林麗芳 梁碧娟 潘芝領(lǐng) 楊迪

摘要：尿道下裂是男性兒童常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形。每年平均發(fā)病率約1/300～1/250。因手術(shù)精細(xì)度高，難度大，術(shù)后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥。諸多文獻(xiàn)指出護(hù)理干預(yù)對尿道下裂術(shù)后成功率和改善生活質(zhì)量有較大影響，現(xiàn)對尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：尿道下裂病;并發(fā)癥護(hù)理;

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

手術(shù)是治療尿道下裂唯一有效方式。近年來有許多新技術(shù)、技巧的改進(jìn)和新縫合材料的引用，讓手術(shù)成功率顯著提高，但仍沒有學(xué)者對該病的最佳治療方式下定論。因此，尿道下裂被視為泌尿疾病中的重難點(diǎn)之一[1]。在此將尿道下裂影響因素及護(hù)理干預(yù)措施做如下綜述：

1.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

1.1年齡

目前，臨床上對最佳手術(shù)年齡未下定論，國外學(xué)者認(rèn)為6～18月是實(shí)施尿道下裂手術(shù)的理想年齡。而我國學(xué)者認(rèn)為手術(shù)年齡太小麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，于學(xué)齡前3～4歲為最佳手術(shù)年齡。5歲前實(shí)施手術(shù)，手術(shù)成功率較高，隨著年齡的增長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增大[2]。

1.2營養(yǎng)狀況

切口的修復(fù)與一般生長和再生有相關(guān)聯(lián)的特殊病理生理過程，修復(fù)過程中受機(jī)體代謝和患兒營養(yǎng)狀況影響。手術(shù)前2天開始患兒進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后指導(dǎo)家屬可予患兒進(jìn)食易消化、富含纖維素及促進(jìn)排便的蔬果，多飲水，預(yù)防便秘。按需給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高患兒抵抗力，預(yù)防感染，促進(jìn)術(shù)口愈合[3]。

1.3心理狀況

良好的心理狀態(tài)可激活身體的免疫能力，增加抵抗力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。多數(shù)復(fù)雜的尿道下裂患兒經(jīng)歷過手術(shù)的失敗，患兒及家屬可對再次手術(shù)產(chǎn)生抵觸、恐懼心理，這些負(fù)性心理易影響手術(shù)成功率[4]。術(shù)前做好患兒家屬的心理護(hù)理，予家屬極大的心理安慰，耐心講解相關(guān)疾病知識及術(shù)前宣教，鼓勵家屬積極參與到患兒的護(hù)理過程中，給孩子適當(dāng)鼓勵和滿足，積極面對治療。拉近患兒與家屬、醫(yī)護(hù)人員的心理距離，利于后期各項(xiàng)治療工作的順利開展。

1.4尿道下裂分型

臨床上常用Barcat分型方法，根據(jù)陰莖伸直后的尿道外口位置分型，尿道下裂可分為：一、遠(yuǎn)端型：陰莖頭、冠狀溝、冠狀溝下型;二、中間型：陰莖體、中段陰莖體、近端陰莖體;三、近端型：陰莖陰囊交界、陰囊、會陰型。隨著尿道下裂分型越大，缺損越長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高[5]。

1.5手術(shù)方式

尿道下裂手術(shù)方式常以陰莖矯直術(shù)、尿道成形術(shù)和外觀成形術(shù)為主。不同分型、彎曲陰莖矯治和皮瓣設(shè)計(jì)與選擇有多種方式與方法。將其分兩大類，即尿道板的保留或切除。目前常用保留尿道板的尿道下裂手術(shù)方式有尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)及其相關(guān)改良術(shù)和Onlay術(shù)。遠(yuǎn)端型尿道下裂使用尿道口前移陰莖頭成形術(shù)或尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)。必要時(shí)需切除尿道板的尿道下裂手術(shù)要其他替代物代替尿道板以形成新的尿道，常用方法有橫形帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)及改良術(shù)、Koyanagi及其改良術(shù)，還有其他對應(yīng)的分期修復(fù)手術(shù)方案。目前報(bào)道的多種手術(shù)方式，預(yù)后差異較大，選擇合適的手術(shù)方式對患兒進(jìn)行個(gè)性化治療是提高手術(shù)成功率的重要手段。

1.6醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

影響尿道下裂手術(shù)成功率除醫(yī)院配備專業(yè)的?？剖中g(shù)器材和設(shè)備以外，還與主刀醫(yī)生經(jīng)歷的?？婆嘤?xùn)，是否掌握不同類型尿道下裂的手術(shù)方案、處理原則和專業(yè)的溝通能力等有關(guān)。國外曾報(bào)道：一名年輕?？漆t(yī)生持續(xù)做5年尿道下裂手術(shù)后，調(diào)查術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率，結(jié)果顯示：3年后做的手術(shù)成功率明顯上升。韓文文[6]等研究表明：學(xué)習(xí)曲線在10年左右的專家才能獨(dú)立完成尿道下裂手術(shù)，提升手術(shù)技巧，減少手術(shù)時(shí)長和術(shù)后并發(fā)癥。我國為打好基礎(chǔ)，住院醫(yī)師前幾年需進(jìn)行培訓(xùn)，因資格證書考試等原因我國的學(xué)習(xí)曲線較國外更長。主刀醫(yī)生是否能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)按照不同類型的患者使用最佳的手術(shù)方式是治療尿道下裂成功的關(guān)鍵。

