周鐵楠， 劉軒澤， 王效增， 李智佳， 孔德福

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

1999年，Dake等[1]報(bào)道胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)成功治療了Stanford B型主動(dòng)脈夾層(Stanford B aortic dissection，TBAD)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，TEVAR因安全性高、創(chuàng)傷小、治療效果好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而逐漸成為治療TBAD的首選方法[2]。目前普遍認(rèn)為，TEVAR覆膜支架近端錨定區(qū)[夾層破口與左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery，LSA)開(kāi)口后緣的距離]≥15 mm[3]。具備充足且完好的近端錨定區(qū)是實(shí)施腔內(nèi)治療、避免Ⅰ型內(nèi)漏的必要解剖條件。2009年，美國(guó)血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)就擇期TEVAR中重建LSA達(dá)成共識(shí)并納入指南[4]。但重建LSA的方式一直存在爭(zhēng)議，對(duì)于內(nèi)膜破口距離LSA開(kāi)口較近的患者，既往采用選擇性覆蓋(或部分覆蓋)LSA，煙囪支架技術(shù)、體外及原位開(kāi)窗技術(shù)均有一定的局限性，非解決問(wèn)題的理想方式[5-6]。Castor支架(上海微創(chuàng))于2017年6月25日經(jīng)過(guò)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證，成為全球首款一體式主動(dòng)脈弓分支重建支架，可完成LSA重建并延長(zhǎng)近端錨定區(qū)至左側(cè)頸總動(dòng)脈后緣。本研究旨在探討Castor支架在近端錨定區(qū)嚴(yán)重不足的TBAD中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年5月至2021年7月應(yīng)用Castor支架治療的10例經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomngraphy angiography，CTA)確診近端錨定區(qū)≤5 mm、LSA與左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery，LCCA)距離≥5 mm的TBAD患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者明確診斷TBAD后收入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。入院后給予患者氧氣吸入并監(jiān)測(cè)生命體征，給予藥物治療控制血壓和心率，具體用藥方式和劑量參考我院標(biāo)準(zhǔn)夾層對(duì)癥治療方案[7]，將血壓控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率控制在60～70次/min。同時(shí)，給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥治療。待患者生命體征穩(wěn)定后擇期行TEVAR。術(shù)前CTA測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)膜第一破口近端與LSA開(kāi)口后緣距離、LSA開(kāi)口前緣與LCCA開(kāi)口后緣距離、LSA開(kāi)口直徑、LSA開(kāi)口遠(yuǎn)端3 cm處血管直徑。

1.3 手術(shù)方法 在心血管內(nèi)科導(dǎo)管室行TEVAR，7例采用全身麻醉下股動(dòng)脈切開(kāi)，3例進(jìn)行局部麻醉股動(dòng)脈穿刺預(yù)埋Perclose Pro Glide血管縫合器(美國(guó)Abbott公司)2把，置入10 F股動(dòng)脈鞘。全身麻醉穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈(術(shù)中穿刺右橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓)，局部麻醉患者造影入路為右橈動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)絲送5 F“豬尾型”導(dǎo)管順利至升主動(dòng)脈造影，全面了解夾層病變部位、形態(tài)、累及范圍，選擇覆膜支架直徑應(yīng)超出主動(dòng)脈弓部參考血管內(nèi)徑的10%～20%。(1)建立LSA分支支架引導(dǎo)通道：經(jīng)左橈動(dòng)脈入路，經(jīng)6 F右冠造影管支撐送入加硬泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈真腔，送入置入的10 F股動(dòng)脈鞘內(nèi)，沿導(dǎo)絲送右冠造影管出體外(身高>170 cm需要加長(zhǎng)右冠造影管或特制導(dǎo)管出體外)，植入支架時(shí)，與引導(dǎo)LSA分支支架牽引線一同后退進(jìn)入LSA內(nèi)。(2)經(jīng)“豬尾型”導(dǎo)管造影證實(shí)主動(dòng)脈真腔，輸送覆膜支架系統(tǒng)：經(jīng)準(zhǔn)備好的股動(dòng)脈入路沿0.035導(dǎo)絲送6 F“豬尾型”導(dǎo)管，路徑造影證實(shí)在主動(dòng)脈真腔內(nèi)，順利至升主動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管交換260 mm支架輸送專用加硬導(dǎo)絲，經(jīng)加硬導(dǎo)絲推送Castor支架，分支支架位置確認(rèn)位于主動(dòng)脈大彎側(cè)后，退出包裹支架外鞘，顯露支架主體及分支支架，上推內(nèi)管手柄同時(shí)助手配合牽拉分支引導(dǎo)導(dǎo)絲，使分支支架進(jìn)入LSA，經(jīng)5 F“豬尾型”導(dǎo)管行支架定位造影，造影準(zhǔn)確定位后逐節(jié)快速釋放支架，支架完全釋放后退出輸送系統(tǒng)行主動(dòng)脈造影，確定支架位置和形態(tài)，評(píng)價(jià)支架隔絕破口效果，觀察分支支架情況。撤出股動(dòng)脈導(dǎo)、鞘管，應(yīng)用血管縫合器縫合或外科縫合股動(dòng)脈前壁及皮緣，止血后加壓包扎。見(jiàn)圖1～3。

