滿泉 龐慧芳 郭雅明 邵志遠(yuǎn) 陳艷哲 祁向軍

通遼市醫(yī)院肝膽胰外科028000

0 引 言

1992年，Gagner和Pomp[1]首次成功開展腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD），從此奠定了LPD的應(yīng)用基礎(chǔ)。LPD手術(shù)過程復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長，與胃腸道微創(chuàng)手術(shù)相比發(fā)展緩慢。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在國內(nèi)外較大胰腺中心已廣泛開展，甚至已成為常規(guī)開展術(shù)式[2-5]。國內(nèi)外常規(guī)開展LPD的胰腺中心研究結(jié)果表明，LPD具有創(chuàng)傷小、住院時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且病死率及腫瘤學(xué)治療效果相近甚至優(yōu)于開腹手術(shù)[6-9]。目前LPD的手術(shù)入路以傳統(tǒng)入路為主，而多個胰腺中心在探索中開展動脈先行入路、鉤突先行技術(shù)、No-touch等方式[10-12]。而在低流量醫(yī)院（年手術(shù)量少于25例）安全開展LPD為當(dāng)今熱點(diǎn)問題。2020年通療市醫(yī)院肝膽胰外科對3例患者行全腹腔鏡（3D）下“結(jié)腸后入路，鉤突先行”胰十二指腸切除術(shù)，獲得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1，女性患者，56歲。因“間斷性腹痛1月，皮膚及鞏膜黃染10 d”于2020年1月11日入院。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)手術(shù)史。甲胎蛋白（AF P）：4.63 ng/ml，癌胚抗原（CEA）：5.69 ng/ml，糖類蛋白（CA19-9）：896.40 U/ml；谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：361.00 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）：247.00 U/L，總膽紅素（TBIL）：182.00μmol/L，直接膽紅素（DBIL）：176.70μmol/L。胃鏡結(jié)果顯示：慢性淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍。腹部增強(qiáng)磁共振成像（MRI）結(jié)果：考慮胰頭占位性癌變（CA）伴梗阻性黃疸改變。

病例2，男性患者，51歲，農(nóng)民。因“皮膚及鞏膜黃染3個月，加重伴皮膚瘙癢0.5個月”于2020年2月15日入院。既往有間斷性轉(zhuǎn)氨酶升高2年，有飲酒史二十余年，白酒每日約0.2 kg，否認(rèn)吸煙。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史。AF P：5.04 ng/ml，CE A：2．33 ng/ml，CA19-9：203.30 U/ml；AL T：131.00 U/L，AST：65.00 U/L，TBIL：162.40μmol/L，DBIL：158.50μmol/L,胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴十二指腸乳頭癌變。胃鏡病理報告：十二指腸乳頭高分化腺癌。腹部增強(qiáng)CT顯示：梗阻性膽管擴(kuò)張，梗阻平面在膽總管下段，考慮壺腹CA可能。

病例3，男性患者，60歲。因“皮膚及鞏膜黃染3周”于2020年8月13日入院。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，有飲酒史40年，白酒每日約0.25 kg，5年前曾行闌尾切除術(shù)。AF P：3.30ng/ml，CEA：3.51ng/ml，CA19-9：64.92 U/ml；ALT：53.00 U/L，AS T：43.00 U/L，T BIL：171.50μmol/L，DBIL：149.00μmol/L。腹部增強(qiáng)MRI顯示:梗阻性膽管擴(kuò)張，膽總管下段及十二指腸乳頭處占位，考慮壺腹CA可能。

3例患者術(shù)前血尿常規(guī)、腎功能、血糖、血凝均未見異常；心肺功能無明顯異常。

1.2 方法

全麻生效，患者平臥分腿位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，于臍下2 cm處縱行切口約1 cm，氣腹針穿刺腹腔，建立氣腹，10 mm戳卡穿入腹腔作為觀察孔，氣腹壓力為14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），進(jìn)腹常規(guī)探查腹腔，腹腔、盆腔、肝膽未見異常結(jié)節(jié)；腹腔鏡下右側(cè)腋前線與右側(cè)肋緣交界處、右側(cè)鎖骨中線與臍水平線交界處各做5 mm、10 mm切口作為主操作孔，與對側(cè)再打兩孔作為輔助操作孔。

