莊雪娥　陳瓊?cè)A　鄭敬陽(yáng)

[關(guān)鍵詞] 兒童;百日咳;回顧性分析;臨床特征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0065-04

Clinical characteristics of 88 children with pertussis

ZHUANG Xue′e? ?CHEN Qionghua? ?ZHENG Jingyang

Department of Respiratory Medicine， Quanzhou Children′'s Hospital in Fujian Province，Quanzhou? ?362000，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of pertussis in children and improve the understanding of pertussis. Methods The case data of 88 children with pertussis admitted to Quanzhou Children's Hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively collected and analyzed. They were divided into ≤3 months old group and >3 months old group according to the age. And they were divided into the immunized group and the non-immunized group according to whether or not to vaccinate. The clinical data of spastic cough， cyanosis， hospitalization days， and severe cases were compared. Results （1）The incidence of spastic cough in the ≤3 months group was 91.80%， which was higher than that of（59.25%）in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of spastic cough in the non-immunized group was 88.40%，which was higher than that of 57.89% in the immunized group（P<0.05）. The incidence of cyanosis in the ≤3 months group was 57.37%，which was higher than that of 18.51% in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of cyanosis in the non-immunized group was 56.52%，which was higher than that of （5.26%）in the immunized group（P<0.05）. （2） The hospital stay in the≤3 months group was 12 （9， 17.5） days， which was longer than that of （10 [8， 13] days） in the >3 months group（P<0.05）. The hospital stay in the non-immunized group was 12 （9， 17） days， which was longer than that （10 [7， 12] days） in the immunized group（P<0.05）. （3）The incidence of severe illness in the group ≤3 months old was 57.37%， which was higher than that of 25.92% in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of severe illness was 55.07% in the non-immunized group，which was higher than that of（21.05%） in the immunized group（P<0.05）. Conclusion Pertussis occurs mostly in infants and young children， and the symptoms are non-specific. The diagnosis depends on the etiological diagnosis. Children ≤3 months of age who have not been immunized have many spastic coughs， have a long hospital stay， and are seriously ill.

[Key words] Children; Pertussis; Retrospective analysis; Clinical characteristics

百日咳是一種由百日咳鮑特桿菌感染引起的急性呼吸道疾病，是我國(guó)法定的乙類(lèi)傳染病，具有高度傳染性，人群普遍易感，其中以嬰幼兒多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)輕重不一，可從輕微呼吸癥狀到危及生命。目前，雖然自20世紀(jì)50年代起，大多數(shù)國(guó)家就開(kāi)始實(shí)施百日咳疫苗的免疫接種，使得百日咳感染率和發(fā)病率大大降低[1]。但近年來(lái)，其發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，可能與無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗功效逐漸減弱、百日咳傳播方式變化、百日咳桿菌變異及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥有關(guān)。根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織的報(bào)道，200 868例百日咳病例中有近95%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[2]。因?yàn)閷?duì)百日咳桿菌未產(chǎn)生完全免疫，小嬰兒成了發(fā)病率、住院率及死亡率最高的人群。

兒童百日咳發(fā)病率在近年來(lái)不斷升高，引起了兒科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[3]。由于臨床表現(xiàn)不典型、百日咳檢測(cè)手段局限及醫(yī)務(wù)人員缺乏認(rèn)識(shí)，往往容易發(fā)生早期誤診、漏診。本研究回顧性分析2018年5月至2019年10月泉州市兒童醫(yī)院收治的88例百日咳患兒的病例資料，對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析，以提高對(duì)兒童百日咳的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早診斷、早治療的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析泉州市兒童醫(yī)院2018年5月至2019年10月收治的91例百日咳患兒的病例資料，其中病例資料完整者共88例，且為本地疾控中心認(rèn)證確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者;②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染組制定的百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：合并結(jié)核、真菌等特殊病原學(xué)感染者。根據(jù)年齡將患兒分為≤3月齡組及>3月齡組;根據(jù)是否接種疫苗分為免疫組與非免疫組。若患兒出現(xiàn)低氧血癥、反復(fù)呼吸暫停、心血管功能障礙、百日咳腦病之一者則考慮為重癥百日咳[5]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集? 收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、百日咳桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase chain reaction，PCR）、呼吸道病原體譜檢查。

