馮虹，陳蘇徽，王慧，吳鳴

卒中后失語癥的治療是康復(fù)的熱點與難點一。卒中后失語癥中超過20%為基底節(jié)性失語癥，屬于皮質(zhì)下?lián)p傷言語障礙，患者的口語流暢度、聽與讀的理解能力、復(fù)述能力、命名、書寫能力及構(gòu)音等可能受損[1]。進階式言語訓練法由我科言語治療組在實踐過程中總結(jié)形成，療效良好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年8月在我院收治的基底節(jié)失語癥患者18例，隨機分為治療組和對照組。對照組9例，男6例，女3例；年齡（48.89±13.74）歲；病程（57.56±36.02）d；受教育年限（14.33±4.12）年；腦出血6例，腦梗死3例；均為右利手。治療組9例，男7例，女2例；年齡（46.44±11.27）歲；病程（61.89±42.91）d；受教育年限（13.22±6.14）年；腦出血9例，腦梗死0例；均為右利手。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，首次發(fā)病且經(jīng)影像學證實為基底節(jié)區(qū)卒中；生命體征平穩(wěn)，Brunnstrom分期III期及以上；發(fā)病前語言功能正常；西方失語測驗量表（western aphasia battery，WAB）確診為失語癥；波士頓診斷性失語檢查法（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）失語嚴重程度分級≥1級。排除標準：嚴重意識或精神障礙；嚴重心、肝、腎功能受損；不能配合康復(fù)評估及治療。

1.2 方法

1.2.1 院內(nèi)康復(fù) 2組均采用一對一模式，利用計算機訓練系統(tǒng)，治療40 min/次，6次/周，共3周。言語治療期間，2組均同時接受運動、作業(yè)及針刺等常規(guī)康復(fù)治療。

治療組：采用進階式言語訓練法，共分4個治療階段。①語音與圖形視覺輸入，簡單語音的模仿。此階段主要針對治療初期患者，強化圖形與聲音信息的輸入。語音輸入包括元音與輔音、常見動物與物品（交通工具和樂器等）、大自然環(huán)境（風聲、雨聲等）及周圍熟悉人物的聲音等，并鼓勵患者對照口型模仿單音節(jié)發(fā)音。圖形輸入選擇黑白圖片并逐步過渡至彩圖，圖片內(nèi)容以高頻物品為主。本階段旨在豐富患者腦中的“文字庫”，是后期復(fù)雜語音模仿與理解直到自發(fā)言語的基礎(chǔ)。②語義理解（名詞、動詞理解）。將第一階段的內(nèi)容融合，以圖-文匹配的題干方式進行，患者做題時可不發(fā)聲，若答題正確則予以鼓勵，答題錯誤則不予強化。逐漸增加內(nèi)容量而不過分要求題目難度，此時仍在強化患者的信息輸入。③語義深層理解（詞的歸納與分類）。在前兩個階段的基礎(chǔ)上，對輸出信息能力的要求增高，以列名、歸類等訓練為主。此階段鼓勵患者抄寫并跟讀，同時需要患者家屬積極配合，課后重復(fù)每日的學習內(nèi)容。④語音輸出與書寫。采用命名、句子填空與語境應(yīng)用的方式，若患者功能較好，則配合低年級小學語文課本布置課下作業(yè)。

對照組：采用常規(guī)言語治療，主要為Schuell刺激促進法與功能性交際治療相結(jié)合，包括聽、說、讀、寫等方面，亦對家屬進行宣教，課后自行家庭訓練。

1.2.2 療效評估 于治療前、后，采用BDAE及WAB量表評價2組患者的言語功能。BDAE用以劃分失語嚴重程度；WAB評估患者自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述及命名等能力，并計算失語商（aphasia quotient，AQ），AQ=（自發(fā)言語+口語理解/20+復(fù)述/10+命名/10）×2。

1.2.3 出院宣教及隨訪 2組出院后繼續(xù)予以個體化家庭康復(fù)指導：感覺統(tǒng)和訓練，如看電視、聽廣播等視聽覺信息輸入；理解訓練，如詞圖匹配、執(zhí)行指令及聽句子補充等；口語表達訓練，如呼名、復(fù)述等；鼓勵家屬創(chuàng)造豐富的語言環(huán)境，如陪伴患者回歸以前的生活環(huán)境及工作崗位，接觸熟悉的人或物。

出院后3個月，我科言語治療部門診復(fù)查或電話回訪。采用BDAE量表評估失語程度并判定康復(fù)療效：顯效：日常交流基本正常；有效：可進行簡單日常對答；無效：患者治療后癥狀無明顯變化或加重。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后失語嚴重程度及語言功能比較

治療前，2組的BDAE分級差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組的BDAE分級均較治療前升高，且治療組的BDAE分級高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后BDAE分級比較（例）

