(cè)支血管，在切取瓣部時將進入瓣部的示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支及皮瓣遠端的指背靜脈解剖出來，皮瓣切取后無血供，皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)距拇指指掌側(cè)固有動脈較近的示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支與之相吻合，皮瓣恢復血供，順利成活。故在切取第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣時應先切取蒂部，如發(fā)現(xiàn)第1掌背動脈尺側(cè)支血管缺如或存在變異未進入瓣部時，在切取瓣部時可將進入瓣部的示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支及進入瓣部的指背靜脈解剖出來，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋拇指創(chuàng)面，選擇距拇指指掌側(cè)固有動脈較近的血管進行吻合以恢復皮瓣血供，上述操作增加了手術的難度，但這是應對第1掌背動脈尺側(cè)支血管缺如或存在變異未進入皮瓣瓣部的有效方法。⑤ 本組病例中有2個病例第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣蒂寬1.5 cm，第2掌背動脈穿支皮瓣切取寬度3.0 cm，第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)修復拇指創(chuàng)面，第2掌背動脈穿支皮瓣接力修復第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)，第2掌背動脈穿支皮瓣供區(qū)直接縫合時手背皮膚存在較高張力，術后拇指指體腫脹明顯，第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)拆除皮瓣遠端部分縫線，抽除皮瓣表面水泡泡液，肝素鈉生理鹽水紗局部濕敷，抬高患肢，消腫等處理，皮瓣遠端仍存在部分壞死，予以美寶濕潤燒傷膏局部外用換藥，創(chuàng)面愈合。經(jīng)過對這2個病例的處理，我們認為皮下隧道的空間是有限的，切取第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣時，蒂寬應控制在1.0 cm以內(nèi)，若蒂寬大于1.0 cm可在放大鏡或顯微鏡下剪去多余的組織，讓皮瓣蒂通過皮下隧道時隧道內(nèi)仍存在一定空間以緩沖術后指體腫脹對皮瓣蒂產(chǎn)生壓迫。同時，第2掌背動脈穿支皮瓣切取寬度應小于3.0 cm，若皮瓣切取寬度在3.0 cm及以上時，術前應通過“提捏試驗”評估皮瓣切取后供區(qū)直接縫合時皮膚的張力，若張力高則改用其它手術方式進行修復，以避免強行縫合第2掌背動脈穿支皮瓣供區(qū)影響拇指指體腫脹消退及第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的靜脈回流。⑥ 對拇指及第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面進行處理時，我們建議充分游離創(chuàng)面周圍皮膚組織，并向創(chuàng)面推進，縫合固定縮小創(chuàng)面，減少皮瓣切取的面積，同時可避免術后創(chuàng)面周圍皮膚組織回縮對修復的皮瓣產(chǎn)生牽拉，影響皮瓣的血供。⑦切取第2掌背動脈穿支皮瓣時應從切取第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的切口進入，于伸肌腱表面向手背尺側(cè)掀起皮瓣，充分顯露皮瓣內(nèi)與第2掌背動脈于示、中指伸肌腱腱間聯(lián)合遠側(cè)緣發(fā)出的穿支血管連續(xù)且貫穿皮瓣全長的血管鏈，若該血管鏈走行與已設計好的皮瓣軸線及旋轉(zhuǎn)點不一致，可再次調(diào)整皮瓣設計，再切開皮瓣的其它緣，并將進入皮瓣的指背靜脈于皮瓣旋轉(zhuǎn)點以遠結扎，防止指背靜脈血倒灌入皮瓣，影響皮瓣靜脈流回。⑧本研究中3例第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支，2例修復拇指背側(cè)創(chuàng)面，1例修復拇指掌側(cè)創(chuàng)面，術后皮瓣即刻存在感覺，但感覺僅為S3，考慮第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣由橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支及示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支共同支配，皮瓣切取后喪失了示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的支配或皮瓣切取過程中切斷了從周邊進入皮瓣的感覺神經(jīng)導致，隨訪6個月時其感覺均恢復至S3+，1例隨訪15個月時感覺恢復至S4。3例均存在異位感覺定位現(xiàn)象，修復拇指背側(cè)創(chuàng)面的患者自訴對其生活及工作無影響，但修復拇指掌側(cè)創(chuàng)面的患者自訴早期有一定影響，術后15個月隨訪時自訴異位感覺定位現(xiàn)象已不明顯，對其生活及工作已無影響。

