余旭旭，李向柯，楊閩潔，陳鐘，毛迎港，宋麗杰

0 引言

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、可分泌生物活性物質(zhì)的罕見(jiàn)惡性腫瘤[1]，可發(fā)生于體內(nèi)任何部位，以胃腸胰及肺最為常見(jiàn)[2-3]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可依據(jù)核分裂相和（或）Ki-67指數(shù)分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌[4-5]，神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種低分化、高度惡性的異質(zhì)性腫瘤。晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌最常見(jiàn)的一線治療手段是化療[6]，但二線及后線尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。近年來(lái)，臨床工作者嘗試將免疫治療及靶向治療應(yīng)用于各瘤種的治療。本研究回顧性分析接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合安羅替尼治療的45例晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的臨床資料，探討免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療在晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年6月—2020年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理組織學(xué)確診、晚期不可切除、標(biāo)準(zhǔn)一線方案治療失敗、存在可測(cè)量病灶且應(yīng)用PD-1聯(lián)合安羅替尼治療的神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者臨床資料。相關(guān)資料均從鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)及病理科獲?。▊惱硖?hào)：2019-KY-175）。

1.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷采用2015年世界衛(wèi)生組織肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為低級(jí)別典型類癌、中級(jí)別非典型類癌及高級(jí)別的小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷依據(jù)中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)（2013版）[8]，其中排除高增殖活性的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤外，將核分裂相>20/10高倍鏡視野和（或）Ki-67指數(shù)>20%分類為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在接受PD-1聯(lián)合安羅替尼治療2～3周期后復(fù)查1次增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）和（或）磁共振；根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response,PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）和疾病進(jìn)展（progress disease,PD），客觀緩解率（objective response rate,ORR）=CR+PR，疾病控制率（disease control rate,DCR）=CR+PR+SD。無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）定義為接受本研究治療方案開(kāi)始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。治療相關(guān)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥研究不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)PRO-CTACE進(jìn)行分級(jí)。

1.4 隨訪

所有病例通過(guò)電話或短信方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間從接受本研究方案至疾病進(jìn)展或死亡日期，末次隨訪時(shí)間為2020年11月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示。生存率應(yīng)用Kaplan-Meier法生存分析計(jì)算并繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌45例，基本特征見(jiàn)表1。其中男性24例（53.3%），女性21例（46.7%），男女比8:7；年齡分布范圍為42～82歲，中位年齡57歲。45例患者在應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療前均有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移23例（51.1%），骨轉(zhuǎn)移22例（48.9%），腦轉(zhuǎn)移10例（22.2%），肺轉(zhuǎn)移9例（20.0%），腎上腺轉(zhuǎn)移6例（13.3%），其他部位轉(zhuǎn)移8例（17.8%，其中胸膜2例、胰腺2例、乳腺1例、胸壁1例、腎臟1例、盆腔1例）。所有患者既往接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)一線方案治療后失敗。

表1 45例神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者臨床病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of 45 patients with neuroendocrine carcinoma

2.2 治療情況

截至2020年11月30日，所有患者共接受2～15周期的治療，治療周期中位數(shù)為7周期。其中PD-1抑制劑包括特瑞普利單抗（8例）、卡瑞利珠單抗（12例）、信迪利單抗（25例）。PD-1抑制劑用藥劑量為特瑞普利單抗每次240 mg，3周1次，卡瑞利珠單抗和信迪利單抗每次200 mg，3周1次；安羅替尼用藥劑量為每天12 mg，口服2周停1周，每3周為1周期。

2.3 療效

截至2020年11月30日，隨訪2～13月，中位隨訪時(shí)間6.2月。45例患者中PR 5例（11.1%），SD 19例（42.2%），PD 18例（40.0%），3例（6.7%）因腫瘤進(jìn)展死亡。ORR為11.1%（5/45），DCR為53.3%（24/45），見(jiàn)圖1。全組患者中位PFS為5.8月（95%CI:3.9～7.7月）；10月無(wú)進(jìn)展生存率為25.5%。

