杜巧芳 王銘增 張開 崔朋濤 郭會卿

【摘 要】 郭會卿教授臨床上綜合運用中醫(yī)辨證理論對肩關(guān)節(jié)周圍炎進行分型辨治，辨證屬寒濕痹阻證，采用肩周炎湯加減以祛風(fēng)通絡(luò)、溫陽散寒、除濕止痛;辨證屬氣滯血瘀證，采用平樂疏肝活血湯加減以活血祛瘀、疏肝理氣、通絡(luò)止痛;辨證屬肝腎虧虛證，采用獨活寄生湯加減以培補肝腎、舒筋通絡(luò)止痛;辨證屬氣血不足證，采用黃芪桂枝五物湯加味以健脾益氣、養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)蠲痹。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)周圍炎;辨證論治;臨證經(jīng)驗;郭會卿

郭會卿是河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，師承婁多峰、李振華、朱良春、郭維淮等多位國家名老中醫(yī)，臨床診治風(fēng)濕病三十余年，秉承“審因求本，標(biāo)本同治”和“因人施治，內(nèi)外兼顧”的理念，主張“益氣養(yǎng)血，強筋養(yǎng)筋”的治療原則。

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（包括肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等）病變引起的疾病，臨床以肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉持續(xù)性疼痛、酸沉和患側(cè)上肢抬高、旋轉(zhuǎn)、前后擺動等活動受限為特征[1]。肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又名“肩痹、漏肩風(fēng)、肩凝證、凍結(jié)肩、五十肩”等。肩痹多因正氣虧虛、肩部感邪或損傷所致，主要癥狀為肩痛[2]。肩痹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·繆刺論篇》記載：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人頭項肩痛。”[3]皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中首次單獨提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自舉，汗不出?！盵2]郭會卿教授治療肩周炎臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其綜合運用中醫(yī)辨證論治理論治療本病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵3]《古今醫(yī)鑒卷之十》云：“臂為風(fēng)、寒、濕所搏，或睡后……，為寒邪所襲，遂令臂痛?！笨梢姳静〉陌l(fā)生多與外感風(fēng)寒濕之邪有關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)絡(luò)》云：“肝者，筋之合也?！盵4]《靈樞·經(jīng)脈》云：“氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變?！盵4]孫思邈《備急千金要方》云：“虛則肩背寒栗，氣不足以息?！碧崾颈静〉陌l(fā)生與人體正氣虧虛關(guān)系密切。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》云：“因折傷……，肩臂痛不舉?！被矢χk《針灸甲乙經(jīng)》云：“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖?！背虈怼夺t(yī)學(xué)心悟》云：“風(fēng)邪痰氣……痰飲隨風(fēng)走入經(jīng)絡(luò)，而肩臂腫痛。”表明外傷、痰瘀等因素可誘發(fā)本病。婁多峰[2]把本病致病因素總結(jié)為“虛、邪、瘀”，病位在肩部，可涉及頸、背、臂等，與肝、腎、肺等臟腑關(guān)系密切。

2 辨證論治

郭會卿教授認為，本病的發(fā)生與體質(zhì)、外界氣候、生活環(huán)境、勞力損傷等因素均有密切關(guān)系。中老年人是本病的高發(fā)人群，其自身肝腎漸虛、氣血不足致筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，故發(fā)生的根本原因是正虛衛(wèi)外不固。風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲肩部或跌撲勞力損傷，引起局部氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯;或痰濁瘀血氣滯，阻于經(jīng)絡(luò)，深入筋骨關(guān)節(jié)，不通則痛;或自身筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛，而發(fā)為本病。故感受外邪是本病發(fā)生的外在條件。因此，臨床上本病的辨證要點為辨虛實，治療原則為祛邪通絡(luò)。

