張海琳，王瑋玉，黃雪芬，王一，林奕

國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（深圳市第三人民醫(yī)院）肺二科，廣東 深圳 518112

肺結(jié)核為結(jié)核分歧桿菌感染所致的傳染性疾病， 以咳嗽、咯血、盜汗為主要臨床表現(xiàn)。糖尿病是以血糖升高為主要表現(xiàn)的代謝性疾病。既往研究表明，肺結(jié)核與糖尿病存在關(guān)聯(lián)性，糖尿病患者患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的3.11倍[1]。糖尿病患者因免疫功能紊亂，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，其中肺結(jié)核最為常見[2]。而肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，促進(jìn)機(jī)體代謝紊亂，易發(fā)生血糖異常及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。目前2型糖尿病合并肺結(jié)核的臨床治療管理中對(duì)蛋白飲食干預(yù)認(rèn)識(shí)不足，蛋白質(zhì)攝入過少會(huì)加劇患者營養(yǎng)不良狀況，而肺結(jié)核疾病預(yù)后與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[3-5]。該研究選取2018年1月—2019年12月該院收治的糖尿病合并肺結(jié)核患者126例為研究對(duì)象，探索蛋白飲食干預(yù)對(duì)2型糖尿病聯(lián)合肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病合并肺結(jié)核患者126例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組以及對(duì)照組，各63例。其中觀察組男性40例，女性23例；平均年齡（58.72±7.28）歲；平均病程（9.36±4.19）年；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（18.25±2.8）kg/m2；對(duì)照組男性39例，女性24例；平均年齡（56.88±6.73）歲；平均病程（9.44±4.38）年；平均BMI為（19.2±2.5）kg/m2。兩組患者年齡、性別、病程等基線情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已通過該院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且患者及家屬均同意并簽署書面通知書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者均需滿足《WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》及肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]；②痰涂片為陽性；③年齡18~70歲；④患者意識(shí)清楚，溝通順暢，配合良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；②既往存在重要臟器功能不全病史，惡性腫瘤等疾病者；③妊娠或哺乳期女性；④存在精神疾病或智力低下無法配合者。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗結(jié)核治療[4個(gè)月異煙肼+利福平（4HR）方案]，胰島素降糖治療。而對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病飲食管理，熱量按30～35 kcal/（kg·d）給予，其中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類占比分別為4:5:11，并根據(jù)熱量占比設(shè)計(jì)相關(guān)食譜供患者使用。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合蛋白飲食干預(yù)，具體措施為每例患者按照體質(zhì)量每日蛋白攝取總量為1.2 g/kg，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)量、飲食偏好、經(jīng)濟(jì)條件等情況，詳細(xì)計(jì)算患者每天蛋白質(zhì)和總熱量的實(shí)際攝入量，設(shè)計(jì)相關(guān)食譜供患者使用。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，3個(gè)月后提醒患者返院復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖情況：記錄兩組患者干預(yù)前后化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2 hPG）及空腹血糖（FPG）情況。②營養(yǎng)情況：記錄兩組患者治療前后血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）情況。③兩組患者菌痰轉(zhuǎn)陰情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

治療后，兩組患者HbA1c、2 hPG、FPG等指標(biāo)數(shù)據(jù)較前均有下降，且觀察組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

注：同組治療前與治療后對(duì)比，P＜0.05

組別HbA1c（%）觀察組（n=63）對(duì)照組（n=63）t值P值10.15±2.35 10.48±2.27 1.252 0.211治療前 治療后2 hPG（mmol/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）2 hPG（mmol/L） FPG（mmol/L）15.84±2.79 15.61±2.87 0.715 0.475 11.48±2.55 11.25±2.87 0.741 0.461 7.88±1.71 8.91±2.55 4.927＜0.05 10.57±1.72 11.68±2.56 4.418＜0.05 7.69±2.41 9.10±2.45 4.983＜0.05