圖1 胸主動(dòng)脈造影 圖2 分支支架準(zhǔn)確定位后釋放分支支架 圖3 支架完全釋放后主動(dòng)脈造影

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 記錄患者的基線資料、圍術(shù)期情況及隨訪結(jié)果。患者出院后6個(gè)月、1年常規(guī)臨床隨訪，術(shù)后1年影像學(xué)復(fù)查；從術(shù)后1年開(kāi)始，每2年臨床隨訪及影像學(xué)復(fù)查1次。由專門負(fù)責(zé)人員通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行隨訪。如患者出現(xiàn)病情變化，及時(shí)復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建，若出現(xiàn)支架內(nèi)漏、遠(yuǎn)端穿透性潰瘍等主動(dòng)脈相關(guān)不良事件，必要時(shí)可根據(jù)病情再次接受TEVAR或外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 10例患者中，男性8例，女性2例；平均年齡(59.40±13.76)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(26.81±5.35)kg/m2；吸煙5例，飲酒4例；合并高血壓10例，腦血管病1例，胸腔積液2例，心包積液1例；服用β受體阻滯劑10例，鈣離子拮抗劑8例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2例，血管緊張素受體拮抗劑7例；入院收縮壓(161.50±31.41)mmHg，舒張壓(100.50±30.49)mmHg，心率(92.30±17.56)次/min；肌酸激酶同工酶11.00(10.00，20.00)ng/ml；谷丙轉(zhuǎn)氨酶20.39(10.67，72.73)U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶22.89(14.78，37.84)U/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.20±2.76)×109個(gè)/L；血小板計(jì)數(shù)(184.90±57.90)×109個(gè)/L；血紅蛋白(131.90±9.42)g/L；血尿素(7.04±2.52)mmol/L；血肌酐(90.67±38.85)μmol/L；C-反應(yīng)蛋白95.40(58.30，174.35)mg/dl；D-二聚體2.77(0.80，5.20)ng/ml。

2.2 圍術(shù)期情況 主動(dòng)脈內(nèi)膜第一破口近端與LSA開(kāi)口后緣距離為0～3.60 mm，平均(1.90±1.14)mm；LSA開(kāi)口前緣與LCCA開(kāi)口后緣距離6.80～10.60 mm，平均(8.20±1.15)mm；LSA開(kāi)口直徑8.00～11.20 mm，平均(9.67±1.01)mm；LSA開(kāi)口遠(yuǎn)端3 cm處血管直徑5.00～9.80 mm，平均(8.18±1.33)mm?；颊呔晒χ踩隒astor一體式分支支架，長(zhǎng)度為200 mm，近端直徑范圍28.00～36.00 mm，平均(33.80±1.14)mm；LSA分支支架直徑為6.00～12.00 mm，平均(9.60±1.58)mm，長(zhǎng)度為30.00 mm，分支支架后移長(zhǎng)度為5.00～15.00 mm，平均(8.50±3.37)mm。9例Castor一體式分支支架釋放順利；1例患者支架釋放困難，釋放后造影顯示主支支架膨脹滿意，分支支架膨脹不佳，可見(jiàn)夾層形成，LSA局部90%狹窄，經(jīng)8 mm×20 mm球囊擴(kuò)張，造影提示殘余狹窄60%，可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂片，退出球囊，植入PC0930XCE 9 mm×30 mm(美國(guó)Cordis公司)金屬裸支架，造影見(jiàn)支架貼壁良好，無(wú)血栓及內(nèi)膜撕裂。所有患者圍術(shù)期無(wú)腦梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈破裂或進(jìn)展、截癱、分支血管缺血等并發(fā)癥，無(wú)死亡患者。

2.3 隨訪結(jié)果 對(duì)10例出院患者進(jìn)行(21.64±5.61)個(gè)月的隨訪，隨訪率100.0%(10/10)，所有患者均存活，1年CTA復(fù)查提示支架形態(tài)良好，分支支架均通暢，僅1例(10.0%，1/10)支架近端出現(xiàn)少量Ⅰa型內(nèi)漏，但內(nèi)漏量較小，患者無(wú)不適癥狀，未處理。

