陳春宛

(茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，廣東 茂名 525000)

0 引言

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是一種以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]，在老年群體中最為常見，但隨著社會(huì)發(fā)展變化，患病人群也逐步呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)是在正常衰老、癡呆的進(jìn)展?fàn)顩r，研究表明MCI是AD的重要危險(xiǎn)因素，由MCI過度到癡呆比例在10%-15%[2]，因此在輕度認(rèn)知功能障礙的早期進(jìn)行干預(yù)是國際上公認(rèn)預(yù)防老年癡呆癥的最佳時(shí)期。隨著人口老齡化的日益加劇，MCI已經(jīng)成為老年人群健康問題的重要威脅，MCI進(jìn)展為AD已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，預(yù)計(jì)2020年，我國AD患者將達(dá)到42.3萬人，2040年將達(dá)81.1萬人[3]。因此，對(duì)于早期輕度認(rèn)知障礙進(jìn)展的危險(xiǎn)因素研究顯得尤為必要，并依據(jù)相關(guān)系列研究結(jié)果從分子生物學(xué)角度對(duì)于相關(guān)基因突變位點(diǎn)進(jìn)行深入研究，從宏觀到微觀領(lǐng)域?qū)τ谳p度認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行全面認(rèn)知，從而對(duì)輕度認(rèn)知障礙的高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防AD、減緩MCI向AD轉(zhuǎn)化過程具有非常重要的公共衛(wèi)生實(shí)踐價(jià)值和社會(huì)意義?，F(xiàn)將本次研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年5月至2020年5月期間在院內(nèi)及社區(qū)管理的早期輕度認(rèn)知功能障礙的患者240例患者作為研究對(duì)象，其中60例患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的進(jìn)展，作為病例組，其余符合納入標(biāo)準(zhǔn)的180例作為對(duì)照組，本次研究方案則經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究調(diào)查對(duì)象均對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。因此，本研究對(duì)認(rèn)知障礙患者進(jìn)展情況的危險(xiǎn)因素進(jìn)行橫斷面研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡范圍在45-75歲(包括45歲和75歲)；②患者或其家屬有清醒認(rèn)知，能夠參與本次調(diào)查； ③患者或其家屬對(duì)本項(xiàng)調(diào)查研究內(nèi)容完全知曉，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并出現(xiàn)腦出血、腦缺血、腦腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②患者出現(xiàn)腦功能減退；③患者意識(shí)不清醒，無法完成相關(guān)調(diào)查；④患者或其家屬拒絕參與本次研究。

1.2 研究方法

對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，將所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)資料納入非條件logistics回歸分析。

認(rèn)知障礙進(jìn)展為阿爾茲海默癥的判斷方法[5]：以問卷調(diào)查與臨床診斷相結(jié)合的方式進(jìn)行，分別采用《長谷川智力量表》、《臨床記憶量表》進(jìn)行測驗(yàn)，其次由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生(副主任醫(yī)師級(jí)別及以上)進(jìn)行詳細(xì)臨床診斷，包括一般性體檢、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)檢查、全面精神心理與行為分析，最終的診斷結(jié)果是由兩名專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)生獨(dú)立得出診斷結(jié)果，若結(jié)果不統(tǒng)一，則由三人以上醫(yī)生集體討論作出結(jié)論。

1.2.1 問卷調(diào)查

本次研究所有對(duì)象均采用統(tǒng)一制定并經(jīng)信效度驗(yàn)證的認(rèn)知障礙情況調(diào)查量表。本次研究調(diào)查員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格以后參與本次調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容涵蓋生活習(xí)慣、家族史、自身身體狀態(tài)、合并癥或既往病史、心理狀態(tài)等方面。將所涉及的調(diào)查問卷內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，包括研究對(duì)象一般社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、民族、教育程度、家庭人均年收入、體質(zhì)指數(shù))、生活習(xí)慣(是否吸煙、喝酒、喝茶、適當(dāng)運(yùn)動(dòng))、家族史(是否存在直系親屬或三代以內(nèi)的旁系親屬患有認(rèn)知障礙疾病)、既往病史(是否合并基礎(chǔ)慢性疾病，如高血壓、糖尿病等)、是否定期進(jìn)行檢查、是否規(guī)律服藥、是否定期隨訪、心理狀態(tài)(是否存在焦慮、抑郁)。

