馮寶瑩 楊師 楊海清 徐麗娟 張宇 劉相富 袁青

摘要：目目的評估血漿置換術（plasma exchange，PE）在輔助治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的臨床療效。方法在常規(guī)糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑療法的基礎上，對46例SLE患者輔以血漿置換治療，通過分析比較置換前后患者的臨床檢查指標的變化，主要包括：狼瘡三項，免疫球蛋白，補體三項，腎功能檢查，血液系統(tǒng)生理功能檢查，觀察PE治療中患者臨床癥狀的改善情況。結(jié)果血漿置換對于采用常規(guī)藥物效果不佳的SLE患者取得一定的近期療效，其抗ANA抗體、抗雙鏈DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG、尿蛋白、肌酐、尿素氮、血沉等指標均有明顯降低，C3、C4、CH50水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時患者的臨床癥狀也得到了不同程度的緩解。結(jié)論對于常規(guī)藥物治療不佳的SLE患者，采用血漿置換輔助治療有效緩解臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，療效顯著。

關鍵詞：腎病綜合征;激素治療;副反應;分期辨治;經(jīng)驗

【中圖分類號】R593.24+1 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--02

張系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，可使多器官和系統(tǒng)受累[1]。臨床特征主要是引起免疫性炎癥，病情進展較快，多發(fā)生于青年性女性，病因至今不明，一般因素是涉及有基因遺傳、性激素以及環(huán)境等方面。目前臨床常規(guī)使用治療藥物是糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑療法為主但是臨床中，往往有部分病人對激素和免疫制劑治療效果不佳。如狼瘡腎基本上見于30-80%的SLE患者，且作為SLE最常見的類型，臨床中按照2012年ACR指南進行SLE的治療，有效率也只有60%。因此，臨床中，大家也一直在探索能夠改善和提高SLE及狼瘡性腎炎療效的治療工具。

有研究認為血漿置換輔助治療可能可以改善SLE患者的療效。研究發(fā)現(xiàn)，對患者進行長期、規(guī)律的血漿置換治療，可以有效地去除患者體內(nèi)血漿中的病理成分（自身抗體），進而可減輕其炎癥反應[2]。本文通過回顧性分析血漿置換輔助治療的46例SLE患者（均為常規(guī)治療效果不佳，活動度高或伴隨狼瘡危象），評估血漿置換輔助治療SLE患者能對機體哪些生理機制起到改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1研究對象選取2019年1月-2020年8月在中山大學附屬第三醫(yī)院進行血漿置換治療的46例SLE患者，其中女性41例，男性5例，男女之比為1：8.2;年齡14～74歲。本文選取的46例SLE患者符合2017年SLE診斷標準，均有經(jīng)過血清免疫學和組織病理學確診，并伴有不同程度的狼瘡累及器官及系統(tǒng)，狼瘡中重度活動期，補體水平低，自身抗體滴度高。其中并發(fā)狼瘡性腎炎24例，狼瘡性血液系統(tǒng)損害9例，重型狼瘡性腦病5例，嚴重皮膚血管炎2例，合并干燥綜合征1例。病程數(shù)月-數(shù)年。

1.2治療方法根據(jù)46例SLE患者的病歷記錄，臨床上常用糖皮質(zhì)激素（甲強龍，美卓樂）+免疫抑制劑（甲氨蝶呤，羥氯喹）治療，該研究在這基礎上，加用以血漿置換術去除患者體內(nèi)的各種病理成分，減少自身抗體濃度，減輕自身抗體對全身多器官的損傷。46例患者根據(jù)病情均進行3次或以上的血漿置換，每次血漿量800-1500ml不等，總置換量為155350ml，平均總血漿量為3377ml/人。另外，在臨床上為了保證血漿置換對患者的安全應用，通常會在PE治療前將心功能以及血壓等指標控制在正常范圍內(nèi)，還要使得外周血的白細胞及血小板，血漿白蛋白等維持基本正常。

1.3評估指標

1.3.1臨床癥狀患者入院時主要的臨床表現(xiàn)為皮疹、關節(jié)痛、乏力、浮腫、腹脹、血液系統(tǒng)損害（貧血、三系減少等），腎臟損害（血尿，大量蛋白尿，無尿），周圍神經(jīng)損害，狼瘡性腦炎（精神異常，計算能力差）等。

1.3.2實驗室指標對比分析PE輔助治療前后患者的實驗指標：抗ANA抗體、抗Ds-DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG、C3、C4、CH50，尿蛋白、肌酐、尿素氮、血沉變化。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件，均數(shù)±標準差（）形式表示，用t檢驗處理數(shù)據(jù)，P值﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1治療前后患者各項實驗室指標的變化（見表1、2、3），PE治療后試驗指標與治療前比較，其抗ANA抗體、抗雙鏈DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG、尿蛋白、血沉等指標均有明顯降低，C3、C4、CH50水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而尿素氮經(jīng)統(tǒng)計分析，其P值﹥0.05，置換前后的差異無統(tǒng)計學意義。

