梁旭,譚雄木,劉圓圓,楊學(xué)剛,周鵬

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 影像科

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝臟最常見的原發(fā)惡性腫瘤[1]，在高風(fēng)險患者中HCC可依靠CT及MRI影像檢查確診，無需病理診斷，但對肝臟疾病影像征象的描述、解釋及診斷往往缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而造成影像醫(yī)生或與臨床醫(yī)師之間溝通不暢[2]。為規(guī)范HCC高危患者CT和MRI影像學(xué)征象描述及診斷報告，美國放射學(xué)院于2011年首次發(fā)布肝臟影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)，并進行了多次更新，簡化了影像征象的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，LI-RADS統(tǒng)一的影像標(biāo)準(zhǔn)及簡便的分類方法越來越多地被臨床實踐所采用。國外關(guān)于LI-RADS文獻報道較多[4-5]，國內(nèi)文獻報道較少[6]，因此我們應(yīng)用最新的LI-RADS 2018年版分類法對經(jīng)病理證實的肝臟病變進行回顧性分析，旨在評價LI-RADS 2018版診斷HCC的效能及閱片者間一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年9月至2020年9月間四川省腫瘤醫(yī)院符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床及影像資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有HCC高危因素，如慢性乙肝、丙肝、肝硬化或長期酗酒；2)年齡>18歲；3)有完整的手術(shù)或穿刺病理記錄;4)術(shù)前或穿刺前2周內(nèi)行MRI增強檢查，且至少有一個觀察病灶；5)沒有經(jīng)過治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)先天或血管性疾病導(dǎo)致的肝硬化；2)臨床資料不完整或圖像質(zhì)量不佳；3)彌漫病灶。共納入161例患者(177個觀察病灶)，男性130例，女性31例，年齡中位數(shù)59歲(26～78歲)。

1.2 MRI檢查方法

MRI采用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀，18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規(guī)行T1WI橫軸同反相位、T2WI橫軸位及冠狀掃描，增強掃描采用T1-VIBE序列，造影劑為釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg體重)，經(jīng)高壓器注射造影劑(流速2.0 mL/s)后約20 s、50 s、180 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

1.3 影像征象分析及LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)

兩名放射科醫(yī)師盲法獨立對影像資料進行回顧性閱片，醫(yī)師1為具有影像診斷工作經(jīng)驗10年的主治醫(yī)師，醫(yī)師2為具有影像診斷工作經(jīng)驗3年的住院醫(yī)師。分析有無LI-RADS定義的主要征象(非動脈期高強化、非周邊廓清、包膜強化)；LR-M征象(環(huán)形動脈期高強化、周邊廓清、中心延遲強化、靶樣彌散受限、缺血壞死、浸潤性表現(xiàn))；非HCC特異性的惡性輔助征象(彌散受限、輕中度T2WI高信號、暈狀強化、實性腫瘤內(nèi)乏脂、實性腫瘤內(nèi)乏鐵)；HCC特異性輔助征象(無強化包膜、結(jié)中結(jié)征象、腫瘤內(nèi)出血、腫瘤內(nèi)含脂肪)；支持良性的輔助征象(與血池強化同步、無扭曲血管、瘤內(nèi)鐵沉積、顯著T2WI高信號)等；兩名醫(yī)生根據(jù)LI-RADS 2018版分類法則[7]，把所有病灶分類為LR-1～LR-5類及LR-M，LR-1類為肯定良性，LR-2類可能良性，LR-3類可疑HCC，LR-4類可能HCC，LR-5類肯定HCC，LR-M肯定惡性，但非HCC特異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，Kappa一致性檢驗兩名閱片者LI-RADS分類及各征象,K值解釋如下：0.01～0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性較好，0.81～1.0為一致性好。計算LI-RADS 2018版診斷HCC、靈敏性、準(zhǔn)確性，McNemar檢驗兩名醫(yī)生各診斷效能指標(biāo)的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

161例患者共177個觀察病灶，包括病理證實的HCC 126個，非HCC惡性腫瘤37個(肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌26個，混合型肝細(xì)胞—膽管細(xì)胞癌7個，轉(zhuǎn)移瘤2個，肉瘤樣癌2個)，良性病變14個(血管瘤4個，再生結(jié)節(jié)4個，不典型增生結(jié)節(jié)2個，錯構(gòu)瘤1個，炎性假瘤1個，血管畸形1個，膠原化結(jié)節(jié)1個)。所有病例均經(jīng)穿刺或手術(shù)切除后組織病理檢查證實，其中4個肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及1個混合型肝細(xì)胞—膽管細(xì)胞癌為穿刺活檢證實。

2.2 LI-RADS分類結(jié)果的一致性評判

根據(jù)2018版LI-RADS分類法則，兩名醫(yī)生對LI-RADS總體分類及分類為LR-5的一致性較好，Kappa值為0.727(95%CI：0.625～0.830)及0.814(95%CI：0.728～0.900)(表1、2)。

表1 兩名醫(yī)生LI-RADS分類結(jié)果

表2 LI-RADS分類一致性

2.3 LI-RADS診斷HCC的效能

以LR-5為陽性值，兩名醫(yī)生診斷HCC的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；以LR5/4為陽性值，兩名醫(yī)生診斷HCC的靈敏性、準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，特異性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩名醫(yī)生應(yīng)用LI-RADS診斷HCC的效能。