1.2.2 參考標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有研究對(duì)象涉及的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)應(yīng)細(xì)分[6]。①體質(zhì)指數(shù)：利用測量獲得的身高、體重計(jì)算得出體質(zhì)指數(shù)(BMI=)；②血壓：所有研究對(duì)象均安靜5min后以坐位進(jìn)行血壓測量，在進(jìn)行測量前，所有患者均避免喝咖啡、喝茶、吸煙、飲酒及劇烈運(yùn)動(dòng)，測量選擇右臂肱動(dòng)脈血壓，并連續(xù)兩次測量血壓，中間間隔3min，若兩次血壓測量差別較大，則應(yīng)再測1次，取多次測量的平均值，數(shù)值精確到(數(shù)值精確至0.01)。參考相關(guān)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或患者曾診斷為高血壓，現(xiàn)在仍在服用抗高血壓藥物，雖血壓正常，也應(yīng)納入為高血壓；③喝茶：每周飲茶至少3次，并持續(xù)飲茶6個(gè)月；④喝酒：每周至少飲酒3次，持續(xù)飲酒6個(gè)月，或曾長期飲酒5年以上；⑤運(yùn)動(dòng)：每周至少運(yùn)動(dòng)3-4次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過30min，且持續(xù)3個(gè)月；⑥血糖：空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后兩小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；⑦心理狀態(tài)：1)抑郁:我國以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。2)焦慮：我國SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為由焦慮癥狀；。

1.3 質(zhì)量控制

所有調(diào)查人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可發(fā)放調(diào)查員證，問卷填寫是由調(diào)查人員與被調(diào)查對(duì)象一對(duì)一完成，調(diào)查人員詳細(xì)詢問后填寫；對(duì)于紙質(zhì)問卷采用epidata軟件進(jìn)行錄入，經(jīng)雙人、兩次錄入，并進(jìn)行邏輯核查、核對(duì)、校正，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；在進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)操作過程中，均不定期進(jìn)行隨機(jī)抽檢，保證質(zhì)量控制；測量、診斷過程中涉及到的體重計(jì)、身高尺、血壓計(jì)及其他設(shè)備，均由具備相關(guān)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行校正。

1.4 變量賦值

具體變量賦值情況見表1。

1.5 干預(yù)情況效果評(píng)價(jià)量表

所有認(rèn)知障礙患者的早期葉酸補(bǔ)充等干預(yù)情況進(jìn)行觀察并記錄，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行量表的效果評(píng)估，采用以下兩項(xiàng)量表：①簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]：用于認(rèn)知缺損篩選、確診，主要為定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力等方面，滿分為30分，≥27分為正常，得分越低，患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。 ②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)[8]：用于患者日常生活各方面能力的評(píng)估，包括進(jìn)餐、沐浴、洗漱、穿衣、控制大便、控制小便、如廁系列動(dòng)作、床椅移動(dòng)、平地行走、上下樓梯等10方面，滿分100分，60分以上為輕度功能障礙；40分以上為中度功能障礙；低于40分為重度功能障礙甚至殘疾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，組間對(duì)比采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比形式表示(n,%)表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，認(rèn)知障礙進(jìn)展為老年癡呆的患者采用二分類非條件logistics回歸分析其影響因素，采用相加模型分析各因素的交互作用，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料及相關(guān)臨床指標(biāo)的對(duì)比

本次研究將本院內(nèi)曾確診為認(rèn)知功能障礙的患者240例作為研究對(duì)象，經(jīng)臨床精神科醫(yī)師進(jìn)行臨床相關(guān)診斷及量表調(diào)查判斷認(rèn)知障礙進(jìn)展為老年癡呆的患者60例，發(fā)生率為25.00%，將其作為病例組，其余180例患者作為對(duì)照組，分析認(rèn)知障礙患者病情進(jìn)展的影響因素。

本研究中患者平均年齡為(67.3±2.11)歲，其中男性146例(60.83%)，女性94例(39.17%)。將本次研究調(diào)查問卷中相關(guān)指標(biāo)納入單因素非條件logistics回歸分析結(jié)果表明：以是否出現(xiàn)認(rèn)知障礙進(jìn)展為癡呆為因變量，將各項(xiàng)指標(biāo)納入logistics回歸方程，結(jié)果表明出現(xiàn)MCI進(jìn)展為AD患者中，男性比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年紀(jì)在75歲以上患者進(jìn)展為AD的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，文化程度偏低、家庭年收入在1～2萬元、BMI在28kg/m2同樣也是認(rèn)知障礙出現(xiàn)進(jìn)展的高危因素(P<0.05)。在存在基礎(chǔ)疾病方面，病例組患者中合并存在高血壓、高血糖比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在生活方式方面，病例組患者存在喝酒習(xí)慣的比例較高，能夠保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的患者比例較低，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在規(guī)律治療方面，病例組在堅(jiān)持定期隨訪、檢查和規(guī)律服藥、治療的比例顯著低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次研究結(jié)果同樣認(rèn)為在民族、喝茶習(xí)慣等指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)如表2所示：

