王 冕，邢玉瑞（陜西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，陜西 咸陽 7046；西安理工大學，陜西 西安 70048）

《傷寒論》創(chuàng)立三陰三陽辨證體系，以闡釋外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、變化過程及傳變規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上辨病證、斷轉(zhuǎn)歸、論方藥，被后世醫(yī)家泛稱為“六經(jīng)辨證”。三陰三陽是中醫(yī)理論體系中極為重要的概念，也是中醫(yī)理論體系構(gòu)建的模式之一[1]?！端貑枴の暹\行大論》提到：“夫陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬。天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也?！惫P者認為，“象”不僅是研究三陰三陽本質(zhì)的關(guān)鍵，更是構(gòu)建六經(jīng)辨證體系的基本元素。本文將從象思維的方法出發(fā)，對《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系加以動態(tài)解讀，分析其基本元素及構(gòu)建過程，探究六經(jīng)辨證的實質(zhì)。

1 象思維及其路徑

象思維是中醫(yī)學區(qū)別于西方現(xiàn)代醫(yī)學的基本思維方式，也是中醫(yī)基礎(chǔ)理論構(gòu)建的重要方法。象思維在學界有各種不同的界定與詮釋，邢玉瑞[2]綜合了各家學說，做出了較為中肯的定義：“是以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運用直覺、比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式。象思維是客觀之象與心中之象的轉(zhuǎn)化與互動過程，是將獲取客觀信息轉(zhuǎn)化為‘意象’而產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)性思維”。

作為一種動態(tài)的思維模式，象思維遵循一定的路徑和規(guī)律。王永炎等[3]將象思維的路徑分為以下五個步驟：即觀天地以察象、立象以盡意、得意而忘象、依象而思慮與據(jù)象以辨證。這條路徑概括了象思維活動的普遍規(guī)律。從象出發(fā)，總是開始于可感之象[4]，即物象。象思維首先要觀物，才能察象?！吨芤住は缔o上》曰：“圣人有以見天下之賾，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象。”《周易·系辭下》曰：“象者，像也?！倍颊f明物象始于形似。因此，象思維的第一步是從直觀的具體現(xiàn)象或事物入手，觀其形，察其物象。進而借助已知的外在物象，通過歸納、演繹、抽象等方式，獲得意象，以闡明事物的內(nèi)涵意義、功能、聯(lián)系等抽象概念，即“立象以盡其意”。此處所立之“象”乃是意象。物象是具體化、形象化的，是事物發(fā)展變化的外在表現(xiàn)。而意象是抽象性的，超越性的，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“陰陽者，有名而無形”（《靈樞·陰陽系日月》）。在得到多個意象的基礎(chǔ)上，擺脫物象的束縛，在整體性和關(guān)聯(lián)性的前提下進行理性的思考，發(fā)現(xiàn)聯(lián)系和規(guī)律，進而構(gòu)建完備的醫(yī)學理論框架，是以稱為“得意而忘象，依象而思慮”。以意象所構(gòu)建的醫(yī)學理論體系為指導，將意象體系與新的臨床病癥信息聯(lián)系起來而進行診斷的實踐活動，即據(jù)象以辨證的過程。值得注意的是，在這個象思維路徑中，第三步“得意而忘象”確切地說不能算作一個具體的程序或步驟，筆者認為它更像是獲得意象后，要進一步“依象而思慮”的前提條件。具體來講，在“依象而思慮”之前要拋開具體的物象，跳出物象的范圍，擺脫物象對思維的束縛，尋求更抽象、更復雜的涵義和規(guī)律。邢玉瑞[5]在對象、象思維的概念及過程深入研究的基礎(chǔ)上，提出象思維的基本模式有四種，更進一步地指出，據(jù)象辨證并非象思維的終極模式，“體象悟道”才是更深層次的目標，即在對某一物象或意象觀察的基礎(chǔ)上，體悟出相關(guān)的規(guī)律或大道。劉長林[6]也認為象思維的認識目標在“盡神”，即注意觀察和確認事物在自然狀態(tài)下的功能、信息聯(lián)系，尋找自然過程本身的規(guī)律。