2.2臨床癥狀評估本文研究的46例SLE患者在常規(guī)糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療基礎上輔以血漿置換治療后，除一例患者病情較重，癥狀未得到快速緩解，仍覺得四肢乏力無好轉(zhuǎn)外，其他病例均較入院時癥狀得到了不同程度的好轉(zhuǎn)。尤其對于合并狼瘡性腦炎、腎炎的SLE患者治療效果更為明顯。46例患者中有2例極危重的

SLE患者，合并狼瘡性腦炎、腎炎、肺部感染、周圍神經(jīng)損害，抗體滴度高等，又因長期使用大劑量激素，效果不理想，經(jīng)搶救后，常規(guī)治療配合血漿置換后，PE可清除體內(nèi)致病物質(zhì)，減少循環(huán)中抗體及炎癥因子，使患者神經(jīng)精神好轉(zhuǎn)、無胡言亂語、計算能力改善，腎功能逐步恢復、浮腫消除、病情好轉(zhuǎn)，有效降低死亡的風險。

2.3不良反應的發(fā)生情況145次血漿置換中發(fā)生5次不良反應，其中出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹2例，低熱2例，寒戰(zhàn)1例，不良反應發(fā)生率為3.4%。癥狀均較輕，對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3.討論

臨床上常規(guī)采用的糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療雖然能對SLE患者體內(nèi)異常激活的自身免疫反應起到一定的抵抗作用，但是部分患者對于藥物治療反應不佳，通常還需要加大藥物的劑量或者更換其它藥物的品種來處理，這樣就會明顯增大了糖皮質(zhì)激素的副作用的發(fā)生，甚至是誘發(fā)了不育、感染、并發(fā)惡性腫瘤的可能性[3]。

根據(jù)本文的評估結(jié)果來看，血漿置換輔助治后，SLE患者的抗ANA抗體、抗雙鏈DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG在置換后有明顯的下降。在體液免疫方面，IgG的下降率最高，達到了100%，這說明了SLE患者體內(nèi)B淋巴細胞異常增殖而產(chǎn)生了大量以IgG為主的致病性自身抗體;C3、C4、CH50在置換后有明顯的回升，說明血漿置換能夠有效改善低補體血癥;尿蛋白、肌酐、血沉在置換后有明顯的下降，說明血漿置換能有效地緩解腎損害以及減輕炎癥反應;本研究中的指標尿素氮在置換前后的差異并無統(tǒng)計學意義。通過血漿置換，可將患者的血液進行凈化，將血漿分離并替換為血漿代用品或健康人血漿，使得血漿中的抗原、抗體、免疫復合物等致病因子得以清除，促進細胞免疫功能的恢復以緩解疾病進展[4]。在PE輔助治療時要注意到在一定的范圍內(nèi)，致病物質(zhì)的清除率可以隨著血漿置換量的增大而增大，但是要考慮到患者的個體情況，須在患者機體情況可以承受的條件下，并根據(jù)患者病情發(fā)展調(diào)整至合適的血漿置換量，且置換過程中要嚴格觀察患者情況，以防發(fā)生輸血不良反應。

當SLE患者并發(fā)狼瘡性腦病、腎炎、血液系統(tǒng)損害、肺出血及間質(zhì)性肺炎等嚴重的并發(fā)癥時，單獨進行藥物沖擊治療的效果并不理想，無法有效地控制其病情的發(fā)展[7]。而血漿置換輔助治療重癥SLE患者的時候，其臨床癥狀的緩解率高而且緩解速度快，有效降低了重癥SLE患者的死亡率[6]。而國內(nèi)學者王曉寒[5]曾報導了30例重癥SLE患者通過PE治療后總有效率高達96.67%;所以對于SLE患者尤其是合并器官或系統(tǒng)損害的重癥患者，血漿置換輔助治療可在一定程度上清除患者血漿中的致病成分，可減輕其免疫反應，控制患者病情的發(fā)展，且抑制SLE活動甚至可以預防狼瘡危象的發(fā)生。要注意的是重癥SLE經(jīng)過血漿置換治療得以緩解后，應繼續(xù)按照常規(guī)用藥方案治療，以免病情反復或發(fā)生加重。

綜上所述，血漿置換輔助療法對于采用常規(guī)藥物效果不佳的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者能取得一定的療效，改善患者病情，減少激素的副作用，如果有重癥或者危象的患者聯(lián)合治療可降低死亡率，改善預后。

參考文獻：

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[3]黃林燕，朱萬壽，劉小蓮，等.血漿置換聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2021，37（17）：27-28.

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[5]王曉寒.血漿置換治療30例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床療效[J].臨床治療，2017（5）：80-81.

[6]張貴江.小劑量環(huán)磷酰胺與血漿置換治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效觀察[J].航空航天醫(yī)學雜志，2016，27（3）：365-367.

[7]劉兆云，文青松 1997.10，女，四川內(nèi)江，本科，康復醫(yī)學與治療技術（師），重慶青年職業(yè)技術學院，400712，專任教師（康復治療學）