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況與菌痰情況比較

治療后，兩組患者HGB較前有所改善，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組ALB顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。經(jīng)過治療，觀察組菌痰轉(zhuǎn)陰56.3%（36/63），明顯高于對(duì)照組菌痰轉(zhuǎn)陰25.8%（16/63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)變化對(duì)比[（±s），g/L]

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)變化對(duì)比[（±s），g/L]

治療前 治療后組別 HGB ALB HGB ALB觀察組（n=63）對(duì)照組（n=63）t值P值115.43±19.77 116.10±19.91 0.077＞0.05 33.60±6.22 31.99±5.88 0.135＞0.05 119.30±15.77 118.20±19.83 1.293＞0.05 41.27±6.37 33.04±5.86 8.495＜0.05

3 討論

肺結(jié)核與糖尿病發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)，糖尿病患者存在高血糖的情況下，其CD8+T細(xì)胞會(huì)增高，同時(shí)CD4+/CD8+T細(xì)胞比值則會(huì)減低，表明其免疫功能下降，提高了結(jié)核分歧桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。肺結(jié)核合并2型糖尿病的患者往往存在不同程度的營養(yǎng)不良，患者免疫低下，抗感染能力下降，致使肺部感染病灶修復(fù)減慢[12-14]。然而糖尿病患者熱量攝入有嚴(yán)格要求，肺結(jié)核患者則需額外營養(yǎng)補(bǔ)充，單純糖尿病飲食無法滿足機(jī)體蛋白質(zhì)需求，如何科學(xué)地滿足營養(yǎng)攝入是關(guān)鍵問題。

因此該研究著眼于蛋白飲食干預(yù)，通過保證糖尿病必要熱量攝入，最大限度滿足每日機(jī)體蛋白質(zhì)需求，并合理設(shè)計(jì)個(gè)性化的食譜供患者使用[15]。相較于糖尿病飲食而言，蛋白飲食干預(yù)中蛋白質(zhì)含量增多，對(duì)于肺結(jié)核此類消耗性疾病而言，蛋白飲食可補(bǔ)充較多的優(yōu)質(zhì)蛋白，可滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，有利于疾病的康復(fù)[16-18]。

在該研究中，觀察組在使用蛋白飲食干預(yù)后，其觀察組HbA1c（7.88±1.71）%、2 hPG（10.57±1.72）mmol/L、FPG（7.69±2.41）mmol/L等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明蛋白飲食干預(yù)肺結(jié)核合并2型糖尿病患者，可以有效改善血糖狀況。這可能與增加蛋白攝入提高了胰島β細(xì)胞的敏感性有關(guān)。

營養(yǎng)狀況方面，血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）是臨床常用的指標(biāo)，可以有效反映機(jī)體營養(yǎng)狀況[19-21]。治療后，兩組患者HGB較前均有一定改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮該研究并未使用糾正貧血措施，故而HGB并沒有明顯上升。在使用蛋白飲食干預(yù)后，觀察組ALB（41.27±6.37）g/L較前明顯改善，且相較于對(duì)照組有明顯上升（P＜0.05），表明蛋白飲食干預(yù)可以有效提高ALB水平，這與增加蛋白攝入后肝臟ALB合成增加有關(guān)。

在肺結(jié)核治療方面，增加蛋白攝入后，觀察組菌痰轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組（56.3% vs 25.8%）（P＜0.05）。表明蛋白飲食干預(yù)可提高肺結(jié)核菌痰轉(zhuǎn)陰率。增加蛋白攝入，可有效改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高免疫力，促進(jìn)感染病灶的控制和吸收。既往研究表明，給予肺結(jié)核伴營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持，可縮短肺部病灶控制時(shí)間，使得感染可以有效控制[22]，改善疾病預(yù)后。

綜上所述，糖尿病合并肺結(jié)核患者使用蛋白飲食干預(yù)，可有效改善患者血糖、營養(yǎng)狀況，有利于控制肺部感染病灶。