王春鋒

病毒性腦炎是指病毒侵入人體顱腦，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)感染的病癥，以?xún)和嘁?jiàn)[1]。發(fā)病后，患兒可見(jiàn)發(fā)熱、意識(shí)異常等表現(xiàn)，重癥病毒性腦炎患兒還可出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸衰竭等癥狀，威脅患兒的生命健康[2]。目前，臨床多給予患兒抗病毒及營(yíng)養(yǎng)支持治療。研究顯示，合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還可提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可彌補(bǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足，給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)，改善患者預(yù)后[4]。本次研究回顧性分析個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持管理下免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥病毒性腦炎患兒免疫功能及預(yù)后的影響，借以指導(dǎo)臨床，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年8月至2019年8月在我院治療的98例重癥病毒性腦炎患兒臨床資料，根據(jù)不同營(yíng)養(yǎng)治療方式分為觀(guān)察組52例與對(duì)照組46例。對(duì)照組中男25例，女21例；年齡3～12歲，平均(6.53±3.01)歲；病因：乙型病毒性腦炎18例，腮腺炎性病毒性腦炎14例，皰疹性腦炎7例，水痘腦炎7例。觀(guān)察組中男28例，女24例；年齡3～12歲，平均(6.59±3.12)歲；病因：乙型病毒性腦炎21例，腮腺炎性病毒性腦炎15例，皰疹性腦炎9例，水痘腦炎7例。兩組患兒在性別、年齡、病因方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]及《兒童重癥病毒性腦炎的診斷與治療》[6]中關(guān)于重癥病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合重癥病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～12歲；(3)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分；(4)患兒家屬知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院時(shí)已在其他醫(yī)院實(shí)施腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療者；(2)住院時(shí)間<14 d者；(3)嚴(yán)重顱腦損傷或其他顱內(nèi)病變者；(4)免疫系統(tǒng)缺陷或既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法 兩組患兒均給予抗病毒、抗感染、解痙退熱、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒使用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療：常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：實(shí)施鼻胃管插管，根據(jù)患兒年齡及病情，每日給予4～8次能量供給，能量供給總量為10～20 mL/(kg·d)，最大劑量<1 500 mL；補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)：由主治醫(yī)師根據(jù)患兒年齡及病情需要，將氨基酸、葡萄糖、礦物質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行配置，經(jīng)外周靜脈或中心導(dǎo)管靜脈微泵輸入，50 mL/h，20 h/d。觀(guān)察組患兒實(shí)施個(gè)體化免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療，其中補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)同對(duì)照組，個(gè)體化免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如下：醫(yī)護(hù)人員了解患兒日常飲食習(xí)慣，并對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患兒病情嚴(yán)重程度在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持下，添加谷氨酰胺0.3 g/(kg·d)，ω-3多不飽和脂肪酸0.1 g/(kg·d)，精氨酸0.4 g/(kg·d)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及病情變化情況，及時(shí)調(diào)整個(gè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配比，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)高或營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。

1.6 檢測(cè)方法 于治療前、治療后采集兩組患兒晨起空腹血樣，離心分離后取血清，存于-80 ℃冰箱備檢。采用全自動(dòng)生化分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司提供)檢測(cè)患兒轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平；采用免疫比濁法檢測(cè)患兒免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平；化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(central nervous specific protein，S100β)水平，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒要求執(zhí)行。

1.7 觀(guān)察指標(biāo) 比較治療前后兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況(轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白)、免疫功能(IgA、IgM、IgG)、血清神經(jīng)功能指標(biāo)(NSE、S100β)，隨訪(fǎng)6個(gè)月，并統(tǒng)計(jì)后遺癥(智力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、癥狀性癲癇)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 兩組患兒治療后轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 免疫功能 兩組患兒治療后IgA、IgM、IgG水平較治療前顯著升高，且觀(guān)察組高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒免疫功能水平比較

2.3 血清神經(jīng)功能 兩組患兒治療后NSE、S100β水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血清神經(jīng)功能比較

2.4 后遺癥發(fā)生率 隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組患兒出現(xiàn)智力障礙1例，癥狀性癲癇1例，后遺癥總發(fā)生率為3.84%；對(duì)照組出現(xiàn)智力障礙1例，運(yùn)動(dòng)障礙2例，癥狀性癲癇2例，后遺癥總發(fā)生率為10.87%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

