王 麗

（貴州警察學(xué)院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005）

一、案例1

（一）簡要案情及病史摘要

被鑒定人浦某某，女，77歲。2020年05月24日因被他人推倒在平地受傷，入院病史記載：右下肢縮短外旋畸形，右髖部稍脹，無皮下瘀斑、皮膚破潰，局部叩擊痛，右下肢肢端感覺、血循、動(dòng)度可，右下肢較對(duì)側(cè)短縮約1.5cm。輔助檢查：2020年05月24日雙髖平片及右股骨X片提示：右股骨粗隆間骨折，斷端移位，骨密度測(cè)量儀檢查報(bào)告：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值-3.3）。于2020年5月27日行“右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PENA內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予以預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓形成，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。臨床診斷為右股骨粗隆間骨折，重度骨質(zhì)疏松癥。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：右大腿上段從上至下分別見4.9cm、1.2cm、1.2cm、2.7cm條狀手術(shù)瘢痕，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈107°、伸展11°、外展28°、內(nèi)收28°、內(nèi)旋22°、外旋25°，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈131°、伸展15°、外展40°、內(nèi)收40°、內(nèi)旋38°、外旋43°，雙下肢等長、右下肢肌力V級(jí)，肌張力適中。

閱片所見：2020年5月25日右股骨CT片（見圖1）示：右股骨粗隆間骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，骨結(jié)構(gòu)模糊、骨密度變低，骨皮質(zhì)變薄，斷端見碎骨塊成角畸形。2020年07月08日右股骨內(nèi)固定復(fù)查X片（見圖2）示：右股骨上段見鋼板螺釘內(nèi)固定在位，斷端見碎骨片分離移位。

二、案例2

（一）簡要案情及病史摘要

被鑒定人劉某某，女，80歲，2020年7月23日被他人推倒在平地，入院病史記載：左側(cè)髖部未見紅，破潰，無按壓痛，左下肢外旋畸形，左髖部未見皮膚青紫，無皮膚擦傷，局部稍腫脹，左髖部壓痛，叩擊痛，左下肢縱向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)感疼痛加劇。輔助檢查：2020年07月23日我院急診攝左髖CT片示左股骨頸骨折，骨折端明顯移位；骨密度測(cè)量儀檢查報(bào)告：骨質(zhì)疏松（T值-2.6）。2020年07月29日行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后予以患肢抬高，活血化瘀、消腫止痛、傷口換藥等治療。臨床診斷左股骨頸骨折，骨質(zhì)疏松。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：左臀部見13.5cm×0.1cm手術(shù)瘢痕，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，雙下肢肌力V級(jí)，肌張力適中。

閱2020年07月23日左股骨片CT（見圖3）示：左股骨頸骨折中斷，見透亮線，斷端分離移位，重疊，骨結(jié)構(gòu)模糊、骨密度變低，骨皮質(zhì)變薄。2020年07月31日左股骨術(shù)后X片（見圖4）示：左髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

（圖 4）

三、討論

病理性骨折是由疾病原因引起的骨組織疏松，使骨的抗外界應(yīng)力能力下降引發(fā)的骨折。引起病理性骨折的疾病主要有以下幾種：1.骨質(zhì)疏松：老年、各種營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見；2.內(nèi)分泌紊亂：由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折；3.骨發(fā)育障礙：多種先天性骨疾患可以引起病理性骨折［1］。

而病理性骨折中骨質(zhì)疏松癥的影像表現(xiàn)為骨密度下降，骨質(zhì)稀疏等?？赏ㄟ^測(cè)量密度來判斷骨骼強(qiáng)度。臨床通常使用T值等來判斷骨密度是否正常。當(dāng)T值在-1至2.5之間為骨量減少，T值小于 -2.5時(shí)診斷為骨質(zhì)疏松［2］。

骨質(zhì)疏松是造成病理性骨折的一個(gè)重要原因。骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少或（和）骨組織結(jié)構(gòu)破壞，骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，在遭受輕微作用力時(shí)容易發(fā)生骨折［3］。在病理性骨折的損傷程度鑒定實(shí)踐中，因傷者疾病、年齡等原因引起骨組織疏松，使骨的抗外界應(yīng)力能力下降，單獨(dú)的輕微外力作用不足以造成同年齡段正常人股骨骨折時(shí)，應(yīng)充分考量骨折形成的具體原因、外力大小及其有無骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松程度，按照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中傷病關(guān)系處理原則進(jìn)行鑒定。

根據(jù)送檢鑒定材料，本文2例被鑒定人影像學(xué)檢查提示骨結(jié)構(gòu)模糊、骨密度變低、骨皮質(zhì)變薄，骨密度檢查T值均值低于-2.5，證實(shí)被鑒定人存在股骨頸骨質(zhì)疏松，程度較重，在遭受輕微外力作用時(shí)容易骨折。同時(shí)2例的致傷方式均系被他人推倒在平地上所致，傷后出現(xiàn)髖部腫脹，未見皮膚軟組織明顯挫擦傷、破裂等，證實(shí)外力作用較輕。據(jù)此分析認(rèn)為，2例遭受的外傷單獨(dú)存在難以導(dǎo)致骨折，骨折系自身存在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上遭受輕微外力共同作用所致，二者作用相當(dāng)。2例分別經(jīng)內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后遺留一定活動(dòng)功能障礙，未達(dá)重傷二級(jí)程度，依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》總則4.3條傷病關(guān)系處理原則第4.3.2條之規(guī)定，應(yīng)予降低損傷程度等級(jí)，最終2例均鑒定為輕微傷［4］。