3 討論

累及主動(dòng)脈弓部的TBAD行TEVAR時(shí)常涉及前端錨定區(qū)不足而封閉或部分封閉LSA，理論上如右側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈且顱內(nèi)Willis環(huán)完整，可以通過(guò)覆蓋LSA而擴(kuò)展錨定區(qū)，但LSA被封堵而導(dǎo)致的腦竊血綜合征將不可避免[8-9]。一項(xiàng)Meta分析提示，TEVAR中覆蓋LSA的患者出現(xiàn)左上肢缺血的概率為6%，脊髓缺血為4%，椎基底動(dòng)脈缺血為2%，前循環(huán)腦梗死為2%[10]。Buth等[11]研究認(rèn)為，LSA的重建在防治TEVAR后脊髓缺血方面起著非常重要的作用。LSA的血流保護(hù)是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。雜交技術(shù)、煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)等都是解決這個(gè)問(wèn)題的方式，且有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)[12]。雜交手術(shù)行LCCA-LSA或左椎動(dòng)脈重建，患者需全身麻醉，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)創(chuàng)面較大，術(shù)中會(huì)因阻斷頸部血管而增加腦部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中臂叢神經(jīng)損傷和術(shù)后人工血管感染等發(fā)生率較高[13]。煙囪技術(shù)在LSA內(nèi)植入的煙囪血管支架通常要超出主體支架頭端1 cm后釋放，兩個(gè)支架在主動(dòng)脈弓呈平行并列關(guān)系，存在內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，且支架血管的遠(yuǎn)期通暢性也有待解決[14]。開(kāi)窗技術(shù)包括體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)和原位開(kāi)窗技術(shù)，兩種方式均會(huì)破壞支架的原始整體結(jié)構(gòu)，支架有可能變形移位。

Naguib等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患者行TEVAR后主動(dòng)脈長(zhǎng)度逐漸延長(zhǎng)，當(dāng)錨定區(qū)不足時(shí)會(huì)增加支架移位和內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。Castor支架是國(guó)內(nèi)首款被批準(zhǔn)用于臨床的分支型覆膜支架，采用一體化設(shè)計(jì)，主體和分支在血管腔內(nèi)錨定牢靠，可降低移位和內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期抗疲勞性能也良好；主體及分支支架不需要拼接，既避免了因拼接而出現(xiàn)的內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，還提高了支架血管通暢率，連接于主體的分支支架根部有定位支撐環(huán)，可確保分支通暢，分支支架也可適應(yīng)不同的角度調(diào)整；主體支架前端無(wú)裸段，采用多重覆膜小波段設(shè)計(jì)，既增加了主體支架與主動(dòng)脈壁的貼附性，又減少了支架對(duì)主動(dòng)脈弓部血管壁的損傷；主體支架前端至分支起始部長(zhǎng)度為5、10、15、30 mm，適應(yīng)主動(dòng)脈弓部分支動(dòng)脈大彎側(cè)之間的間隔距離。本研究中，10例患者應(yīng)用Castor支架均恢復(fù)良好，隨訪期間無(wú)主動(dòng)脈夾層及潰瘍形成。

雖然，Castor支架系統(tǒng)設(shè)計(jì)上充分考慮了安全性，但在實(shí)際應(yīng)用中為提高成功率仍需要注意操作細(xì)節(jié)。在分支送入LSA后，上推輸送系統(tǒng)使分支根部定位環(huán)前緣的“O”標(biāo)記點(diǎn)與 LSA開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)，前后2個(gè)“O”標(biāo)記點(diǎn)能夠重合或接近，確保側(cè)支位于主動(dòng)脈大彎側(cè)，并且與LSA血管軸向一致。推送過(guò)程中必須確認(rèn)分支導(dǎo)絲與輸送系統(tǒng)有無(wú)纏繞，如發(fā)生纏繞，需將輸送系統(tǒng)撤回降主動(dòng)脈直段，通過(guò)旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)外管手柄進(jìn)行調(diào)整，在透視下調(diào)整軟鞘頭端“8”字形標(biāo)記點(diǎn)至小彎側(cè)，形狀轉(zhuǎn)為“I”形最佳。在釋放主體支架時(shí)注意牽引分支導(dǎo)絲，使分支根部的主體部分緊貼大彎側(cè)，避免分支移位。主體支架釋放后，立即拉分支導(dǎo)絲釋放分支支架，如分支展開(kāi)后存在狹窄，應(yīng)給予球囊擴(kuò)張糾正，對(duì)于存在重度狹窄或閉塞者建議植入裸支架。本研究中，1例患者術(shù)中LSA分支支架釋放后存在夾層、狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入金屬裸支架后，效果滿意；此外，本例患者因合并LSA迂曲，分支支架釋放時(shí)過(guò)度牽拉分支釋放導(dǎo)絲而造成LSA夾層，建議此類患者謹(jǐn)慎應(yīng)用Castor支架，操作勿用力過(guò)猛。

綜上所述，Castor一體式分支型主動(dòng)脈覆膜支架治療近端錨定區(qū)嚴(yán)重不足的TBAD臨床效果好，安全性高，可使更多患者獲益，避免外科手術(shù)創(chuàng)傷。