李曉霞,王雅琴,謝靜,徐嫚,王嬌麗

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 健康管理·腫瘤篩查中心(李曉霞、謝靜、徐嫚、王嬌麗)，胸外科(王雅琴)

依從性是指一個(gè)人的行為與醫(yī)療、指導(dǎo)的一致程度[1]，這些行為包括服藥、飲食及生活方式的改變，患者不依從是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)重問題，其遵醫(yī)行為程度的高低直接影響著疾病的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)程。近年來甲狀腺腫瘤的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，我院頭頸外科平均每天有1～2例患者確診為甲狀腺惡性腫瘤，其術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率一直是外科手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)，經(jīng)過臨床不斷探索之后，如今國內(nèi)已形成一種共識(shí)，術(shù)后予左甲狀腺素鈉片行抑制治療可預(yù)防其復(fù)發(fā)。目前，大多數(shù)學(xué)者對(duì)用藥依從性的研究多限于慢性病和傳染病[2-5]，如高血壓，糖尿病，肺結(jié)核，支氣管哮喘，艾滋病等，而對(duì)近年來發(fā)病率增長最快的實(shí)體惡性腫瘤——甲狀腺腫瘤的研究鮮有報(bào)道。評(píng)估工具多為普適性用藥依從性量表[2]，不能體現(xiàn)內(nèi)分泌治療藥物的特異性，導(dǎo)致較難全面評(píng)價(jià)患者內(nèi)分泌治療的依從狀況。鑒于甲狀腺腫瘤切除術(shù)后內(nèi)分泌治療的長期性及復(fù)雜性，為了解和規(guī)范甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后內(nèi)分泌治療的依從性，筆者2017年～2018年對(duì)甲狀腺惡性術(shù)后行內(nèi)分泌治療的患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，以探討其內(nèi)分泌治療依從性的相關(guān)影響因素，為制定有效干預(yù)對(duì)策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月至2018年6月我科收治的甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后行內(nèi)分泌治療的400名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者病理確診為甲狀腺惡性腫瘤(T1-4N0-3M0-1)；2)手術(shù)均行“甲狀腺全切或腫瘤+腺葉切除，加中央?yún)^(qū)清掃或側(cè)頸部淋巴清掃,加有或無自體甲狀旁腺移植術(shù)”；3)手術(shù)后根據(jù)甲狀腺功能情況口服左旋甲狀腺素片；4)患者知情同意，自愿參加本研究，患者及家屬配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有影響患者活動(dòng)的其他疾病及精神系統(tǒng)疾病，如心、腦、肺等重要器官的嚴(yán)重疾?。?)意識(shí)不清、溝通障礙者；3)無電話、網(wǎng)絡(luò)或地理?xiàng)l件差無法回訪者；4)預(yù)期壽命低于半年者。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面調(diào)查性研究，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般資料、內(nèi)分泌治療的依從性調(diào)查、疾病相關(guān)知識(shí)問卷。在正式調(diào)查前由5名甲狀腺腫瘤專家及護(hù)理專家就問卷的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，認(rèn)為該問卷有較好的信效度，可用于測(cè)量患者的依從性及知識(shí)水平。需要注意的是，為避免問卷調(diào)查流于形式，需告知患者對(duì)調(diào)查者保持極高的誠實(shí)度。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的制定資料登記表，內(nèi)容包括患者的一般情況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、文化層次、居住地、既往疾病史、疾病診斷、治療情況、服藥情況、甲狀腺功能查血情況、疾病相關(guān)知識(shí)了解程度、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、求醫(yī)條件、家庭人均收入，術(shù)后愈合時(shí)間，有無合并其他臟器疾病、隨訪方式等情況。

1.2.2 用藥依從性問卷 參照陳強(qiáng)等采用的MMAS量表[2]和羅惠珍等[6]中文版MARS-A量表，結(jié)合西部地區(qū)的人文特點(diǎn)自制甲狀腺術(shù)后內(nèi)分泌治療依從性量表，分為8個(gè)條目：我會(huì)忘記服藥；我對(duì)服藥一事漫不經(jīng)心；我認(rèn)為服藥的時(shí)間和方法隨意；我認(rèn)為當(dāng)自覺好轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)自行減量停藥；我因擔(dān)憂出現(xiàn)副作用時(shí)會(huì)減量停藥；我會(huì)因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而自行減少服藥的數(shù)量；我因自我感覺不好而自行增加或減少藥量；我會(huì)忘記醫(yī)務(wù)人員告知我的注意事項(xiàng)。條目陳述采用負(fù)向方式，以減少社會(huì)期望偏倚。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“總是”“經(jīng)常”“有時(shí)”“很少”“從不”依次計(jì)1～5分，量表總分為8個(gè)條目之和(8～40分)，得分越高依從性越好。為便于與其他研究比較，取8個(gè)條目的平均分，平均分≥20分代表依從性好，<20分代表依從性差。