表2 研究對(duì)象單因素logistics回歸分析[n(%)]

2.2 認(rèn)知功能障礙進(jìn)展危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙進(jìn)展作為因變量，將單因素logistics分析結(jié)果中存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的研究高危因素納入多因素Logistic回歸分析方程中，結(jié)果表明年齡在75歲以上、初中及以下學(xué)歷、合并高血壓、未按時(shí)服藥和治療及心理抑郁是認(rèn)知障礙患者進(jìn)展為癡呆的危險(xiǎn)因素。年齡每增長1歲，MCI進(jìn)展為AD風(fēng)險(xiǎn)增加13.4%(95%CI: 1.152-4.364)，在學(xué)歷方面，MCI進(jìn)展為AD的患者在初中及以下學(xué)歷是本科及以上的1.502倍(95%CI:1.106-3.827)，低學(xué)歷是病情進(jìn)展的重要高危因素；相對(duì)于未患有高血壓的患者，合并患有高血壓的患者進(jìn)展為AD是其3.132倍(95%CI: 1.457-5.543)，未按時(shí)服藥、治療的患者進(jìn)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)為按時(shí)服藥治療的4.238倍(95%CI: 2.157-7.354)；抑郁心理同樣也是MCI進(jìn)展為AD的高危因素，是無抑郁癥狀者風(fēng)險(xiǎn)的2.142倍(95%CI: 1.254-5.202)。具體數(shù)據(jù)如表3所示：

表3 認(rèn)知功能障礙進(jìn)展危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 認(rèn)知障礙干預(yù)對(duì)患者M(jìn)MSE、ADL量表評(píng)分影響

所有研究對(duì)象在確診為認(rèn)知障礙干預(yù)后均告知其進(jìn)行定期干預(yù)治療或是隨訪，在對(duì)認(rèn)知障礙干預(yù)中，所有研究對(duì)象中將其分為規(guī)律干預(yù)組和未規(guī)律干預(yù)組，分析兩組患者M(jìn)MSE、ADL量表評(píng)分。結(jié)果顯示：兩組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分中，在定向力、記憶力、語言能力及總分指標(biāo)對(duì)比中存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，規(guī)律干預(yù)組患者M(jìn)MSE量表總分高于未規(guī)律干預(yù)組；在兩組ADL量表評(píng)分中，規(guī)律干預(yù)組患者在沐浴、洗漱、穿衣、控制小便、床椅移動(dòng)、上下樓梯等指標(biāo)的評(píng)分高于未規(guī)律干預(yù)組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4、5。

表4 認(rèn)知障礙干預(yù)對(duì)患者M(jìn)MSE量表評(píng)分影響(±s，分)

表4 認(rèn)知障礙干預(yù)對(duì)患者M(jìn)MSE量表評(píng)分影響(±s，分)

項(xiàng)目 規(guī)律干預(yù)組(137例)未規(guī)律干預(yù)組(103例) t P定向力 9.32±1.23 8.48±1.42 4.899 <0.001記憶力 3.26±1.19 2.87±1.51 2.237 0.026注意力 3.41±1.08 3.18±1.14 1.594 0.112計(jì)算力 2.57±1.25 2.31±1.37 1.530 0.127回憶力 2.13±0.93 2.02±1.01 0.874 0.383語言能力 8.44±2.34 7.83±1.31 2.379 0.018總分 26.42±4.56 24.53±5.35 2.949 0.004

表5 認(rèn)知障礙干預(yù)對(duì)患者ADL量表評(píng)分影響(±s，分)

表5 認(rèn)知障礙干預(yù)對(duì)患者ADL量表評(píng)分影響(±s，分)

項(xiàng)目 規(guī)律干預(yù)組(137例)未規(guī)律干預(yù)組(103例) t P進(jìn)餐 9.18±1.54 8.93±1.64 1.211 0.227沐浴 7.62±1.85 6.75±1.77 3.673 0.0003洗漱 6.54±1.08 5.83±1.53 4.213 <0.001穿衣 7.78±1.63 6.48±1.75 5.925 <0.001控制大便 8.36±2.36 8.02±1.63 1.254 0.211控制小便 8.47±2.34 7.76±1.56 2.665 0.008如廁 8.55±1.68 8.31±1.69 1.093 0.276床椅移動(dòng) 8.69±1.85 7.15±1.72 6.577 <0.001平地行走 9.75±2.54 9.47±2.43 0.861 0.390上下樓梯 5.48±1.32 4.31±1.45 6.514 <0.001