1.2.2百日咳DNA測(cè)定及判讀? 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家多以細(xì)菌培養(yǎng)和核酸檢測(cè)作為百日咳主要推薦的實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)方法[6]，普通PCR法較細(xì)菌培養(yǎng)法靈敏度高[7]。因百日咳類(lèi)毒素和絲狀血凝素IgG抗體檢測(cè)（酶聯(lián)免疫法）陽(yáng)性率僅13%，且重復(fù)率較差。本資料中采集患兒入院時(shí)鼻咽拭子，采用實(shí)時(shí)熒光PCR技術(shù)（百菌探呼吸道病原體試劑盒，上海伯杰醫(yī)療科技有限公司）測(cè)定15種常見(jiàn)呼吸道病原體（包括呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感1型、2型、3型、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫蘭漢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎支原體、百日咳）的RNA/DNA，以15種常見(jiàn)呼吸道細(xì)菌和病毒的相對(duì)保守區(qū)域?yàn)榘袇^(qū)域，分別審計(jì)特異性引物和探針，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)其RNA/DNA快速檢測(cè)。經(jīng)過(guò)核酸提取后的臨床樣本，加入到試劑盒中提供的檢測(cè)試劑配制成PCR反應(yīng)管種，使用熒光定量PCR儀進(jìn)行一步法RT-PCR擴(kuò)增，并檢測(cè)熒光信號(hào)，實(shí)時(shí)擴(kuò)增曲線由儀器軟件系統(tǒng)自動(dòng)繪出（ABI7500熒光定量PCR儀）。依據(jù)分析后圖像調(diào)節(jié)Baseline的Start值、End值以及Threshold的Value值（Start值推薦設(shè)置在3～15，End值推薦設(shè)置在5～20，并調(diào)整陰性對(duì)照的擴(kuò)增曲線平直或低于閾值線），然后點(diǎn)擊Analysis獲取分析結(jié)果，在Report界面顯示結(jié)果。根據(jù)臨床樣本檢測(cè)結(jié)果，利用ROC取信法確定本試劑盒病原體臨界CT值均為35。

1.3 觀察指標(biāo)

各分組痙攣性咳嗽例數(shù)、發(fā)紺例數(shù)、住院天數(shù)、發(fā)生重癥百日咳的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡

88例患兒中男50例，女38例，中位年齡2.30月（1.33，4.63）。其中≤3月齡組61例，男34例，女27例;>3月齡組27例，男16例，女11例（χ2=0.095，P>0.05）;未免疫組者69例，男38例，女31例;免疫組者19例，男12例，女7例（χ2=0.397，P>0.05）。

2.2 臨床表現(xiàn)及治療

患兒均以咳嗽為主訴入院，突出的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽72例，伴發(fā)紺40例，重癥百日咳42例。不同年齡組臨床特征比較見(jiàn)表1。不同免疫狀態(tài)患兒的臨床特征見(jiàn)表2。入院后患兒均予常規(guī)呼吸道隔離，并予呼吸道感染，確診后予口服阿奇霉素（國(guó)藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059064，規(guī)格：100 mg/包）抗感染[10 mg/（kg·d）]或其他敏感抗菌藥物1～2 療程，均在出院后抗菌藥物貫序使用至足療程。住院時(shí)間為4～58 d，中位數(shù)13.16 d。

2.3 輔助檢查

血常規(guī)以病程中多次檢驗(yàn)的最高值計(jì)算，白細(xì)胞數(shù)正常以淋巴細(xì)胞比率為主8例，白細(xì)胞數(shù)升高以淋巴細(xì)胞為主80例，白細(xì)胞數(shù)超過(guò)20.0×109/L占54.5%，白細(xì)胞平均數(shù)為23.99×109/L，淋巴計(jì)數(shù)為64.37%，該結(jié)果符合百日咳血常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。取患兒鼻咽拭子，PCR檢測(cè)檢測(cè)百日咳核酸均為陽(yáng)性。