將橫結(jié)腸向頭側(cè)提起，橫結(jié)腸下十二指腸降段與水平部交界處外側(cè)分離系膜，打開十二指腸降段及胰頭鉤突后腹膜，顯露下腔靜脈、左腎靜脈，左腎靜脈匯入下腔靜脈處左腎靜脈上緣尋找腸系膜上動脈（SMA），探查腫瘤未侵及腸系膜上動脈，術(shù)中決定行腹腔下胰十二指腸切除術(shù)。沿下腔靜脈向頭側(cè)游離，與肝臟臟面打通，顯露肝尾狀突（圖1A）。

輕提十二指腸水平部，打開融合筋膜，解剖、顯露腸系膜上靜脈（SMV）及第一支空腸靜脈（J1V），沿SMV向頭側(cè)游離腸系膜上靜脈，并結(jié)扎、切斷胃結(jié)腸干（Helen干），顯露、保護(hù)結(jié)腸中靜脈。打開橫結(jié)腸系膜，沿SMV主干游離至胰頸下緣。再顯露Treitz韌帶，提起空腸起始端，顯露腸系膜下靜脈（IMV）,十二指腸旁陷凹處打開十二指腸升部后腹膜，對側(cè)打開Treitz韌帶，于Treitz韌帶遠(yuǎn)端10 cm腸系膜無血管處打開系膜，應(yīng)用腔鏡切割閉合器切斷空腸，向內(nèi)側(cè)游離、切斷十二指腸系膜，顯露J1V，并保護(hù)J1V，游離、切斷J1V與空腸間小分支。十二指腸及空腸起始端向小腸系膜孔內(nèi)側(cè)移位至SMV右側(cè)；游離胰頭鉤突與SMV之間分支，游離、切斷胰十二脂腸下靜脈（IPDV），再沿SMV游離、切斷胰十二指腸上后靜脈（PSPDV）。再沿SMA游離，顯露空腸第一支動脈（J1A），并予以保護(hù)，沿J1A游離出胰十二指腸下動脈（IPDA），結(jié)扎、切斷IPDA。SMA與胰頭鉤突間小分支應(yīng)用超聲刀切斷，游離至胰腺頸部，顯露門靜脈、腸系膜上靜脈右側(cè)緣，骨骼化SMA右側(cè)緣。將結(jié)腸放下，應(yīng)用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，向左游離至胃網(wǎng)膜左血管，向右游離、切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，打開胃結(jié)腸系膜融合處，并向右繼續(xù)游離打開Kocher切口，打開十二指腸降段后側(cè)腹膜與對側(cè)匯合，順行切除膽囊。

將胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管交界處無血管處游離、切斷大網(wǎng)膜，對側(cè)小網(wǎng)膜處打開小網(wǎng)膜，應(yīng)用切割閉合器切斷胃；沿胰腺上緣清掃8區(qū)淋巴結(jié)，顯露肝總動脈，沿肝總動脈左側(cè)游離，清掃第7組淋巴結(jié)，顯露胃左動脈、冠狀靜脈；沿肝總動脈游離處肝固有動脈，顯露、結(jié)扎胃十二指腸動脈（GDA）、胃右動脈，清掃12a淋巴結(jié)。

顯露胰上三角，超聲刀打開胰上三角處系膜，顯露門靜脈，貫通胰頸后隧道。應(yīng)用超聲刀于門靜脈左緣切斷胰腺頸部，游離門靜脈與十二指腸之間疏松組織，完全游離，并清掃12p、12b淋巴結(jié)；與左右肝管匯合下方切斷肝總管，將整塊標(biāo)本（enbloc）切除（圖1B）。