圖1 45例晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌應(yīng)用PD-1聯(lián)合安羅替尼治療無(wú)進(jìn)展生存曲線圖Figure 1 Progression-free survival curve of 45 advanced neuroendocrine carcinoma patients treated with PD-1 combined with anlotinib

2.4 不良反應(yīng)

本研究主要不良反應(yīng)包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、乏力、手足綜合征、皮疹等，與免疫治療相關(guān)的不良反應(yīng)包括甲狀腺功能減退、血糖升高和間質(zhì)性肺炎，見(jiàn)表2。主要不良反應(yīng)經(jīng)暫停安羅替尼及給予對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

表2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療不良反應(yīng) (n(%))Table 2 Adverse reactions of immune checkpoint inhibitors combined with targeted therapy (n(%))

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種少見(jiàn)病，但近40年間發(fā)病率增長(zhǎng)6.4倍，已達(dá)到6.98/10萬(wàn)[10]；這可能與人們健康體檢意識(shí)的提高、CT等檢查設(shè)備的普及和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)的提高有關(guān)。既往晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要治療手段以化療為主，雖然有效率高，但極易發(fā)生耐藥或復(fù)發(fā)，且方案均參照小細(xì)胞肺癌治療。研究[11]顯示：肺部、胃腸道及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者中位生存時(shí)間分別為7.6月、7.5月、5.7月。神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高、治療藥物少，預(yù)后較差。有研究[12]顯示，胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者輔助治療可考慮順鉑聯(lián)合依拍泊苷方案。免疫治療的出現(xiàn)改變了腫瘤治療的現(xiàn)狀，為腫瘤治療提供了更多手段。CheckMate 032[13]、KEYNOTE 028和KEYNOTE 158研究[14]的成功使免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥成功獲批用于小細(xì)胞肺癌的二線、三線及后線治療；IMpower 133研究[15]和CASPIAN研究[16]更是打開(kāi)了晚期小細(xì)胞肺癌一線治療的新局面。安羅替尼是國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的多靶點(diǎn)小分子酪氨酸激酶抑制劑，可靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體、血小板衍生生長(zhǎng)抑制受體、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體、c-kit等靶點(diǎn)，具有抗腫瘤血管生成的作用，在中國(guó)不僅獲批用于非小細(xì)胞肺癌[17]、肉瘤[18]、甲狀腺髓樣癌[19]的治療，也獲批用于小細(xì)胞肺癌的三線治療[20]。既往研究證實(shí)抗血管生成藥物可以改善腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)腫瘤的免疫應(yīng)答，進(jìn)而提高腫瘤免疫治療療效[21-22]。免疫單藥后線治療晚期小細(xì)胞肺癌中位PFS較短，而安羅替尼也僅有4.1月，兩者聯(lián)用是否能為晚期小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)更多獲益？而神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療又是參照小細(xì)胞肺癌的治療方法，同時(shí)我們?cè)谂R床上觀察到部分晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者接受了PD-1聯(lián)合安羅替尼治療的方案，故我們進(jìn)行了該項(xiàng)回顧性研究。

本研究是首個(gè)真實(shí)世界回顧性分析PD-1單抗聯(lián)合安羅替尼治療晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌的研究，結(jié)果顯示ORR為11.1%，疾病控制率達(dá)53.5%，mPFS為5.8月，10月PFS率為25.5%。本研究與Check-Mate 032[13]研究結(jié)果ORR 11.9%相近，但mPFS較其mPFS 1.4月明顯延長(zhǎng)，這主要是因?yàn)榭寡苌伤幬飳?duì)免疫治療療效的增強(qiáng)。KEYNOTE 028和KEYNOTE 158[14]研究ORR、mPFS較本研究高，分別為19.3%、7.7月；考慮與兩項(xiàng)研究納入的多為PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者有關(guān)；雖然目前尚無(wú)充分證據(jù)表明PD-L1表達(dá)水平與小細(xì)胞肺癌免疫治療療效具有相關(guān)性，但PD-L1表達(dá)水平被認(rèn)為是許多腫瘤，特別是非小細(xì)胞肺癌免疫治療療效的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[23-24]。安羅替尼三線及以上單藥治療復(fù)發(fā)小細(xì)胞肺癌的ORR僅為4.9%、mPFS為4.1月[25]。PD-1聯(lián)合安羅替尼治療晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌療效優(yōu)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥或安羅替尼單藥治療小細(xì)胞肺癌。