2.4 LI-RADS主要征象及輔助征象一致性評判

LI-RADS定義的HCC主要征象中，非環(huán)形動脈期高強化及非周邊廓清發(fā)生率高，一致性較好，Kappa值分別為0.767、0.605，而強化包膜一致性中等，Kappa值0.488(圖1)；LR-M征象中，環(huán)形動脈期高強化一致性好，Kappa值為0.664，周邊廓清一致性差，其余征象表現(xiàn)一般或中等一致性；輔助惡性腫瘤征象中，彌散受限、輕中度T2WI高信號及腫瘤內(nèi)出血征象一致性較好，其余征象發(fā)生率不高，表現(xiàn)為差或一般的一致性。

表4 LI-RADS主要征象及輔助征象一致性評判

圖1 肝右葉肝細(xì)胞癌(LR-5)

3 討 論

在我國以乙肝病毒感染及肝硬化為主的人群中，本研究驗證了2018版肝臟影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)對HCC高危人群行LI-RADS分類及主要影像征象判讀有較好的閱片者一致性，診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌的較高效能。本研究中兩名閱片者分類全部LI-RADS的Kappa值為0.727，與國內(nèi)杜婧等[8]報道LI-RADS分類Kappa值0.71大致相同；兩名閱片者分類為LR-5的Kappa值為0.814，與國外Abdel等[4]報道分類為LR-5的Kappa值為0.839大致相同；但我們發(fā)現(xiàn)兩名閱片者分類LR-4的一致性為中等，動脈期肝內(nèi)乏血供病灶，尤其是小病灶在LR分類時需謹(jǐn)慎，可以借助輔助征象，使用肝膽特異性造影劑可能提高小病灶的鑒別診斷[9]。

本研究證實LI-RADS診斷HCC有較高的效能，兩名閱片者以LR-5為陽性標(biāo)準(zhǔn)，診斷HCC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為77.8%、90.2%、81.4%及76.2%、88.2%、81.4%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Esposito等[10]報道LI-RADS診斷HCC的ROC曲線下面積為0.850，一項針對LI-RADS 2018版的Meta分析顯示LR-5類診斷HCC的敏感性為70%，特異性91%[11]；另一項Meta分析顯示LR-5/4診斷HCC的敏感性和特異性約88.4%和81.7%[12]，本研究LR-5、LR-5/4診斷HCC的敏感性和特異性與上述文獻報道接近。國內(nèi)楊采薇等[13]研究報道LR-5診斷HCC的敏感性為87.6%，特異性為73%，LR-5/4診斷的敏感性為96.9%，特異性為67.6%，分析差異的原因在于該研究使用的是肝膽特異性造影劑釓塞酸二鈉MRI增強檢查，而本研究使用的是細(xì)胞外造影劑釓噴酸葡胺，文獻報道使用Gd-EOB-DTPA增強檢查能夠提高檢出HCC敏感性[14-15]。

本研究證實LI-RADS定義的診斷HCC的三個主要征象中非環(huán)形動脈期高強化、非周邊廓清閱片者一致性好、顯示率高，與既往文獻報道大致相符[16]，但包膜征象一致性為中等，識別率閱片者差異大，與國內(nèi)王鶴等[17]報道基本相同，包膜的形成通常是腫塊周邊被壓縮的肝實質(zhì)、纖維成分或擴張的血竇/血管組成[18]；除彌散受限、輕中度T2WI高信號及腫瘤內(nèi)出血征象外，其余輔助惡性腫瘤的征象發(fā)生率不高，且一致性表現(xiàn)為差或一般的一致性。LI-RADS 2018版對分類為LR-M做了明確定義[19]，我們證實LR-M靶樣征象環(huán)形動脈期高強化一致性較好，這有利于分類非HCC惡性腫瘤為LR-M類，能提高LI-RADS診斷HCC的特異性，本研究LR-M病例相對較少，下一步可針對非HCC惡性腫瘤病例與HCC對照研究，以進一步驗證LR-M征象診斷非HCC的效能。

本研究兩名閱片者均有部分非HCC惡性腫瘤錯誤分類到LR-5類或LR-4類。分析原因為納入病例含有相當(dāng)比例的混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其表現(xiàn)與HCC相似[20-21]，降低了診斷HCC的特異性，混合型肝細(xì)胞—膽管細(xì)胞癌的影像征象有待進一步研究。

我們的研究有一些局限性，首先，我們的研究為單中心回顧性研究，病例來源均為病理結(jié)果證實的，且良性病例較少，存在選擇性偏倚；第二，由于沒有使用肝膽特異性造影劑及缺少隨訪時間，沒有評估包括腫瘤“閥值增長”及“肝膽期低信號”等LI-RADS所有主要及輔助征象；第三，由于絕大數(shù)伴有靜脈內(nèi)癌栓患者不能進行手術(shù)，因此缺少LR-TIV類的研究。

總之，肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2018版診斷HCC有較高的效能，其主要征象及分類的判讀有較好閱片者一致性；我們期望肝臟影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)在臨床工作中被廣泛認(rèn)識及應(yīng)用。

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