2.1 寒濕痹阻證 臨床癥狀常見：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)，惡寒，或肩部沉重感，寒冷、陰雨天發(fā)作或加重，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。郭會卿教授認為，風(fēng)寒濕之邪夾雜侵襲肩部，留滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通為此證之病機，多見于本病初期或發(fā)作期，治宜祛風(fēng)通絡(luò)、溫陽散寒、除濕止痛，方用自擬肩周炎湯加減。藥物組成：制川烏（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、桂枝9 g、干姜10 g、細辛3 g、羌活15 g、姜黃10 g、雞血藤15 g、青風(fēng)藤20 g、海風(fēng)藤12 g、老鸛草12 g、炙黃芪20 g、延胡索15 g、丹參15 g、全蝎6 g、烏梢蛇9 g、炒白芍20 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g。方中制川烏辛熱升散，溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕，擅除寒邪偏盛之風(fēng)濕痹痛;附子辛甘大熱，其性善走，通行十二經(jīng)，能溫一身之陽氣，散周身之寒邪，擅治寒痹痛劇者;羌活解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛，擅入足太陽膀胱經(jīng)，以除頭項肩背之痛見長，擅治上半身風(fēng)寒濕痹、肩背肢節(jié)疼痛。三者同為君藥。桂枝溫經(jīng)通脈;干姜溫中散寒;細辛祛風(fēng)散寒止痛;老鸛草、雞血藤、青風(fēng)藤三藥祛風(fēng)通絡(luò)，止痹痛;全蝎、烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò);姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛，善治上肢痹痛。以上藥物共為臣藥。炙黃芪益氣補中，益衛(wèi)固表，扶正固本;延胡索活血行氣止痛;丹參活血祛瘀，止痛;炒白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血。黃芪、白芍、當(dāng)歸三者同用，可防諸藥之辛燥，久服、過服耗氣動血，同為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。寒邪偏盛者，加淫羊藿15 g、巴戟天15 g，以增強溫陽散寒之力;濕邪偏盛者，去制川烏，加炒薏苡仁30 g、生薏苡仁30 g、茯苓15 g、萆薢15 g，以增強健脾利濕之力。

2.2 氣滯血瘀證 臨床癥狀常見：肩部疼痛或腫脹，按之痛甚，夜間痛劇，舌質(zhì)淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。郭會卿教授認為，當(dāng)肩部受到跌打、扭傷、碰撞等外傷，傷則絡(luò)脈受損，血溢于皮肉腠理、筋骨之間而發(fā)為瘀血，阻滯經(jīng)脈;或久病入肝，影響肝之疏泄功能，而致氣滯于肩部，故發(fā)為本病。治宜疏肝理氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛，方用平樂疏肝活血湯加減。藥物組成：當(dāng)歸15 g、柴胡10 g、赤芍10 g、黃芩10 g、紅花10 g、桃仁10 g、陳皮10 g、酒大黃9 g、甘草5 g、三七粉

2 g、川芎12 g、澤瀉9 g。方中柴胡疏肝解郁;酒大黃破血祛瘀;當(dāng)歸補血活血，為活血行氣之要藥。三者同為君藥。赤芍入肝經(jīng)血分，伍紅花、桃仁、三七粉以活血散瘀止痛;川芎為“血中之氣藥”，辛溫入肝經(jīng)，行氣活血。以上藥物同為臣藥。黃芩清熱活血，陳皮健脾理氣，澤瀉利水滲濕瀉熱，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。疼痛甚者，加乳香15 g、沒藥12 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g，以增行氣活血，逐瘀通絡(luò)之力;兼有風(fēng)濕者，加羌活15 g、威靈仙12 g。