病毒性腦炎是由各種病毒感染引起的軟腦膜彌漫性炎癥綜合征，為兒童常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究顯示，近年來(lái)病毒性腦炎患兒發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患兒生命安全[7]。重癥病毒性腦炎患兒病情進(jìn)展迅速，且致殘率高，文獻(xiàn)報(bào)道，雖給予患兒有效的抗病毒、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，但仍有50%～70%患兒可發(fā)生后遺癥，甚至有死亡發(fā)生，是嚴(yán)重威脅患兒生命安全的重要急癥[8]。

營(yíng)養(yǎng)支持是臨床重癥患者常用的治療方式之一，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅可糾正并預(yù)防患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還可通過(guò)特異營(yíng)養(yǎng)物的藥理學(xué)作用，發(fā)揮治療功效[9]。近年來(lái)，隨著臨床研究的進(jìn)一步加深，常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療逐步發(fā)展為免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、重癥感染的患者而言，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在為患者提供能量、必需脂肪酸、作為脂溶性維生素的載體的功能外，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)有一定影響作用。有研究證實(shí)，免疫營(yíng)養(yǎng)素如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等可改變代謝反應(yīng)，有利于患者免疫功能、負(fù)氮平衡、預(yù)后改善，還可降低機(jī)體感染發(fā)生率[10]。補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)主要是通過(guò)靜脈從腸外為患者提供營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，長(zhǎng)期禁食也可損害腸黏膜，甚至發(fā)生膿毒血癥[11]。重癥病毒性腦炎患者發(fā)病過(guò)程中常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗迅速，單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體能量需求，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象，影響治療效果，且對(duì)于危重患者單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療還具有較高的并發(fā)癥[12]。因此，對(duì)于重癥病毒性腦炎患兒，應(yīng)用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可發(fā)揮互補(bǔ)作用，提高臨床療效[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，說(shuō)明補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可促使患兒獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善因腦炎早期應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。且根據(jù)患兒病情配合相應(yīng)的補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療，既能保護(hù)患兒胃腸黏膜，又能為機(jī)體提供足夠的能量，改善預(yù)后。

臨床研究證實(shí)，免疫機(jī)制是貫穿于病毒性腦炎發(fā)生與發(fā)展過(guò)程的重要因素，因此，免疫水平的變化是反映病情的主要指標(biāo)之一[14]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可影響機(jī)體免疫功能，重癥病毒性腦炎患兒早期應(yīng)激反應(yīng)可使其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，免疫功能降低。而國(guó)外相關(guān)資料顯示，在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療上添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，促進(jìn)免疫應(yīng)答，提高機(jī)體免疫功能[15]。治療前，兩組患兒IgA、IgM、IgG水平均明顯下降。治療后，兩組患兒IgA、IgM、IgG水平明顯高于治療前，且觀(guān)察組高于同期對(duì)照組。提示個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持管理下免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療可改善重癥病毒性腦炎患兒免疫功能。

腦神經(jīng)功能損害情況可反映重癥病毒性腦炎患兒病情發(fā)展情況[16]，NSE、S100β是反映神經(jīng)功能的重要標(biāo)志物。其中NSE主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的物質(zhì)，其水平的高低不僅能反應(yīng)患者腦損傷的程度，還可反映病情進(jìn)展?fàn)顩r，因此，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估各種神經(jīng)損傷性疾病[17]。重癥病毒性腦炎可通過(guò)炎性反應(yīng)及免疫機(jī)制影響神經(jīng)元，導(dǎo)致其釋放NSE，故血清中NES水平越高說(shuō)明腦損傷程度越嚴(yán)重[18]。S100β主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和垂體前葉中，可調(diào)節(jié)能量代謝并參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，其水平變化可反映患者腦膠質(zhì)細(xì)胞損傷程度[19]。本研究中，兩組患兒NSE、S100β水平均低于治療前，說(shuō)明補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療可輔助保護(hù)重癥病毒性腦炎患兒神經(jīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞的變形壞死。其作用機(jī)制可能與補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療可改善患兒炎性水平有關(guān)。此外，本研究還就兩組患兒后遺癥發(fā)生率比較，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒后遺癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。分析原因，可能與個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持管理下免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高患兒免疫功能，減輕神經(jīng)損傷有關(guān)。

綜上所述，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持管理下免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療可改善重癥病毒性腦炎患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)對(duì)患兒IgA、IgM、IgG免疫功能的調(diào)節(jié)，減輕炎性水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生，改善預(yù)后。