2.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)對策

2.1疼痛

疼痛是尿道下裂術(shù)后最早，最常見的并發(fā)癥。輕度疼痛，可通過激勵式護(hù)理干預(yù)[7]或安撫行為[8]如：擁抱、撫觸頭背部、按摩四肢、及時(shí)滿足患兒的需求，分散患兒的注意力等措施緩解疼痛，減少患兒及家屬對止痛藥物的依賴。輕中度疼痛的患兒給予2%利多卡因與生理鹽水混合后進(jìn)行膀胱沖洗[9]，緩解膀胱收縮帶來的疼痛。重度疼痛患兒使用鹽酸奧布卡因凝膠與復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合外用涂抹或噴他佐辛肌內(nèi)注射或靜脈給藥[10]。

2.2出血、開裂

尿道下裂術(shù)后的患兒常因手術(shù)刺激出現(xiàn)躁動不安。除積極鼓勵患兒，滿足患兒的生理及心理需要外，吳淑芳[11]認(rèn)為：在術(shù)中使用慶大霉素4萬～8萬U溶于250ml生理鹽水用注射器沖淋手術(shù)創(chuàng)面可防止皮瓣血管干燥痙攣，維持創(chuàng)面和皮瓣血運(yùn)。及時(shí)清理切口表面的尿液或分泌物，保持切口的清潔、干燥、預(yù)防感染。術(shù)后2周內(nèi)在切口處使用表皮生長因子噴劑促進(jìn)切口愈合配合使用雙層包扎法壓迫止血，避免活動劇烈切口裂開。大腿內(nèi)側(cè)使用冰袋或每日給予乙烯雌酚可抑制陰莖勃起，預(yù)防切口、出血開裂。

2.3感染

感染是使手術(shù)成功率降低的重要原因，其中術(shù)后出血、尿液引流不暢、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩囟伎赡芤鹦g(shù)后感染。在術(shù)前1周用高錳酸鉀溶液浸泡患兒的臀部和外陰，保證手術(shù)局部皮膚清潔;術(shù)中提前使用可溶性止血紗布包扎預(yù)防切口流血結(jié)痂，常規(guī)使用長效抗菌材料 （JUC） 水溶性制劑， 噴灑于切口處使其形成物理抗菌膜，降低感染發(fā)生率[12]。合理應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上，保持大便通暢，鼓勵患兒飲水、增加尿量，抗反流精密尿袋預(yù)防尿液逆流，確保尿管維持有效引流。如有血痂形成可用0.5%甲硝唑注射液或用紅霉素軟膏外敷軟化血痂表面，使血痂脫落，預(yù)防感染。

2.4 尿道瘺

尿道瘺是尿道下裂修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在5 ～ 50%范圍內(nèi)，尿道下裂成形術(shù)后尿瘺修補(bǔ)的失敗率為20%～40%[13]。術(shù)后使用電磁治療器、短波治療儀等工具通過利用血流因素，可使炎癥組織的通透性增加，有效控制水腫， 促進(jìn)切口愈合[14]。有研究表明，腹部雙固定法較大腿內(nèi)側(cè)固定法可有效減少患者活動引起的牽扯痛，防止陰莖低垂及新建尿道受壓而引起尿道的壞死可減少尿瘺的發(fā)生[15]。馬海峰等[16]認(rèn)為尿道下裂術(shù)后延長到6周后再將尿管拔除，與術(shù)后2周內(nèi)拔除尿管對比，尿瘺的發(fā)生率更低。但吳志強(qiáng)[17]認(rèn)為，在二期尿道支架管置入術(shù)后早期拔除尿管不增加尿瘺發(fā)生率，可明顯縮短住院時(shí)間，提升患者滿意度。兩位學(xué)者的研究結(jié)果均能有效減少術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率，但目前仍沒有專家對尿道下裂術(shù)后尿管拔除時(shí)間達(dá)成共識，因此這一結(jié)論有待進(jìn)一步探究。

2.5尿道狹窄

尿道下裂術(shù)后普遍認(rèn)為尿道狹窄最難處理，多數(shù)狹窄考慮是患兒尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、尿道吻合口處的瘢痕增生或術(shù)后尿道外口排尿不暢、尿外滲、出血、感染等引起的管腔狹窄。術(shù)后使用尿管無引流袋引流法，每日使用碘伏棉簽擦拭尿道口周圍，可預(yù)防感染，降低尿道狹窄的發(fā)生[18]。術(shù)后采用3M膠布妥善加固導(dǎo)尿管的管徑和接頭的銜接處，防止管道扭曲、受壓、打折。對肢體躁動患兒適當(dāng)采用保護(hù)性約束，預(yù)防非計(jì)劃性拔管。尿管堵塞時(shí)用生理鹽水灌注沖洗通管易復(fù)堵，李敏等[19]提出，用注射用α糜蛋白酶12000U加入20ml生理鹽水進(jìn)行灌注沖洗，能有效疏通管道，保持導(dǎo)尿管引流通暢，有效降低術(shù)后狹窄發(fā)生率。