2.3 肝腎虧虛證 臨床癥狀常見：肩部疼痛時間長久，間斷加重或減輕，活動受限，勞累后加重，腰酸膝軟，伴肢冷畏寒，或骨蒸潮熱，心煩口干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈細數(shù)或沉。郭會卿教授認為，肝藏血，腎藏精，共主骨筋?；疾∪站?，遷延不愈，久病入臟腑，損傷肝腎;或年老體衰，肝腎不足，肝腎兩虛而致精血虧虛，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，不榮則痛，故發(fā)為本病。治宜培補肝腎、舒筋通絡(luò)止痛，方用獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、川牛膝15 g、防風(fēng)10 g、當(dāng)歸9 g、秦艽10 g、川芎9 g、肉桂9 g、白芍12 g、熟地黃12 g、黨參12 g、茯苓12 g、細辛3 g、甘草6 g。方中桑寄生培補肝腎而使筋骨強壯，且可祛風(fēng)除濕;獨活擅除日久之風(fēng)寒濕痹，且入下焦治腰腿疾病。兩者配伍以祛風(fēng)除濕，補益肝腎，強筋壯骨，除痹蠲痛，共為君藥。防風(fēng)祛周身之風(fēng)濕;細辛入少陰，擅祛深藏經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕寒痹;秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)，利關(guān)節(jié);肉桂大熱入肝腎，補火助陽，溫經(jīng)通脈。四藥共為臣藥，以增君藥之功效。杜仲、川牛膝補益肝腎、祛風(fēng)除濕而強壯筋骨，且川牛膝能活血以通利肢節(jié)筋脈;熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血和血;黨參、茯苓、甘草三藥健脾益氣，使氣血充足以濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈。同為佐藥。甘草與白芍相合，緩急舒筋，且甘草調(diào)和諸藥，為使藥。腎氣虛腰酸膝軟者，加制黃精9 g、續(xù)斷12 g、狗脊12 g;陽虛畏寒肢冷、關(guān)節(jié)疼痛拘急者，加附子6 g、鹿角片9 g、淫羊藿12 g、巴戟天12 g、肉蓯蓉15 g;肝腎陰虧腰膝疼痛、低熱心煩，或午后潮熱者，加生地黃15 g、首烏15 g、桑椹12 g、枸杞子9 g。

2.4 氣血不足證 臨床癥狀常見：肩部疼痛、酸楚日久，肌膚麻木，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限，勞累后痛甚，形體消瘦，神疲乏力，伴面色少華、頭暈?zāi)垦?、短氣自汗、懶言、心悸、失眠、四肢乏力、唇甲淡白，舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。郭會卿教授認為，營養(yǎng)缺乏，或素體虧虛，或長期勞損，或久病耗氣傷血，而致氣血不足;肢體的運動依賴于強勁的筋骨，而筋骨離不開氣血的和煦濡養(yǎng)，氣血化生，濡養(yǎng)充沛，筋骨才可強勁;氣血虧虛而致筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，或氣血虧虛衛(wèi)外不固而致風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，易發(fā)為本病。治宜健脾益氣、養(yǎng)血通脈、

溫經(jīng)蠲痹，方用黃芪桂枝五物湯加味。藥物組成：黃芪30 g、麩炒白術(shù)12 g、桂枝12 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、秦艽15 g、豨薟草15 g、地龍9 g、生姜6 g、大棗6 g。方中黃芪性味甘溫，益氣健脾，生津養(yǎng)血。白術(shù)健脾益氣，與黃芪合用以健脾益氣養(yǎng)血。兩者共為君藥。桂枝宣散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪相伍，益氣溫陽，活血通經(jīng);白芍養(yǎng)血和營，濡養(yǎng)肌膚，與桂枝相合，調(diào)營衛(wèi)以和表里。兩者共為臣藥。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，以增白芍之力，且川芎有行氣功效，以達“氣行則血行”之功，此即“氣血流暢，痹痛自已”之意;秦艽、豨薟草祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)而利關(guān)節(jié);地龍逐瘀通絡(luò);生姜辛溫，疏風(fēng)散邪，以增強桂枝之力;大棗甘溫，益氣養(yǎng)血，可助增黃芪、芍藥之效;與生姜同用，可和營衛(wèi)，調(diào)諸藥。共為佐使藥。血虛明顯者，重用當(dāng)歸，加生地黃15 g、熟地黃15 g;陰虛者，加玄參12 g、石斛9 g、山茱萸15 g：兼有寒象者，加附子6 g，以溫陽散寒;兼有便溏者，加蒼術(shù)15 g、茯苓12 g，以健脾化濕;兼有瘀血者，加桃仁12 g、紅花12 g，以活血化瘀;兼見肢體麻木者，加蘇木15 g、路路通12 g、全蝎9 g、蜈蚣9 g，以活血通絡(luò)。