因此，象思維的過程或路徑應包括對普遍規(guī)律的探尋，表現(xiàn)為：觀物取象—立象盡意—據(jù)象而思—據(jù)象辨證—體象悟道?！秱摗妨?jīng)辨證體系正是基于這樣一條思維路徑構(gòu)建起來的。

2 象思維與六經(jīng)辨證體系

象思維是《傷寒論》六經(jīng)辨證體系及其臨床實踐過程的根本思維方式。六經(jīng)辨證體系的構(gòu)建過程，就是以象為基本元素，遵循上述象思維的路徑，從觀天地、察萬物出發(fā)，取物象，得意象；再基于獨立意象，構(gòu)建多維疾病模型（據(jù)象而思），并探尋疾病發(fā)展和辨證施治的規(guī)律（體象悟道），最終再指導臨床實踐（據(jù)象辨證論治）。辨證論治的實踐過程既需要辨證規(guī)律和六經(jīng)病模型理論的指導，又需要考慮具體的患者、病象、氣候時令及地理環(huán)境。臨床實踐經(jīng)驗的積累反過來又會促進相關(guān)理論的發(fā)展，即據(jù)象辨證論治的反饋能夠進一步完善六經(jīng)病的理論模型（圖1）。

圖1 象思維與六經(jīng)辨證體系構(gòu)建

顯然，六經(jīng)辨證體系的建立是一個“實踐經(jīng)驗→理論模型構(gòu)建→臨床實踐→理論模型完善……”的不斷循環(huán)反饋完善的過程。其核心是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，其構(gòu)建過程是象思維及其路徑的具體體現(xiàn)。

2.1 察天地萬物以得物象——觀物取象

《周易·系辭下》曰：“仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物?！毖鲇^于天則察日月運行、晝夜交替；俯觀于地則知寒熱冷暖、生長收藏；近取諸身則明五臟六腑、咳喘腫痛；遠取諸物則見根莖葉果、血肉有情。如此諸多具體的物象構(gòu)成了古人對天地萬物、時間、空間以及自身生理病理現(xiàn)象的最基本的感性認識，這種認識來源于直接的觀察、體驗、勞動實踐經(jīng)驗以及臨床經(jīng)驗，是意象體系構(gòu)建的源泉。這些雖然未在《傷寒論》中明確提及，但卻是所有意象以及六經(jīng)病體系形成的認知基礎(chǔ)。

2.2 從物象到意象——立象盡意

《周易·系辭上》曰：“圣人立象以盡意。”古人通過最直觀的物象達到了對周圍世界的初步認識，繼而通過抽象、歸納等方法獲得意象。意象不是直接反應具體事物的感性認識，亦非靜態(tài)之象；而是通過分析、綜合、抽象等方法概括而成的理性之象、動態(tài)之象，是反映事物運動、變化、功能、聯(lián)系的全息之象。

《傷寒論》中的意象源于天地萬物之物象，既涵蓋了中國古典哲學中的陰陽范疇，又包括了人體結(jié)構(gòu)、功能之象，以及各種病象、證象、舌象、脈象等。

2.2.1 三陰三陽的意象后世醫(yī)家將《傷寒論》的辨證體系概括為“六經(jīng)辨證”。但在《傷寒論》中，每一類病的提綱并不冠以“經(jīng)”字，亦未對“三陰三陽”給予任何闡釋。因此，三陰三陽的本質(zhì)問題歷來頗有爭議[7-11]。從《素問·陰陽離合論》來看，三陰三陽指足六脈?！端貑枴ぬ煸o大論》又云：“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也……寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之?！笨梢娙幦栆嗍顷庩栔畾馐⑺ブ蟆?/p>