本研究中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為1～2級(jí)骨髓抑制和消化道反應(yīng)，3～4級(jí)不良反應(yīng)少，發(fā)生的不良反應(yīng)主要考慮與安羅替尼相關(guān)；與既往有關(guān)安羅替尼的研究相比，未出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，暫停安羅替尼及對(duì)癥治療后緩解。本研究中出現(xiàn)的明確與免疫治療相關(guān)的不良反應(yīng)包括甲狀腺功能減退（2例）、血糖升高（2例）及間質(zhì)性肺炎（1例）；其中甲減患者給予“優(yōu)甲樂(lè)”、血糖患者升高給予“二甲雙胍”后甲狀腺功能和血糖得到控制，未因此中斷免疫治療；間質(zhì)性肺炎患者經(jīng)激素沖擊后好轉(zhuǎn)，但終止應(yīng)用免疫抑制劑。既往一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析[26]顯示接受PD-1聯(lián)合治療通常在14.5天發(fā)生致死性藥物不良事件，死因多為肺炎、肝炎、心肌炎?？紤]到部分患者隨訪時(shí)間短，在今后的治療及隨訪過(guò)程中應(yīng)注意可能出現(xiàn)的心、肝、肺等毒性。

本研究是一項(xiàng)小樣本的單中心回顧性研究。在應(yīng)用PD-1治療前未對(duì)病理樣本進(jìn)行PD-1/程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1,PD-L1）表達(dá)水平檢測(cè)，亦未行腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）及錯(cuò)配修復(fù)檢測(cè)（mismatch repair,MMR）檢測(cè)；此外，本研究PD-1抑制劑選擇不一，可能影響研究結(jié)果。Bonanno等[27]研究顯示25%的小細(xì)胞肺癌腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，CheckMate 032[13]研究中僅有17%的小細(xì)胞肺癌患者PD-L1≥1，小細(xì)胞肺癌細(xì)胞中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)率低。KEYNOTE 028研究初步證實(shí)了帕博利珠單抗在PD-L1表達(dá)陽(yáng)性小細(xì)胞肺癌患者中的抗腫瘤效應(yīng)，KEYNOTE 158研究進(jìn)一步證實(shí)了帕博利珠單抗在PD-L1表達(dá)陽(yáng)性小細(xì)胞肺癌患者獲益更多[14]；但CheckMate 032[13]、IMpower 133[15]、CASPIAN[16]研究顯示免疫治療療效與PD-L1表達(dá)無(wú)關(guān)。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明PD-L1表達(dá)水平與小細(xì)胞肺癌免疫治療療效具有相關(guān)性。尋找一個(gè)有效預(yù)測(cè)小細(xì)胞肺癌免疫治療療效的指標(biāo)是臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要問(wèn)題。目前FDA批準(zhǔn)TMB作為泛瘤種免疫療效預(yù)測(cè)指標(biāo)[28]。Peifer等[29]研究顯示小細(xì)胞肺癌較非小細(xì)胞肺癌突變負(fù)荷更高。Hellmann等[30]、Ricciuti等[31]研究顯示TMB高的小細(xì)胞肺癌患者接受免疫治療后獲益更多。但目前有關(guān)TMB預(yù)測(cè)小細(xì)胞肺癌免疫治療療效研究較少，需要進(jìn)一步的研究去確定TMB在小細(xì)胞肺癌免疫治療中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，PD-1抑制劑聯(lián)合安羅替尼治療晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌顯示出一定的療效，耐受性好，可作為晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)準(zhǔn)方案治療失敗后的一種選擇，但仍需進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)其療效及安全性。