3 討論

本次研究對(duì)本院內(nèi)確診為認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行相關(guān)臨床檢查及量表調(diào)查，結(jié)果顯示240例認(rèn)知功能障礙患者中出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙進(jìn)展為老年癡呆癥者為60例，發(fā)生率為25.00%。在相關(guān)臨床調(diào)查中[9]，認(rèn)知障礙向癡呆進(jìn)展的發(fā)生率在7.5%-16.5%，低于本研究，可能與本研究患者隨訪比例較高，診斷較全面等一系列原因有關(guān)。

對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)展為癡呆癥的高危因素進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果表明：認(rèn)知障礙患者年齡在75歲以上、學(xué)歷在初中及以下、合并存在高血壓、未按時(shí)服藥和治療及心理抑郁是進(jìn)展為癡呆癥的高危因素。以往有相關(guān)研究結(jié)果表明[10-12]，年齡、文化程度是患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的重要影響因素，多與人體機(jī)能代謝水平降低、相關(guān)身體機(jī)能隨著年齡增加而退化有關(guān)，而學(xué)歷偏低使得患者對(duì)健康知識(shí)的獲取、應(yīng)用、處理能力存在問題，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙情況加劇。有研究證實(shí)[13]本研究高血壓合并存在對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響，結(jié)果顯示在多種血管性疾病中，以合并存在高血壓的MCI患者，進(jìn)展為癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此對(duì)于此類認(rèn)知障礙患者在早期的干預(yù)中需要尤為注意。有研究[14]對(duì)抑郁癥不同患病程度的患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在無抑郁、輕度抑郁、中重度抑郁時(shí)，認(rèn)知障礙發(fā)病率分別對(duì)應(yīng)為10.0%、13.3%、19.7%，患者抑郁情況越嚴(yán)重，其認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而本次研究也證實(shí)了在認(rèn)知障礙進(jìn)展為癡呆癥中，抑郁癥狀同樣是其重要的高危因素，不可輕視，在臨床治療中需要予以重視。

規(guī)律服藥及治療是認(rèn)知功能障礙治療過程中尤為重要的一項(xiàng)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在未規(guī)律進(jìn)行治療的患者進(jìn)展為癡呆癥的比例較高，是認(rèn)知障礙進(jìn)展的重要高危因素。而進(jìn)一步對(duì)認(rèn)知障礙規(guī)律干預(yù)對(duì)患者認(rèn)知及生活自理能力進(jìn)行量表評(píng)分，結(jié)果表明，規(guī)律干預(yù)組患者在定向力、記憶力、語言能力指標(biāo)中表現(xiàn)較好，MMSE量表總分高于未規(guī)律干預(yù)組；在生活能力評(píng)價(jià)中，在沐浴、洗漱、穿衣、控制小便、床椅移動(dòng)、上下樓梯等指標(biāo)優(yōu)于未規(guī)律干預(yù)組。這一結(jié)果表明，規(guī)律的康復(fù)干預(yù)治療是對(duì)認(rèn)知功能障礙患者的重要治療方式，在對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知、服藥、運(yùn)動(dòng)及生活能力等方面進(jìn)行積極訓(xùn)練，能夠有效促進(jìn)患者重建、修復(fù)腦部神經(jīng)細(xì)胞，并對(duì)腦部血液循環(huán)功能起到增強(qiáng)作用，神經(jīng)功能缺損程度起到很好地緩解作用，有助于幫助認(rèn)知功能障礙患者在一定程度上恢復(fù)[15]。相關(guān)研究證實(shí)[16]，規(guī)律的康復(fù)干預(yù)幫助改善患者腦部微循環(huán)，激發(fā)其思維活力，增強(qiáng)記憶力，提高認(rèn)知功能。

綜上所述，認(rèn)知障礙患者年齡在75歲以上、學(xué)歷在初中及以下、合并存在高血壓、未按時(shí)服藥和治療及心理焦慮是進(jìn)展為癡呆癥的高危因素。認(rèn)知障礙患者規(guī)律服藥、治療等干預(yù)措施，能夠積極改善患者定向力、記憶力、語言能力，提升生活自理能力。