消化道重建應(yīng)用Child法：胰腸吻合應(yīng)用黏膜對黏膜吻合法將遠(yuǎn)端空腸在結(jié)腸后與胰腺斷端行端側(cè)吻合，應(yīng)用4-0prolene線將胰腺斷端與空腸后壁漿肌層吻合，胰管置入支撐管，長約15 cm，并用4-0prolene先固定1針，胰管對空腸側(cè)開口，行胰管、空腸黏膜吻合，前壁再行空腸漿肌層縫合（圖1C）。距胰腸吻合口遠(yuǎn)5 cm處行膽腸端側(cè)吻合，應(yīng)用刀刺線連續(xù)縫合；胰腸吻合口遠(yuǎn)端45 cm處行胃腸吻合。

圖1 手術(shù)方法

取出標(biāo)本，腹腔鏡下胰腸吻合口前方、膽腸吻合口后方以及腸系膜上靜脈右側(cè)壁分別留置引流管，自腹壁的戳口引出固定。

2 結(jié)果

手術(shù)前患者均未進(jìn)行減黃治療。術(shù)中平均出血量為（456.67±81.45）ml，平均手術(shù)時間為（413.33±24.66）min。術(shù)后患者均未見胰瘺、膽漏、腸瘺。術(shù)后均未見胃排空障礙，排氣時間為術(shù)后第4天、第5天、第5天，均于術(shù)后第6天拔出胃管及進(jìn)流食，腹腔引流管拔出時間均為第7天、第7天、第9天；術(shù)后恢復(fù)均良好，術(shù)后住院時間各為18、15、16 d。病理結(jié)果：1例為胰頭高-中分化導(dǎo)管腺癌，清掃淋巴結(jié)結(jié)果4/18；1例為十二指腸壺腹高-中分化腺癌，清掃淋巴結(jié)結(jié)果0/11；1例為十二指腸乳頭高分化腺癌，清掃淋巴結(jié)結(jié)果0/7。

3 討論與結(jié)論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的唯一可能治愈的方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡器械的改革，目前腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）發(fā)展迅速，國內(nèi)外較大的胰腺中心已廣泛開展該手術(shù)。LPD為風(fēng)險高、難度大、學(xué)習(xí)曲線長，被譽(yù)為“外科手術(shù)的珠穆朗瑪峰”[13]。研究表明,手術(shù)質(zhì)量與手術(shù)數(shù)量密切相關(guān)[14]。美國癌癥數(shù)據(jù)庫資料顯示，胰十二指腸切除術(shù)年手術(shù)量少于25例的低流量醫(yī)院開展LPD的質(zhì)量和安全性較大流量中心差距明顯[15]。LPD難度大、過程復(fù)雜和學(xué)習(xí)曲線長，低流量醫(yī)院開展LPD較緩慢，且低流量醫(yī)院開展LPD安全性和手術(shù)質(zhì)量正處于探索階段[16]。目前國內(nèi)低流量醫(yī)院開展LPD報道較少。

筆者自2020年1月至8月順利完成“結(jié)腸后入路，鉤突先行”技術(shù)3例，均取得滿意的效果。有團(tuán)隊(duì)自2015年開展“結(jié)腸后入路，鉤突先行”技術(shù)行LPD手術(shù)，取得了滿意的臨床療效[17]。總結(jié)該技術(shù)要點(diǎn)和優(yōu)勢如下：①傳統(tǒng)的PD和LPD手術(shù)首先打開Kocher手法分離十二指腸及胰頭后方間隙，暴露下腔靜脈及腹主動脈，而此法開始于橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)的十二指腸下曲，利用腹腔鏡背側(cè)視角，打開十二指腸降部及水平部移行部外側(cè)打開系膜，游離十二指腸后腹膜，顯露下腔靜脈、左腎靜脈，進(jìn)而顯露腸系膜上動脈（SMA），早期探查腫瘤與SMA根部的關(guān)系，可明確腫瘤的可切除性。②“結(jié)腸后入路，鉤突先行”技術(shù)利用腹腔鏡背側(cè)視角，自胰腺鉤突的后方，沿SMV的右側(cè)壁自下而上游離胰腺鉤突，保護(hù)空腸靜脈第一支，離斷IPDA，完整游離胰腺鉤突。③該技術(shù)適用于胰十二指腸區(qū)的良性及交界性腫瘤、早期的膽管末端癌、十二指腸乳頭癌、十二指腸癌、未侵犯腸系膜血管的胰頭癌及胰頭鉤突癌。④早期即切斷胰十二指腸區(qū)血供（IPDA、GDA以及胰十二指腸上、下靜脈等），使術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)野更加清晰。⑤與開放手術(shù)相比，最大限度降低了開放手術(shù)對腫瘤的擠壓及刺激，并早期阻斷腫瘤的血行及淋巴轉(zhuǎn)移途徑，從而最大限度避免了手術(shù)操作造成的腫瘤轉(zhuǎn)移。

