王守運(yùn) 鮑遠(yuǎn)程

摘要：鮑遠(yuǎn)程教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腦病臨床科研工作五十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證強(qiáng)調(diào)“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜”、“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，對(duì)各類(lèi)常見(jiàn)及疑難中醫(yī)腦系疾病尤有獨(dú)特見(jiàn)解。 鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為痙病病位在筋脈，根本病機(jī)為邪氣壅盛、臟腑虛損，虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)變化為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。大體可分為肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、心脾實(shí)熱、脾腎虛熱四型。治療上強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)營(yíng)陰，顧護(hù)津液，酌加桂附溫通之品，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：鮑遠(yuǎn)程，痙病;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.44 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

（一）病因病機(jī)

痙病是指以筋脈強(qiáng)急為特征的一組中醫(yī)病證，其病位在筋脈，常由外感風(fēng)寒、津液不足、筋脈失養(yǎng)等所致，常表現(xiàn)為項(xiàng)背強(qiáng)急、口噤、四肢抽搐、甚至角弓反張等[1]。痙病在古代又稱“抽風(fēng)”、“反折”、“瘛疭”等，當(dāng)前中醫(yī)學(xué)中既有“痙病”也有“痙證”的提法，其病名始見(jiàn)于《五十二病方》，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》繼承并對(duì)其病因、病位進(jìn)行闡發(fā)而流傳[2]。而"痙病"一詞首見(jiàn)于張仲景《金匱要略·疫濕喝病脈證治第二篇》：“病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”[3]

鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為痙病多以面部、眼瞼、項(xiàng)背及四肢強(qiáng)直、痙攣，甚則抽搐;其多由感受外邪、久病過(guò)勞、誤治或失治等引起，病位在筋脈，屬肝所主，與心、脾、胃、腎等臟腑皆密切相關(guān)。其病機(jī)重點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，病理性質(zhì)以實(shí)為主，實(shí)為邪氣壅盛，虛為臟腑虛損，陰陽(yáng)、氣血、津液不足，主要病機(jī)變化為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。根據(jù)辨證大體可分為4型：①肝腎陰虛：治宜滋補(bǔ)肝腎，平肝息風(fēng)，方選杞菊地黃丸加減。②肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：治宜平肝息風(fēng)，方選天麻鉤藤飲或羚羊鉤藤湯。③心脾實(shí)熱：治宜清心火，瀉脾熱，方選瀉心導(dǎo)赤湯合瀉黃散。④脾腎虛熱：治宜健脾益腎，滋陰清熱，方選四君子湯合知柏地黃丸。痙為筋脈之病，津傷血少，筋脈失養(yǎng)在痙病的形成中占有重要的地位，故在治療上滋養(yǎng)營(yíng)陰，顧護(hù)津液成為不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié);另外，寒濕阻絡(luò)致痙亦為其突出病機(jī)，鮑師臨證多用酌加桂附溫通之品而獲良效。