《傷寒論》中六病的次序來源于《素問·熱論》?！端貑枴嵴摗分v外感寒邪的發(fā)病及其傳變，三陰三陽在這里僅僅指受邪的經(jīng)絡臟腑。張仲景對其做出了進一步的認識推演，從病位、癥狀、脈象等更多的物態(tài)之象中抽象出疾病各方面的屬性，以三陰三陽為綱，屬性相似的意象歸納整合，構(gòu)建了六經(jīng)病模型體系。因此，《傷寒論》中的六經(jīng)病是疾病發(fā)展階段的意象模型，每一經(jīng)病都分別由一組或幾組特定的、有內(nèi)在聯(lián)系和共同屬性的、體現(xiàn)疾病本質(zhì)的癥狀、體征所構(gòu)成，是該類疾病的病位、病勢、病性及病理變化的意象聚合。在這些意象模型中，疾病的空間屬性應象于三陰三陽，體現(xiàn)在受邪部位，即經(jīng)絡臟腑，如太陽病的病位涉及足太陽膀胱經(jīng)、足太陽膀胱腑、肌表營衛(wèi)等。疾病的時間屬性應象于三陰三陽，體現(xiàn)在疾病自愈日，六經(jīng)病欲解時，疾病傳變次序等。病性應象于三陰三陽，體現(xiàn)在六氣之病、寒熱表里之別等。

由此可見，象思維的“境遇性、常變性”特征[12]使三陰三陽的意象在《傷寒論》中有了多維度的衍生，最終形成了六經(jīng)病意象模型。

2.2.2 “時”的意象《傷寒論》中關(guān)于六經(jīng)病的排序、病因和“六經(jīng)病欲解時”的論述，都體現(xiàn)了“時”的意象。六經(jīng)病欲解之時，不僅應象于臟腑，更以一日之中陰陽消長的規(guī)律為依據(jù)。《素問·金匱真言論》曰：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！比赵碌囊?guī)律運動引起了陰陽消長的周期變化，形成了人體生理病理的時間節(jié)律。這是“天人合一”理論的實際體現(xiàn)，也是“時”由日月運動的物象抽象為“周期”與“節(jié)律”的意象的認識過程。故《傷寒論》中六經(jīng)病“欲解時”皆應象于陰陽消長的周期變化，如第9條言“太陽病，欲解時，從巳至未上”，這是一天當中陽氣最旺盛的時段；193條言“陽明病，欲解時，從申至戌上”，是一日之中陽氣漸虛的時段。此外，《傷寒論》中記載有傷寒、中風、溫病、痙（燥）病、濕痹、中暍（中熱）六氣之病，此六氣乃六季之氣[10]，由季節(jié)更替、陰陽消長而有盛衰，亦為“時”之意象。

2.2.3 人體臟腑功能意象《傷寒論》雖未詳細論述人體臟腑功能，但臟腑功能之意象卻常見于病機分析的條文中，是由癥狀分析病機的橋梁。張仲景在《傷寒雜病論·原序》中說：“夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五臟?！蔽迮K應象于五行，絕非解剖學意義上的臟器，而是綜合了相關(guān)臟腑功能的系統(tǒng)意象。如《傷寒論》第180條：“陽明之為病，胃家實是也?！钡?81條：“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明?！贝颂幍摹拔浮笔钦麄€消化功能的意象，包括胃、小腸和大腸的功能。第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！卑螂诪樽闾柦?jīng)之腑，太陽病不解，化熱入里，與血相搏，結(jié)于膀胱，癥見下腹部硬滿，拘急不舒，小便自利，發(fā)熱而不惡寒，神志如狂等。這里的膀胱卻并不單指“膀胱腑”，而是指整個下焦部位，是整個下焦區(qū)域臟腑功能的意象。張仲景在《傷寒論》第124條中論述蓄血病機時，用的就是“熱在下焦，少腹當硬滿”。可見“膀胱”與此處的“下焦”含義相同，既指明了病位，又說明了病機。