1.2.3 疾病相關(guān)知識(shí)知曉度問卷 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[7-8]，咨詢甲狀腺腫瘤專家和護(hù)理學(xué)專家，自行編制疾病相關(guān)知識(shí)問卷，包含疾病發(fā)病原因 (4個(gè)條目)；疾病本質(zhì)(4個(gè)條目)；治療及用藥知識(shí)(10個(gè)條目)及自我監(jiān)測(cè)及管理(7個(gè)條目)4個(gè)方面的內(nèi)容。包括患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、疾病及藥物副作用癥狀的識(shí)別、藥物的作用及副作用、用藥的重要性、健康生活方式、定期隨訪檢查等情況。問答案設(shè)置為“對(duì)”“錯(cuò)”“不知道”，每題回答正確計(jì)1分，回答“錯(cuò)誤或不知道”計(jì)0分，總分0～25分，得分越高，說明疾病相關(guān)知識(shí)掌握越好。得分≥15分為良。

1.3 調(diào)查方法

研究人員根據(jù)問卷內(nèi)容，以面對(duì)面訪談、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪形式，對(duì)患者逐一講解詢問，時(shí)間30～60分鐘，問卷由患者或者監(jiān)護(hù)人自行填寫，或研究人員代為填寫，共發(fā)放問卷400份， 回收有效問卷391 份，問卷有效率97.75%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分比表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件多因素Logistic回歸分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況及內(nèi)分泌治療的依從狀況

本研究最終收治391例患者，其中男148例，女243例，年齡6～78歲，平均(35.13±19.56)歲。甲狀腺乳頭狀癌356例，濾泡狀腺癌29例，髓樣癌6例。內(nèi)分泌治療依從性平均(21.75±7.91)分，等級(jí)劃分為差的有221例(56.52)%(表1)。

表1 內(nèi)分泌治療患者各條目得分情況

2.2 內(nèi)分泌治療依從性影響因素的單因素分析

經(jīng)單因素分析顯示，文化程度(χ2=60.111，P<0.01)、經(jīng)濟(jì)狀況(χ2=25.799，P<0.01)、疾病的嚴(yán)重程度(χ2=42.727，P<0.01)、疾病知識(shí)的了解(OR=2.137，95%CI1.422～3.210，P<0.01)、病程(χ2=9.686，P<0.01)、居住地(OR=3.164，95%CI2.052～4.878，P<0.01)、藥物的不良反應(yīng)(OR=2.956，95%CI1.952～4.478，P<0.01)、隨訪方式(χ2=34.625，P<0.01)對(duì)甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后患者內(nèi)分泌治療的依從性有影響。病情輕、疾病知識(shí)得分高的患者依從性好(表2)。

表2 內(nèi)分泌治療患者依從性單因素分析情況

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2.3 內(nèi)分泌治療依從性影響因素的多因素分析

將患者內(nèi)分泌治療的依從性作為因變量，潛在的影響因素作為自變量(具體變量及賦值說明詳見表3)，對(duì)文化程度及隨訪方式設(shè)置了啞變量，納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。將上述單因素分析的變量放入非條件多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后行內(nèi)分泌治療患者依從性差的危險(xiǎn)因素包括：文化程度低(OR=11.397，P<0.001)、經(jīng)濟(jì)狀況差(OR=3.624，P=0.008)、藥物的不良反應(yīng)(OR=5.858，P<0.001)，隨訪方式情況(OR=0.099，P<0.001)(表4)。