（二）驗(yàn)案舉隅

案一：宗某某，男，57歲。初診：雙眼瞼痙攣、睜眼困難3年。于2014年3月14日就診于鮑遠(yuǎn)程教授?？滔掳Y：雙眼瞼痙攣伴面肌抽動(dòng)，痛苦面容，緊張時(shí)幾乎不能睜眼，面色晦暗，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：痙病-“目風(fēng)”，證屬肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。西醫(yī)診斷：Meige綜合征。治則：滋養(yǎng)肝腎、熄風(fēng)解痙。自擬木瓜芍藥湯加減（白芍20g，木瓜30g，天麻20，鉤藤15g，地龍15g，伸筋草10g，蟬蛻15g，鱉甲20g，龜板15g，葛根20g，白芷10g，露蜂房12g，甘草6g）治療，予10劑，水煎服，日1劑。二診：2014年3月24號(hào)復(fù)診?；颊呱阅茏匀槐犙郏鄄€痙攣仍明顯，舌苔脈象與前略同。在前方基礎(chǔ)上加搜風(fēng)止痙之藥僵蠶10g，全蝎5g，蜈蚣6g。續(xù)服15劑后，眼瞼痙攣略有好轉(zhuǎn)，患者因效果不明顯又輾轉(zhuǎn)外地其他醫(yī)院。三診：2014年7月8日，患者訴多方治療不顯，再次求治，再追問(wèn)病史，素有畏寒甚于常人，夏天仍有形寒肢冷?；颊呙嫔?白，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)澀，考慮眼瞼痙攣系寒客經(jīng)絡(luò)、氣血筋脈凝滯。在前方基礎(chǔ)上去龜板、鱉甲，加用溫通之劑桂枝加附子湯，原方柔肝舒筋，加桂枝湯以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，加附子溫陽(yáng)通脈。方藥：木瓜30g，白芍20g，萆薢20g，葛根20g，附片12g，桂枝15g，生姜6g，大棗10g，露蜂房15g，全蝎5g，蜈蚣6g，僵蠶10g，甘草10g。共15劑，水煎服，日1劑。2014年7月21號(hào)復(fù)診，患者面肌痙攣幾近消失，據(jù)患者訴服上藥7劑后，眼瞼痙攣明顯好轉(zhuǎn)，能睜眼。再予前方維持治療，目前病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：對(duì)于眼瞼痙攣，常治以平肝熄風(fēng)、柔筋止痙之劑，以木瓜芍藥湯加桂枝加附子湯加減治療。白芍、木瓜、桂枝、附子為君藥;白芍補(bǔ)肝血、平肝陽(yáng)、調(diào)肝氣、增液舒筋，木瓜入肝經(jīng)、益筋走血、化濕和中、舒筋活絡(luò)止抽，二藥共襄柔肝潛陽(yáng)、舒筋活絡(luò)之效;桂枝、附片溫通經(jīng)脈、祛寒解攣，僵蠶、全蝎、蜈蚣、露蜂房雖均為平肝熄風(fēng)止痙之品，但功效各有側(cè)重，僵蠶兼能化痰熱，全蝎熄風(fēng)力強(qiáng)，蜈蚣搜風(fēng)力強(qiáng)，露蜂房重于舒筋活絡(luò)，以上共為臣藥達(dá)到平肝熄風(fēng)、解毒散結(jié)、豁痰行滯、搜剔經(jīng)絡(luò)之邪;再佐以血肉有性之品鱉甲、龜板滋陰潛陽(yáng)，以達(dá)肝腎，更上一層，加萆薢、葛根與木瓜、芍藥共湊舒筋活絡(luò)之效，為佐藥;生姜、大棗、甘草調(diào)和諸藥，為使藥。一診、二診時(shí)本例療效不顯，鮑遠(yuǎn)程靈活辨證，轉(zhuǎn)加溫通之藥，收效明顯。明驗(yàn)了在平肝熄風(fēng)、柔筋止痙方法的基礎(chǔ)上加用溫通之劑，可用在腦病頑固性的痙病的治療，其代表藥物如附片、桂枝等。

案二：患者李某，女，29歲，于17年前日常生活中無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)四肢僵硬，動(dòng)作緩慢，行走不穩(wěn)，言語(yǔ)含糊，口角流涎，吞咽嗆咳，漸出現(xiàn)手足不自主抖動(dòng)，后就診某醫(yī)院，行相關(guān)銅生化檢查（具體不詳），診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，予以口服青霉胺治療，癥狀好轉(zhuǎn)，此次入院期間一直口服青霉胺，未停藥物，現(xiàn)仍有四肢僵硬，行走不穩(wěn)，言語(yǔ)含糊，為求進(jìn)一步診治于2019年6月27日就診。癥見(jiàn)：四肢僵硬，言語(yǔ)含糊不利，手足顫抖，動(dòng)作笨拙，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肝豆?fàn)詈俗冃?中醫(yī)診斷：痙病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。中醫(yī)予以清熱化濕、溫筋通絡(luò)之劑，藥物如下：大黃6g（后入）、黃連10g、金錢(qián)草20g、片姜黃12g、石菖蒲10g、葛根20g、白芍20g、桂枝6g、附片6g（先煎）。予7劑，水煎服，日一劑。其中大黃、黃連、金錢(qián)草、石菖蒲清熱化濕，片姜黃活血行氣，桂枝、附片、葛根溫陽(yáng)舒筋，白芍調(diào)和肝脾、酸甘養(yǎng)陰。2019-07-05 二診，患者肢體僵硬、動(dòng)作笨拙、手足震顫較前稍改善，上方繼服。予14劑，水煎服，日一劑。2019-07-19 三診，患者肢體僵硬、動(dòng)作笨拙、手足震顫較前好轉(zhuǎn)，納差，睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。故在上方基礎(chǔ)上加白術(shù)15g、陳皮15g益氣健脾，茯苓15g、澤瀉10g利尿泄熱，排銅解毒。予14劑，水煎服，日一劑。2019-08-02 四診，患者肢體僵硬、動(dòng)作笨拙、手足震顫較前明顯改善，飲食睡眠可，二便正常，上方繼服。予30劑，水煎服，日一劑。