本組術(shù)后病理結(jié)果：1例為胰頭高-中分化導(dǎo)管腺癌，4/18；1例為十二指腸壺腹高-中分化腺癌，0/11；1例為十二指腸乳頭高分化腺癌，0/7。術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、胃排空功能障礙等并發(fā)癥，恢復(fù)良好。

通過筆者團(tuán)隊(duì)于低流量醫(yī)院開展LPD經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①熟練掌握解剖知識是手術(shù)操作的必備條件。筆者團(tuán)隊(duì)成員多次通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，線上、線下視頻、手術(shù)演示等多種途徑了解、熟練掌握理論及解剖知識。而胰十二指腸切除術(shù)中胰頭鉤突處理是手術(shù)最易出血部位，也是手術(shù)之難點(diǎn)[18]。因此了解十二指腸、胰頭血管解剖是重中之重。②具有扎實(shí)的腹腔鏡技術(shù)是完成LPD的技術(shù)支撐。消化道重建，尤其是胰腸吻合是LPD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是LPD發(fā)展緩慢和阻礙其普遍開展的重要因素之一，亦是導(dǎo)致手術(shù)時間較長的重要因素之一[4]。筆者團(tuán)隊(duì)具有多年的普外科微創(chuàng)治療工作經(jīng)驗(yàn)，并熟練完成如熟練操作腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)、腹腔下膽總管縫合、腹腔鏡下胃腸惡性腫瘤切除、腹腔鏡下肝門部膽管癌切除術(shù)（bismuth-corletteⅠ，Ⅱ型）、腹腔鏡下左半肝切除術(shù)、腹腔鏡下保脾胰體尾切除術(shù)，并能完成開腹胰十二指腸切除術(shù)等技術(shù)，掌握了鏡下分離、縫合、止血等技術(shù)。③筆者醫(yī)院具備3D腹腔鏡、超聲刀、腔鏡下切割閉合器等器械，為完成LPD創(chuàng)造了硬件設(shè)備和器械。3D腹腔鏡具有視角靈活及立體視野放大的優(yōu)勢，有助于辨別解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)重要血管，使血管骨骼化及淋巴結(jié)清掃更精準(zhǔn)[19]。④筆者有良好團(tuán)隊(duì)配合精神，有多年的團(tuán)隊(duì)配合經(jīng)驗(yàn)、配合默契，為手術(shù)安全操作、縮短手術(shù)時間、手術(shù)質(zhì)量提供了很好的保障。

綜上所述，胰腺外科的微創(chuàng)治療模式是新時代醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢。LPD已在國內(nèi)外較大的胰腺中心已成為常規(guī)術(shù)式，必將進(jìn)一步推廣普及。依照“嚴(yán)于術(shù)前，慎于術(shù)中，勤于術(shù)后”的原則，從術(shù)前患者選擇、手術(shù)入路規(guī)劃、術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化流程操作，LPD會像腹腔膽囊切除術(shù)一樣在全國普及、常規(guī)化。通過筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，壺腹部周圍良惡性腫瘤、膽總管下段腫瘤及胰頭早期腫瘤可在低流量醫(yī)院（具有豐富的開腹胰十二指腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的腹腔鏡操作技能、默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)）推廣普及LPD，初學(xué)者可選擇“結(jié)腸后入路，鉤突先行”入路方法。LPD在全國普及可為基層患者帶來交通方便及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，深受低流量醫(yī)院肝膽胰外科醫(yī)生的青睞，將給廣大患者帶來福音。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突