3 討論

百日咳鮑特桿菌是導(dǎo)致兒童咳嗽和肺炎的常見(jiàn)病原體之一，Barger-Kamate等[8]在一項(xiàng)亞洲和非洲的PERCH研究發(fā)現(xiàn)，小于6個(gè)月患兒肺炎中，百日咳肺炎占2.3%，而百日咳的病死率在小于6個(gè)月的患兒中高達(dá)12.5%。盡管全球范圍內(nèi)實(shí)施百日咳疫苗接種后，百日咳被有效控制。但全球多個(gè)疫苗高覆蓋率國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家發(fā)生“百日咳重現(xiàn)”，雖目前尚未確定其真正原因，但應(yīng)當(dāng)引起重視。在疫苗可預(yù)防疾病中，只有百日咳的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。現(xiàn)我國(guó)無(wú)細(xì)胞百白破疫苗接種方法采用出生后3、4、5個(gè)月接種3針，1～24個(gè)月加強(qiáng)1針。廣泛開(kāi)展疫苗接種后我國(guó)百日咳發(fā)病率從二十世紀(jì)六七十年代的（100～200）/10萬(wàn)降至二十世紀(jì)九十年代末的1/10萬(wàn)以下[9-12]。百日咳發(fā)病年由于計(jì)劃免疫狀況差異而有所不同?，F(xiàn)有疫苗免疫效果保護(hù)時(shí)間短，給免疫接種規(guī)劃提出了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，故目前百日咳流行病學(xué)的持續(xù)監(jiān)測(cè)必不可少。理論上而言，母體及免疫接種是小嬰兒的百日咳保護(hù)性抗體產(chǎn)生的主要渠道[13-14]。WHO認(rèn)為高危因素地區(qū)第1次DTP的接種年齡可提前至6～8周[15]，其安全性及可行性有待進(jìn)一步研究。部分接種了百日咳疫苗，但仍出現(xiàn)百日咳感染可能與其他呼吸道病原在嬰幼兒中感染率高及百日咳桿菌流行變異株的出現(xiàn)相關(guān)。另外，近年來(lái)百日咳發(fā)病率的上升也提示，除了嬰幼兒的百日咳疫苗接種，孩子父母、看護(hù)者和其他密切接觸者的接種，可間接保護(hù)嬰兒免于感染。

本研究結(jié)果顯示，痙攣性咳嗽的發(fā)生率占81.82%（72/88），提示痙攣性咳嗽仍是百日咳的典型特征。百日咳桿菌毒素可對(duì)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)造成破壞，引發(fā)氣道痙攣，使呼吸道自凈能力及肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，故可導(dǎo)致痙攣性咳嗽、發(fā)紺等呼吸道癥狀。本研究結(jié)果顯示，發(fā)紺、重癥病例均以小月齡發(fā)病率高，重癥病例隨著年齡的增加而逐漸減少，可能與小嬰兒氣道相對(duì)狹窄、呼吸道分泌物更加不易咳出有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，≤3月齡組患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽、發(fā)紺、重癥病例較>3月齡組多，與相關(guān)研究的結(jié)論相似[16-17]。本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高且超過(guò)20.0×109/L以上者占54.5%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高大多以淋巴細(xì)胞為主，考慮與促白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增殖效應(yīng)的百日咳毒素有關(guān)，產(chǎn)生的機(jī)制可能是因?yàn)榘偃湛榷舅貙?dǎo)致外周血儲(chǔ)備池淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)池，產(chǎn)生高白細(xì)胞血癥，使其變形能力差，在狹窄的肺泡毛細(xì)血管床形成團(tuán)塊狀栓塞，引發(fā)低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓。有文獻(xiàn)[18]指出，白細(xì)胞異常升高與重癥百日咳的產(chǎn)生關(guān)系密切，所以臨床上應(yīng)關(guān)注病程中白細(xì)胞的最高值。

百日咳典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，不典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、青紫、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀，更有甚者只表現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽持續(xù)2周以上，目前百日咳確診仍依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)我國(guó)目前百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，加上實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需培養(yǎng)出百日咳鮑特桿菌、PCR檢出百日咳鮑特桿菌核酸或恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍及以上[4]。但細(xì)菌培養(yǎng)其敏感性受到病程、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量及培養(yǎng)方法等多種因素的影像，其陽(yáng)性率低;血清學(xué)診斷需雙份標(biāo)本（急性期及恢復(fù)期），不利于早期診斷，主要是用于回顧性診斷及不典型病例的輔助診斷[19-21]。PCR是用于早期診斷，其較敏感，但費(fèi)用及實(shí)驗(yàn)室要求較高。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，相比于細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)方法，核酸檢測(cè)方法對(duì)百日咳致病菌的診斷敏感性和特異性較高。針對(duì)不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的非典型病例、隱性感染者，選擇適宜的實(shí)驗(yàn)室檢查具有重要的臨床意義。

綜上所述，百日咳具有高度傳染性，是疫苗可預(yù)防的疾病。目前，我國(guó)百日咳實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的普及程度有限，患病率被嚴(yán)重低估，青少年和成人百日咳明顯增多，尤其小嬰兒、未接種疫苗者百日咳者患病、致死風(fēng)險(xiǎn)高。因此建議大家提高警惕，加強(qiáng)對(duì)百日咳再現(xiàn)的重視，早期診斷，減少漏診、誤診。對(duì)診斷為百日咳的小嬰兒，尤以≤3月齡、未免疫者病情變化加以關(guān)注，警惕發(fā)展為重癥病例。

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（收稿日期：2021-02-19）