按語(yǔ)：根據(jù)患者的臨床特征結(jié)合中醫(yī)四診合參，辨病為痙病，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證?；颊呦忍旆A賦不足，腎的開(kāi)合失司，引起銅毒內(nèi)聚;肝腎同源，精血相生，腎精不足則肝血亦虛，精虧血少則血不養(yǎng)筋，血虛生風(fēng)，肝失疏泄則血運(yùn)不暢，銅毒郁久，外泄無(wú)路而釀生濕熱痰濁;濕濁久蘊(yùn)可致脾失健運(yùn)，蘊(yùn)而化熱，故見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)之舌苔、脈象;濕為陰邪，濕性粘滯，容易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，故見(jiàn)肢體僵硬、動(dòng)作笨拙;熱極生風(fēng)，風(fēng)火上犯于腦或走竄經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)手足震顫。因此，治療上以清熱化濕、溫筋通絡(luò)為原則，用大黃、黃連、金錢(qián)草、石菖蒲清熱化濕，片姜黃活血行氣，桂枝、附片、葛根溫陽(yáng)舒筋，兼化痰飲。但久病易暗耗陰血，筋脈失榮，也可致筋急生風(fēng)，亦恐溫陽(yáng)傷陰，故又加白芍調(diào)和肝脾、酸甘養(yǎng)陰。全方寒熱并用，集清熱化濕、活血行氣、溫陽(yáng)舒筋、養(yǎng)陰柔肝于一方。二診患者肢體僵硬、動(dòng)作笨拙、手足震顫較前稍改善，上方繼服。三診中患者肢體僵硬、動(dòng)作笨拙、手足震顫較前好轉(zhuǎn)，納差，睡眠尚可，二便正常，故在上方基礎(chǔ)上加白術(shù)、陳皮益氣健脾，茯苓、澤瀉利尿泄熱，排銅解毒。四診患者肢體僵硬、動(dòng)作笨拙、手足震顫較前明顯改善，飲食睡眠可，二便正常，原方繼服，療效顯著。

（三）結(jié)語(yǔ)

鮑遠(yuǎn)程教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腦病臨床及科研工作50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證強(qiáng)調(diào)“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜”、“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，每于臨證之中盡演國(guó)醫(yī)之神奇妙用。對(duì)各類(lèi)常見(jiàn)及疑難中醫(yī)腦系疾病尤有獨(dú)特見(jiàn)解，其對(duì)于痙病的中醫(yī)藥治療臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，取得了良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2]姜德友，任鵬鵬，韓潔茹.痙病源流考[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2018：27（11）：2041-2044.

[3]文清.民國(guó)時(shí)期中醫(yī)對(duì)“疫痙”病名的討論[J].中國(guó)科技術(shù)語(yǔ)，2008，10（6）：49—51.

注：安徽省第二批名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目;

作者簡(jiǎn)介：王守運(yùn)（1983-），男，漢族，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腦病。E-mail：56418958@qq.com

鮑遠(yuǎn)程（1944-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)腦病。E-mail：1640748037@qq.com