2.2.4 病象辨病之“病”，應能反映某一疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預后的全過程，是對疾病在機體各方面發(fā)生異常變化而表現(xiàn)出來的象的總體認識。辨證之“證”，是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，能反映機體在疾病某一階段的病因、病位、病性及正邪盛衰等綜合情況[13]?！秱摗分械膶膊〉恼撌龆际窍忍岵∶?，再分證型。因此《傷寒論》中的病象，包括不同的證象；而證象又反映在癥狀之象、舌象、脈象之中。例如：《傷寒論》第一條：“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒?！逼渲校懊}浮，頭項強痛，惡寒”首先是脈象和癥狀之象，其次，三者構(gòu)成了太陽病的病象。在這個病象的基礎(chǔ)上，又分“無汗，脈浮緊”的麻黃湯證之證象，“汗出，脈浮緩”的桂枝湯證之證象。

同時，病象是關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的，并非孤立靜止的。因此，《傷寒論》中亦可見合病與并病之象、疾病傳變之象。如第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”以脈象（脈若靜者、脈數(shù)急者）和癥狀之象（頗欲吐，若躁煩）作為傳經(jīng)與否的判斷標準。又如第5條“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”。以陽明病和少陽病的病象是否出現(xiàn)作為排除太陽病傳經(jīng)可能性的條件。

2.3 從獨立意象到六經(jīng)病模型——據(jù)象而思

上文所述之意象，并非各自獨立，而是相互關(guān)聯(lián)、密不可分的。隨著認識的積累，獨立的意象不斷碰撞，不斷被分析、聯(lián)系、總結(jié)、歸納，最終形成完整的理論體系。

郝萬山[14]認為：“六經(jīng)病是人體感受外邪后，六大功能體系在和外邪作斗爭的過程中所表現(xiàn)出的各種癥狀和體征的綜合，它既是外感病發(fā)展過程中的不同階段，也可以看成是既互相關(guān)聯(lián)又相對獨立的證候?！绷?jīng)病并不是孤立的病癥，而是同一功能體系感邪后出現(xiàn)的疾病的綜合，它們是相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化的。每一經(jīng)病都是一個小的意象體系，包括疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預后以及不同時期的病象（證象、舌象、脈象、癥狀）、治法方藥等。六個意象體系相互關(guān)聯(lián)、相互轉(zhuǎn)化就構(gòu)成了一個復雜的多維度六經(jīng)病意象模型。六經(jīng)病意象模型的構(gòu)建是辨證論治的必要前提和綱領(lǐng)，是對人體結(jié)構(gòu)、功能與大自然的關(guān)系的認識與總結(jié)，是一種知識形態(tài)和認知結(jié)果，是指導臨床實踐的理論依據(jù)。

2.4 從意象模型到普遍規(guī)律——體象悟道

體象悟道，即在對某一物象或意象觀察的基礎(chǔ)上，體悟出相關(guān)的規(guī)律或大道[5]。這種規(guī)律可稱之為道象，反映事物發(fā)展的必然趨勢或普遍規(guī)律。

六經(jīng)辨證體系的核心是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這十二個字在《傷寒論》中雖是對變化多端的“變證、壞證”提出的施治方案，但也是整部《傷寒論》辨證施治的基本規(guī)律。郝萬山[14]認為“這也是‘辨證論治’精神最明確的文字表述”。六經(jīng)病體系內(nèi)容龐雜而又相互關(guān)聯(lián)，張仲景在大量臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上體悟出這一普遍規(guī)律，對以象為媒介進行的辨證施治過程進行了高度概括。首先，“觀其脈證”是通過“望、聞、問、切”等診察方法收集臨床病象；繼而以六經(jīng)病意象體系中的疾病模型為參照，分析新采集的病象，明確病因病機，是以“知犯何逆”，方能選擇治法方藥，“隨證治之”。這一規(guī)律，是于紛繁復雜、變化無常的病象之中撥云見日，可謂辨證論治之精髓，乃“變中之?！?，謂之大道。

2.5 從普遍規(guī)律與意象模型到臨床實踐——據(jù)象辨證

辨證施治的過程是六經(jīng)辨證體系在臨床中的具體應用與實踐，是在普遍規(guī)律（道象）的指導下，通過分析新的病象與已有的疾病意象體系，來辨別施治的過程。人體感邪，在不同的病位產(chǎn)生千差萬別的病象、證象，包括舌象、脈象及其他病理體征。但這些只是醫(yī)生對該患者疾病的認知起點，通過“望、聞、問、切”獲取這些信息并不意味著就可以直接開方抓藥，醫(yī)家只有進一步將自己對患者舌、脈和其他病理體征的認知轉(zhuǎn)化為意象，與腦海中已經(jīng)建立的六經(jīng)病意象體系中的相關(guān)意象進行對比分析，才能夠按照普遍規(guī)律辨明證候及病因病機，“知犯何逆”，繼而“隨證治之”。這就是以“象”為媒介的“據(jù)象辨證”思維過程。