3 病案舉例

患者，女，56歲，2020年9月18日初診。以左側(cè)肩部疼痛伴活動受限1個月余，加重3 d為主訴。患者2個月前因吹空調(diào)受涼后出現(xiàn)左側(cè)肩部持續(xù)酸困疼痛，夜間左側(cè)臥位時疼痛加重，遂至附近診所行推拿治療1周，未見明顯效果。近3 d疼痛加重，并伴左肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，至河南省中醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見：神志清，精神一般，左側(cè)肩部酸困疼痛，左上肢上舉及后伸活動明顯受限，梳頭及穿衣困難，不能提重物，并伴肩部怕風(fēng)、怕冷，得溫痛減，睡眠差，納可，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。查體：左側(cè)肩部未見明顯腫脹、畸形，三角肌處壓痛（+），左臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），左肩關(guān)節(jié)前屈90°、后伸30°、外展85°。X線片未見明顯異常。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎（左側(cè)）。中醫(yī)診斷：肩凝證（寒濕痹阻證）。治宜祛風(fēng)通絡(luò)、溫陽散寒、除濕止痛。方用自擬肩周炎湯，藥物組成：制川烏（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、桂枝9 g、干姜10 g、細辛3 g、羌活15 g、姜黃10 g、雞血藤15 g、青風(fēng)藤20 g、海風(fēng)藤12 g、老鸛草12 g、炙黃芪20 g、延胡索15 g、丹參15 g、全蝎6 g、烏梢蛇9 g、炒白芍20 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚分服;并囑患者注意保暖、清淡飲食、勞逸結(jié)合及進行左上肢爬墻鍛煉每日3～5次。

2020年9月26日二診，患者左肩部疼痛較前減輕，肩關(guān)節(jié)活動范圍較前擴大，怕風(fēng)、怕涼改善，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍明顯感酸沉。上方去全蝎、烏梢蛇，加萆薢15 g，繼服14劑，煎服方法同前。

2020年10月12日三診，患者癥狀基本消失，左側(cè)肩部活動稍受限。前方去川烏、附子、萆薢，加黃芪15 g，繼服12劑，煎服方法同前;囑患者注意保暖，防止受涼、過度勞損，繼續(xù)進行左上肢爬墻鍛煉以改善關(guān)節(jié)功能。后隨訪2個月未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者為中年女性，有明顯受涼誘因，風(fēng)寒濕之外邪侵襲肩部，痹阻經(jīng)絡(luò)，而發(fā)本病，結(jié)合舌脈，辨證屬寒濕痹阻證，患者發(fā)病時間短，初診以肩周炎湯祛風(fēng)散寒、溫陽通絡(luò)止痛。二診患者癥狀較前減輕，示前方有效，故去祛風(fēng)通絡(luò)止痙力強之全蝎、烏梢蛇;但肩部仍有酸沉感，濕邪偏盛，加萆薢以除濕蠲痹。三診時癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍余肩關(guān)節(jié)活動不利，給予肩周炎湯去川烏、附子、全蝎、烏梢蛇，加黃芪，并配合爬墻鍛煉，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

肩周炎是一種臨床常見病、多發(fā)病，常遺留肩部功能活動障礙，臨床若能分清標(biāo)本、緩急，及時制定有效治療方案，辨病辨證準(zhǔn)確，把握治療時機，其預(yù)后較好[5]。郭會卿教授認為，在臨床診治時應(yīng)因人制宜，結(jié)合年齡、病因及病程進行初步判斷，再依據(jù)體格檢查與輔助檢查等確診;并與類似疾病相鑒別，避免誤診、漏診，錯過最佳治療時間。在治療時，應(yīng)找準(zhǔn)病因，分清標(biāo)本緩急，辨別虛實，進行辨證論治，方能發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，取得最佳療效。

參考文獻

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.肩關(guān)節(jié)周圍炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：73-75.

[2] 陳傳榜，李滿意，王淑靜，等.肩痹的源流及相關(guān)歷史文獻復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：49-56.

[3] 人民衛(wèi)生出版社整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：469.

[4] 人民衛(wèi)生出版社整理.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：414.

[5] 羅圳林，陳海鵬，陳凱.肩周炎非手術(shù)療法的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（6）：76-80.

收稿日期：2021-01-24;修回日期：2021-03-16

作者單位：1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046;2.河南省中

醫(yī)院，河南 鄭州 450002

通信作者：郭會卿 河南省鄭州市金水區(qū)東風(fēng)路6號，huiqingguo@126.com