表3 自變量賦值情況說明

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表4 內(nèi)分泌治療患者依從性多因素分析

3 討 論

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，其發(fā)病率以6.2%速度逐年遞增，尤其以女性患者居多，且已逐步跨入常見惡性腫瘤行列[9-10]。手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的首選，手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，是甲狀腺癌手術(shù)的基本原則，一般標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是甲狀腺近全切或全切，近全切僅遺留小于1g的正常甲狀腺組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)[11]。近年來，國內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)甲狀腺腺體切除的范圍存在不少的爭議[12]，無論哪種術(shù)式，術(shù)后常常需要行促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制療法，甲狀腺素對(duì)于TSH具有負(fù)反饋?zhàn)饔檬菍?shí)施抑制治療的基礎(chǔ)，一是對(duì)甲狀腺功能低下者行替代治療，二是行內(nèi)分泌治療可以有效的控制局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，有效的提高患者的生存率。目前臨床常用左甲狀腺素鈉片行抑制治療，甲狀腺內(nèi)分泌治療的目標(biāo)是使血清TSH處于較低或檢測(cè)不出的水平，而T3、T4等維持在正常范圍，但究競多高的TSH水平是最理想的，既可達(dá)到減少腫瘤復(fù)發(fā)、提高生存率，又可保證最小的不良反應(yīng)一直存在爭論[13]。因此，對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后內(nèi)分泌治療進(jìn)行隨訪的不僅可以了解患者依從性，還可以監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后行內(nèi)分泌治療依從性差，發(fā)生率56.522%，得分最低的條目是“我因自我感覺不好而自行增加或減少藥量”，得分最高的條目是“我認(rèn)為服藥的時(shí)間和方法隨意”，可見患者雖然主觀上認(rèn)為服藥應(yīng)該按照醫(yī)囑執(zhí)行，但是當(dāng)遇到感覺不好的時(shí)候，還是會(huì)選擇自行調(diào)整藥量，恰恰說明這種依從性低的行為沒有引起重視。單因素分析顯示：文化程度，經(jīng)濟(jì)狀況，疾病嚴(yán)重程度，疾病知識(shí)的了解，病程，居住地，隨訪方式，藥物的不良反應(yīng)是導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后內(nèi)分泌治療依從性差的影響因素，這一研究結(jié)果與其他大多數(shù)慢性病、傳染病用藥依從性研究結(jié)果一致[14-15]。年齡和性別對(duì)患者依從性差的發(fā)生率無影響(P>0.05)，這與Abdelhalim等[16]研究結(jié)果不一致，原因可能受西部地域文化傳統(tǒng)影響，大多數(shù)男女性格差異不大有關(guān)。多因素分析顯示，甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后內(nèi)分泌治療依從性差的重要因素是：文化程度，經(jīng)濟(jì)狀況，隨訪方式，藥物的不良反應(yīng)(P<0.05)。在西部，由于受地理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)水平及文化水平的限制，大多數(shù)患者的文化程度低，尤其是農(nóng)村與城鎮(zhèn)之間差異頗大，患者的文化水平越差，越意識(shí)不到內(nèi)分泌治療的重要性。此外，經(jīng)濟(jì)水平低、溝通阻力大、開展隨訪難度大，患者獲得醫(yī)療幫助的機(jī)會(huì)小，種種因素均可導(dǎo)致患者依從性差。

甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后內(nèi)分泌治療的延續(xù)性關(guān)乎患者腫瘤的治療效果、生存質(zhì)量及生存率[17]。因此，對(duì)甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后患者，不僅應(yīng)做好有針對(duì)性、個(gè)體化的圍術(shù)期健康宣教，對(duì)于術(shù)后的健康宣教也尤為重要。在患者服用內(nèi)分泌治療的過程中，采用一些增加服藥依從性的技巧：如告知患者若有任何不適必須就醫(yī)或者就近尋求幫助，不能擅自增減藥或停藥：每天晨起按時(shí)空腹服藥；利用帶刀柄的裁紙刀切分優(yōu)甲樂，能準(zhǔn)確的得到所需要的劑量；根據(jù)自己生活方式安排服藥，或請(qǐng)家人提醒服藥時(shí)間；對(duì)按時(shí)服藥有困難的患者建議用鬧鐘或其他方式提醒，外出不在家時(shí)把藥物分裝在攜帶方便的小藥盒內(nèi)并在藥盒蓋上注明時(shí)間，以免漏服或多服；對(duì)有漏服者在下次服藥時(shí)必須補(bǔ)服；教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)及識(shí)別甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低、藥物副作用的自我感覺和癥狀。

綜上所述，在西部，甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后內(nèi)分泌治療的依從狀況不甚理想，文化程度低，經(jīng)濟(jì)狀況差，藥物的不良反應(yīng)越重的患者尤為明顯，其內(nèi)分泌治療的依從性亟待改善和提高?；颊咧委煵灰缽氖且粋€(gè)復(fù)雜的行為問題，受患者因素、病情因素、治療方案、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等多方面影響[18]。本研究納入的影響因素有限，希望醫(yī)護(hù)人員在今后甲狀腺惡性腫瘤患者管理中加強(qiáng)對(duì)依從性的重視，進(jìn)而采取針對(duì)性的個(gè)體化的干預(yù)措施，以期改善患者的依從性和臨床終局。

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