治療前，2組的WAB量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組的WAB量表各項評分均高于同組治療前（P＜0.05），且治療組自發(fā)言語（信息量及流暢度）得分高于對照組（P＜0.05），其他各項2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組治療前后WAB量表評分比較（分,±s）

表2 2組治療前后WAB量表評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別對照組治療組例數(shù)9 9時間治療前治療后治療前治療后自發(fā)言語9.89±3.79 12.11±3.22①9.56±3.36 15.78±3.23①②聽理解6.24±1.87 7.11±1.84①6.12±2.70 8.15±2.07①復(fù)述6.77±2.48 7.12±2.47①7.53±2.60 8.79±1.93①命名3.58±2.99 4.50±3.03①4.16±2.83 6.43±2.46①失語商52.96±20.00 61.68±18.95①54.72±20.52 78.30±16.67①

2.2 隨訪療效比較

隨訪3個月后，2組的BDAE分級繼續(xù)提高，但2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組顯效、有效和無效的例數(shù)分別為2例、6例和1例，總有效率88.89%；對照組顯效、有效和無效的例數(shù)分別為1例、2例和2例，總有效率77.78%；治療組總有效率較高，但2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦卒中后失語發(fā)病率高達21%～38%[2]?；坠?jié)為皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，其引起的失語類型不同于語言中樞受損引起的失語[3]?；咨窠?jīng)節(jié)是大腦深部的灰質(zhì)核團，顱內(nèi)神經(jīng)傳導束的重要通路，其損傷會導致患者多種功能受限[4]，包括非運動功能，如語言功能等[4,5]。

我科采用的進階式言語訓練法是基于言語信息先“輸入”再“輸出”的理念，參考并借鑒了表意文字言語模型[6,7]，利用認知心理加工訓練思路，通過實踐總結(jié)而成。本研究結(jié)果分析如下。

（1）入組的18例患者通過康復(fù)訓練，語言功能均獲得改善；在自發(fā)言語功能方面，治療組較對照組提高更明顯?；坠?jié)性失語癥患者的言語特征介于流暢性與非流暢性之間。皮質(zhì)下如丘腦失語可能會導致語言水平功能障礙，例如概念產(chǎn)生障礙[8]和語音功能障礙[9]，而與白質(zhì)病變相關(guān)的失語癥，主要是言語運動輸出障礙[10]。基底節(jié)損傷面積和程度的不同會導致不同的失語表現(xiàn)。損傷部位靠前時類似于運動性失語表現(xiàn)，損傷若累積基底節(jié)區(qū)的大部分，則可出現(xiàn)流暢性失語。因此，基底節(jié)性失語癥患者的聽、說、讀、寫等功能均有不同程度的保留，但又存在明顯的缺陷，故按照傳統(tǒng)的言語刺激訓練法逐個擊破亦可收效。我們發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)失語癥患者對名詞、動詞甚至短句的理解均有保留，但對長句子和執(zhí)行理解困難；復(fù)述功能保留較好，但長句子復(fù)述較差；名詞命名較好，但動詞命名差且有列名障礙等。這提示患者腦中的詞庫或許存在部分正確內(nèi)容，但并不豐富甚至存留了錯誤信息。所以進階式言語訓練前兩個階段均在擴充言語庫，且強調(diào)輸入，不刻意要求輸出。從第三階段起再鼓勵患者抄寫或跟讀，鞏固前期輸入內(nèi)容，嘗試過渡至言語輸出。這可能促進了治療組患者自發(fā)言語的準確性提高。

（2）康復(fù)治療后早期，治療組的失語癥分級嚴重程度輕于對照組，而隨訪3個月后2組無統(tǒng)計學差異。與傳統(tǒng)方式相比，進階式言語訓練法對治療師的訓練技巧性、患者的訓練精準度要求更高。此法更嚴格地遵循階段性訓練法則，且更偏于語義能力的訓練。因此，患者和家屬的能動性及出院后再學習能力等對遠期康復(fù)效果可能有影響。

（3）治療組言語測評的各項言語能力評分均高于對照組，但無統(tǒng)計學差異?？赡芘c納入病例數(shù)偏少、非多中心、語言測評方法偏少等有關(guān)。

表3 2組隨訪3個月時BDAE分級比較（例）

失語癥因其涉及到患者整體狀態(tài)，如運動、認知等能力，訓練個體化較強，臨床療效及治療規(guī)范難以統(tǒng)一。盡管有非侵入式腦刺激、鏡像治療儀等方法[11,12]，但限于不同地區(qū)經(jīng)濟條件及治療師運用能力的制約，一對一的言語治療仍為主要方式。我科采用的進階式言語訓練法對卒中后基底節(jié)性失語癥患者有一定的療效，可供臨床借鑒。