以脈象為例，患者自己也可以感受到脈的搏動，但患者感受到的僅僅是一種物理搏動，不能稱為“脈象”。只有當醫(yī)者將感受到的“脈的搏動”與大腦中“脈的意象體系”相聯(lián)系，確定脈的特征以及與之相關(guān)的病象與病機，這種“脈的搏動”才能被稱之為脈象，才能作為臨床辨證施治的依據(jù)。王前等[15]認為：“醫(yī)生手中感到的脈搏的具體形態(tài)稱為‘脈’，它還不是‘象’；對脈深入體驗后獲得的‘象’才是‘脈象’?！贝颂幩f的深入體驗，即將脈的搏動的物象抽象為意象，并根據(jù)不同意象間的聯(lián)系構(gòu)建有關(guān)“脈”的意象體系的過程?！秱s病論·平脈法》曰：“脈藹藹，如車蓋者，名曰陽結(jié)也。脈累累，如循長竿者，名曰陰結(jié)也。脈瞥瞥，如羹上肥者，陽氣微也。脈縈縈，如蜘蛛絲者，陽氣衰也。脈綿綿，如瀉漆之絕者，亡其血也?！边@里的“藹藹如車蓋、累累如循長竿、瞥瞥如羹上肥”等描述都是脈象，屬于六經(jīng)病模型中脈的意象體系，是脈診知識和臨床切脈的橋梁，也是脈診的必要前提。只有深入體驗后獲得這些“脈之意象”，才能準確判別指下之脈是否心中脈象，而后結(jié)合其他病象，辨證施治。

同理，其他病理體征的判斷也是從物象到意象的據(jù)象辨證過程。例如：“項背強幾幾”是張仲景根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)出的太陽病的證象之一，而患者項背的感受，醫(yī)生是無法感知的。因此，醫(yī)家只有將患者描述“項背緊張不靈活”的語言采集、轉(zhuǎn)化為意象，與大腦中“項背強幾幾”的意象加以對比分析，才能正確地辨證辨病，隨證用方。

3 結(jié)語

六經(jīng)辨證體系既包括經(jīng)絡、臟腑、病癥、方藥等較完備的知識內(nèi)容，又包括辨病、辨證、辨誤治、辨方藥等重要思維方法。這個體系的構(gòu)建與應用，皆是借助象思維方法，以象為媒介進行的。“象”是認識自然時空與人體生理病理特征及其相互關(guān)系的媒介，是構(gòu)建六經(jīng)辨證體系的基本元素。象思維的方法闡釋了六經(jīng)辨證體系的構(gòu)建及應用過程。因此，六經(jīng)辨證體系的實質(zhì)是以“象”為媒介，以象思維為基本思維路徑的解決人體多種病理問題的方法論體系。而六經(jīng)病則是以意象為基本元素，闡釋多種病理現(xiàn)象及其變化、聯(lián)系和規(guī)律的多維度疾病模型。

象思維本質(zhì)上是一種模型化推理，模型的構(gòu)建與推演當然離不開邏輯思維方法，六經(jīng)辨證體系的建構(gòu)也借助了邏輯思維的概念、命題、推理等思維形式；另一方面，由于象思維結(jié)果的或然性特征，依靠象思維所建構(gòu)的六經(jīng)辨證體系，還需要接受邏輯思維的審視和實踐的檢驗。當代人們對象思維與邏輯思維的關(guān)系研究甚少，關(guān)于《傷寒論》六經(jīng)辨證體系構(gòu)建中象思維與邏輯思維的關(guān)系，還有待以后進一步深入研究。