張 琴

上海市第八人民醫(yī)院，上海200235

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年患者的常見病和多發(fā)病。該病常出現(xiàn)軟骨破壞和骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能受限，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。研究表明，65歲以上的老年骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率達60%～70%，而75歲以上人群其發(fā)病率高達85%［2］。目前治療該病的方式主要是藥物和手術(shù)治療［3］。早期功能鍛煉有助于改善膝關(guān)節(jié)功能［4］，配合中醫(yī)中藥治療可改善患者軟骨基質(zhì)代謝，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。近年來，筆者采用強骨膠囊聯(lián)合早期量化功能鍛煉治療老年KOA患者51例，取得較好的療效，并發(fā)現(xiàn)對核因子抑制蛋白κB（inhibitor kappa B-α，IκB-α）信號通路有一定影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年1月至2018年12月在上海市第八人民醫(yī)院就診的KOA患者102例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中男20例，女31例；年齡60～80歲，平均（72.34±6.34）歲；病程0.6～12年，平均（6.35±0.89）年；單膝36例，雙膝15例；膝關(guān)節(jié)分級：I級4例，Ⅱ級27例，Ⅲ級20例。對照組中男18例，女33例；年齡60～80歲，平均（72.67±59.37）歲；病程0.5～12年，平均（6.08±0.76）年；單膝33例，雙膝18例；膝關(guān)節(jié)分級：I級5例，Ⅱ級27例，Ⅲ級19例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者；2）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）其他原因引起的關(guān)節(jié)炎者；2）心、肝、腎等重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的功能不全者；3）有精神疾病或智力障礙者；4）有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)感染者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組給予常規(guī)綜合治療：1）減輕病變關(guān)節(jié)的負(fù)重；2）對膝關(guān)節(jié)壓痛點進行封閉［利多卡因（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，批號：160718）5 mL+曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，批號：20160806）1 mL］；3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（上海佰加壹醫(yī)藥有限公司，批號：160632）（2 mL，每周1次，連續(xù)治療5周）；4）下肢肌肉鍛煉，主要包括雙腿伸直抬高或者模仿蹬自行車進行訓(xùn)練，需要循序漸進，5周為1個療程。

1.4.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以強骨膠囊（北京岐黃醫(yī)藥股份有限公司，批號：20160847）每次0.25 g，口服，每日3次。同時給予早期量化功能鍛煉治療：1）入院評估：患者入院后由責(zé)任護士向患者家屬講解早期定量鍛煉的重要性、流程、方法和對病情的評估，并根據(jù)每個患者的情況，制定循序漸進，由簡到繁，強度和幅度從小到大的方案。2）個體化量化功能鍛煉方案：根據(jù)確定的鍛煉方案，將股四頭肌舒縮、抬臀運動、上肢擴胸運動和踝泵運動等鍛煉方法教授患者和家屬，待患者完全掌握后，開始循序漸進地治療。身體素質(zhì)比較差的患者，要求起始鍛煉不超過10 min，抬臀運動離床即可；對于身體素質(zhì)較好的患者，可以增大鍛煉強度，鍛煉時間建議15 min左右為宜，抬臀運動離床2 cm，踝關(guān)節(jié)背伸角度可以超過90°。5周為1個療程。3）發(fā)放量化鍛煉表，在表格內(nèi)設(shè)定鍛煉項目，1 h內(nèi)完成4個項目的全部內(nèi)容，結(jié)束時在相應(yīng)的欄目打“√”。在每天查房時，評價效果，制定第二天的鍛煉方案，沒有達到目的地幫助其改進。4）出院后指導(dǎo)：出院前1天對患者及家屬進行健康宣教，并為患者發(fā)《放量化鍛煉表》，并注明各個時間段的鍛煉要求和目標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 使用奎森指數(shù)評分表［6］進行評分，并根據(jù)療效指數(shù)評定優(yōu)良率。優(yōu)：療效指數(shù)≥80%；良：療效指數(shù)≥50%，＜80%；可：療效指數(shù)≥25%，＜50%；差：療效指數(shù)＜25%。

療效指數(shù)（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

總有效率（%）=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總病例數(shù)×100%

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能1）根據(jù)麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)［6］對疼痛、僵硬和日?；顒舆M行評分，總共有24個參數(shù)，疼痛評分為0～20分，僵硬評分為0～8分，日常活動評分為0～68分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。2）膝關(guān)節(jié)屈曲度：0度為伸直狀態(tài)，將膝關(guān)節(jié)最大限度的屈伸，并測量其變化；3）骨內(nèi)壓：脛骨近端用26號骨髓活檢穿刺針與骨皮質(zhì)表面垂直旋轉(zhuǎn)刺入松質(zhì)骨內(nèi)，抽出針芯，在穿刺針的套管腔及套口內(nèi)緩慢注滿肝素生理鹽水，迅速接通骨內(nèi)壓測量儀及骨內(nèi)壓記錄儀并進行測定。