3.小結(jié)與展望

護(hù)理人員根據(jù)患兒術(shù)后實(shí)際情況開展各項(xiàng)措施，積極規(guī)避引發(fā)并發(fā)癥的各項(xiàng)因素，能提升尿道下裂手術(shù)成功率。但尿道下裂修復(fù)除了要解決正常排尿問題，還有患兒成年后自信心重塑及生育等問題。因此術(shù)后隨訪十分重要。出院后采取互聯(lián)網(wǎng)+等靈活多樣的隨訪方式，有針對性地給予信息支持，鼓勵患兒及家屬定期進(jìn)行門診隨訪，以對近期及遠(yuǎn)期的臨床效果進(jìn)行評價(jià)，從而提高患兒遠(yuǎn)期療效與生活質(zhì)量，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 呂逸清， 宋魯杰， 唐耘熳， 等. 尿道下裂治療安全共識[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2021，26（07）： 547-549.

[2] 胡雯. 尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2020，26（01）： 134-137.

[3] 劉園園. 圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理對尿道下裂患兒術(shù)后恢復(fù)的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2016，22（22）： 72-73.

[4] 劉冉， 余博， 朱麗. 口腔黏膜游離移植復(fù)雜尿道下裂患兒尿道重建術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 中國醫(yī)療美容， 2021，11（04）： 112-115.

[5] 李寧秀. 小兒尿道下裂病人術(shù)后并發(fā)尿道瘺危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J]. 全科護(hù)理， 2021，19（25）： 3579-3581.

[6] 韓文文， 張濰平， 孫寧， 等. 小兒泌尿外科醫(yī)師尿道下裂學(xué)習(xí)曲線探討[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2016，30（03）： 51-52.

[7] 康杰， 雷佳芳， 蘭平. 激勵式干預(yù)對尿道下裂兒童術(shù)后傷口護(hù)理疼痛的影響研究[J]. 當(dāng)代護(hù)士（上旬刊）， 2021，28（03）： 97-100.

[8] 王歡. 安撫行為在尿道下裂術(shù)后疼痛患兒中的護(hù)理應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志， 2019，4（12）： 22-30.

[9] 黃美麗， 謝美玉. 舒適護(hù)理在尿道下裂患兒圍術(shù)期的效果觀察[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2021，12（01）： 133-135.

[10] 李振武， 張濰平， 孫寧， 等. 國內(nèi)醫(yī)院尿道下裂治療現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中華小兒外科雜志， 2016，37（06）： 453-458.

[11] 吳淑芳. 132例先天性尿道下裂成形預(yù)防術(shù)后尿瘺形成的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士（上旬刊）， 2016（05）： 72-73.

[12] 王學(xué)軍， 陳月嬌， 毛宇， 等. 尿道下裂術(shù)后尿路感染的原因及治療分析[J]. 臨床小兒外科雜志， 2017，16（03）： 229-232.

[13] 太榮芬， 保維莉， 齊書武， 等. 長效抗菌材料預(yù)防先天性尿道下裂術(shù)后感染的臨床研究[J]. 皮膚病與性病， 2017，39（05）： 372-373.

[14] 柴海燕， 尹建兵， 楊國平. 紅外輻照治療裝置輔助促進(jìn)傷口愈合的臨床研究[J]. 中國醫(yī)療器械信息， 2020，26（19）： 100-102.

[15] 陳軍肖， 趙雅萱， 趙春玲， 等. 腹部雙固定導(dǎo)尿管法在Snodgrass術(shù)后管理中的療效觀察[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2020，41（12）： 1417-1420.

[16] 馬海峰， 李春雷， 董曉松， 等. 延長留置導(dǎo)尿時(shí)間在減少尿道下裂術(shù)后尿瘺中的作用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2016，11（27）： 147-149.

[17] 吳志強(qiáng). 快速康復(fù)外科在二期小兒尿道下裂治療中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2021，11（12）： 150-153.

[18] 尹艷桃， 張薇. 尿管無引流袋引流法應(yīng)用于小兒尿道下裂術(shù)后的效果觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2016，13（05）： 196-198.

[19] 李敏， 戴逢偉， 夏群英. α糜蛋白酶用于術(shù)后留置尿管阻塞的臨床研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2012，13（04）： 95-96.

作者簡介：林麗芳（1997— 05）女，漢族，廣西百色右江區(qū)，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，護(hù)師，學(xué)士，護(hù)理學(xué)。通訊作者：楊迪