對于第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣修復拇指創(chuàng)面時，是否有必要行皮瓣內(nèi)神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)縫合以消除異位感覺定位現(xiàn)象，仍需進一步探索。Dunlop等[20]的研究發(fā)現(xiàn)指神經(jīng)損傷未行神經(jīng)縫合，術后6個月神經(jīng)支配區(qū)域恢復了保護性感覺，所有患者均拒絕進一步手術治療來改善感覺功能。周鵬飛等[21]的研究發(fā)現(xiàn)不縫合指固有神經(jīng)掌側(cè)皮支的指動脈逆行島狀皮瓣修復手指末端軟組織缺損，術后隨訪1年，其感覺恢復至S3～S3+。我們此前的研究也發(fā)現(xiàn)采用小面積的拇指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈穿支大魚際皮瓣修復拇指掌側(cè)軟組織缺損，未行神經(jīng)縫合，術后隨訪皮瓣恢復了部分保護性感覺[22]?；诖耍覀冊谛械?掌背動脈穿支皮瓣接力修復第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，未行皮瓣神經(jīng)與創(chuàng)面神經(jīng)縫合，術后隨訪皮瓣均恢復了部分保護性感覺，所有患者均表示對其生活及工作無影響。手指背側(cè)的感覺喪失被認為是不致殘的，手指掌側(cè)的感覺才對手指的功能起作用。因此，我們認為對于手指背側(cè)創(chuàng)面采用皮瓣進行修復時可不行皮瓣內(nèi)神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)神經(jīng)縫合重建受區(qū)感覺，術后恢復的保護性感覺足以滿足患者生活及工作的需要。

3.3 接力皮瓣的理論及該手術的優(yōu)缺點 接力皮瓣是指同時設計兩個皮瓣，第一個皮瓣以帶蒂或游離移植的形式修復原發(fā)創(chuàng)面,而第一個皮瓣供區(qū)無法直接關閉,第一個皮瓣供區(qū)周圍有可靠且可供利用的血管用于設計第二個皮瓣,第二個皮瓣以帶蒂轉(zhuǎn)移修復第一個皮瓣供區(qū)，第二個皮瓣供區(qū)能直接縫合，避免皮瓣供區(qū)植皮，兩皮瓣以接力形式共同完成創(chuàng)面修復的方法。通過對該組病例的研究，我們認為該術式有如下優(yōu)點：① 皮瓣供區(qū)與受區(qū)毗鄰，色澤、質(zhì)地相似，接力修復供、受區(qū)外形美觀；② 于手背同一手術切口同時切取第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣及第2掌背動脈穿支皮瓣；③ 第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣供區(qū)避免了植皮，第2掌背動脈穿支皮瓣供區(qū)僅遺留線性瘢痕。④ 皮瓣供區(qū)與受區(qū)位于同一手術視野，操作方便，且第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支示指橈背側(cè)分支可重建受區(qū)感覺。其不足之處：① 第1掌背動脈尺側(cè)支血管存在缺如或變異時，手術難度增加；② 手背部皮膚組織剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，不建議臨床上作為拇指創(chuàng)面修復的常規(guī)術式。

綜上所述，第2掌背動脈穿支皮瓣接力第1掌背動脈尺側(cè)支皮瓣修復拇指創(chuàng)面，拇指及示指外形和功能恢復滿意，但該術式對手背創(chuàng)傷較大，不建議臨床上作為拇指創(chuàng)面修復的常規(guī)術式。