1.5.3 中醫(yī)證候評分 根據(jù)疼痛和晨僵等4項主癥的嚴(yán)重程度分為輕、中、重，分別計1、2、3分；怕冷和腰膝無力等3項次癥，根據(jù)無、有分別計0、2分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.5.4 實驗室指標(biāo) 治療前后抽取清晨靜脈空腹血約3 mL，常溫下靜置1 h后，離心機中以離心半徑13.5 cm，4000 r/min離心15 min，將上清液保存在-80℃的冰箱中。檢測白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IκB-α，采用酶聯(lián)免疫反應(yīng)法檢測P65和P50水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組優(yōu)23例，良15例，可11例，差2例，總有效率96.08%（49/51）；對照組優(yōu)15例，良18例，可8例，差10例，總有效率80.39%（41/51），兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、日?；顒拥仍u分和屈曲度兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和日?；顒釉u分較治療前明顯降低（P＜0.05），而屈曲度較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組較對照組明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能變化比較（±s）

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能變化比較（±s）

注：a表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 中醫(yī)證候評分及骨內(nèi)壓中醫(yī)證候積分、骨內(nèi)壓兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組較對照組降低更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及骨內(nèi)壓比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及骨內(nèi)壓比較（±s）

注：a表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.4 IL-6、TNF-α及hs-CRP水平IL-6、TNF-α和hs-CRP水平兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組較對照組明顯降低（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

注：a表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.5 IκB-α、P65及P50水平IκB-α、P65和P50水平兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組較對照組降低更明顯（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后IκB-α、P65及P50水平比較（±s）

表4 兩組治療前后IκB-α、P65及P50水平比較（±s）

注：a表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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3 討論

KOA是一種慢性進展性疾病，常常累及周圍肌肉組織。早期常規(guī)的功能鍛煉在一定程度上可起到治療作用，但由于多為被動接受，患者參與程度不夠。同時護士對患者缺乏針對性指導(dǎo)和監(jiān)督，故很難形成實際效果，也很難對患者的鍛煉形成客觀評價和有針對性的改進鍛煉計劃，故鍛煉效果很難達到預(yù)期的效果。本研究采用早期量化功能鍛煉，護士可以根據(jù)量化表切實保證患者鍛煉的連續(xù)性和規(guī)范性，同時調(diào)動患者的積極性和主動性，為完成既定的量化目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。早期量化鍛煉能夠明顯促進患者血液微循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)部位的血液供應(yīng)，同時可以改善關(guān)節(jié)的活動度，提高局部的代謝率，從而減慢對骨關(guān)節(jié)功能的損害。強骨膠囊具有補腎、強骨、止痛之效。其有效成分骨碎補總黃酮能夠改善調(diào)節(jié)骨激素紊亂，調(diào)節(jié)骨代謝中的細(xì)胞因子，從而達到抗炎和改善微循環(huán)的作用［7-9］。本研究結(jié)果表明，強骨膠囊聯(lián)合早期量化功能鍛煉可明顯降低證候積分，降低活動或者安靜時骨內(nèi)壓力，并且能夠明顯提高膝關(guān)節(jié)的功能。

IL-6由成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌，是炎癥急性期的重要調(diào)節(jié)因子［10-11］。TNF-α對軟骨膠原的合成具有抑制作用，引起軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，活躍破骨細(xì)胞，參與軟骨炎癥和破壞過程［12］。hs-CRP是肝臟分泌的急性時相蛋白，與膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹呈正相關(guān)，是反映膝關(guān)節(jié)炎癥程度的重要指標(biāo)［13］。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明顯降低，說明強骨膠囊和早期量化功能鍛煉能夠促進膝關(guān)節(jié)局部炎癥的吸收，抑制炎癥反應(yīng)。此外，觀察組患者IκB-α、P65和P50水平明顯降低。研究表明，NF-κB激活后能與炎癥因子在特定的結(jié)合位點結(jié)合，具有誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，對軟骨的破壞具有促進作用［14］，其可能的機制是NF-κB以P65和P50異二聚體的形式在胞內(nèi)環(huán)境中與IκB-α結(jié)合后，促進炎癥因子的爆發(fā)性釋放，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎癥的加重［15］。

綜上所述，強骨膠囊聯(lián)合早期量化功能鍛煉治療老年KOA療效顯著，可改善癥狀，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其機理可能與抑制NF-κB通路有關(guān)。