趙海燕 吳秀萍 李巍

摘要：目的 提高對兒童蠅蛆病的認(rèn)識。方法 選擇本院2019年10月收治的1例兒童蠅蛆病患兒為研究對象（本研究遵循的程序符合青海大學(xué)附屬醫(yī)院人體試驗委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)，征得研究對象監(jiān)護(hù)人的知情同意，并與家屬簽署臨床研究知情同意書）。復(fù)習(xí)我國其他醫(yī)院報道的皮膚蠅蛆病病例報道，總結(jié)本病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)，總結(jié)預(yù)防及治療方法。結(jié)果 本例患兒為4歲，男孩，臨床表現(xiàn)為左側(cè)腹股溝區(qū)、右側(cè)季肋區(qū)、右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚出現(xiàn)多處大小不等的包塊，包塊周圍皮溫略高，包塊處觸痛明顯，蟲體鉆出后的皮膚損害，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高明顯，其中右側(cè)髂前上棘處包塊破潰后有白色圓柱狀半透明活蟲爬出，經(jīng)鑒定為牛皮蠅，給予頭孢他啶、西替利嗪、阿苯達(dá)唑等藥物治療及外科切除包塊的治療，共治療13 d后出院，出院1月、1年后隨訪結(jié)果顯示痊愈。從相關(guān)文獻(xiàn)檢索的皮膚蠅蛆病可見，蠅蛆病是蠅類幼蟲侵入人類或其他脊椎動物組織而引起的一種害蟲，人類蠅蛆病分布在世界各地，在我國皮膚蠅蛆病發(fā)病率僅次于眼蠅蛆病，主要致病蠅種為牛皮蠅和紋皮蠅;好發(fā)于畜牧區(qū)，主要高發(fā)地為四川省西北地區(qū)，其次為青海省;以兒童多見。發(fā)熱、游走性疼痛性皮下結(jié)節(jié)、嗜酸粒細(xì)胞增多和蟲體鉆出后的皮膚損害是皮膚蠅蛆病的典型表現(xiàn)，可并發(fā)心臟、 ?肺、胃腸道和大腦等其他內(nèi)臟器官病變。不典型患者可被誤診為結(jié)核性胸膜炎、丹毒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹 ??和腮腺炎等其他疾病。檢出蠅蛆是確診本病的主要依據(jù)。皮膚蠅蛆病無特異性治療，多采用去除蠅蛆和對癥治療。阿苯達(dá)唑片、氯喹片或甲硝唑片等驅(qū)蟲劑用于治療有內(nèi)臟器官損害患者。結(jié)論 皮膚蠅蛆病多見于兒童。對不明原因發(fā)熱、游走性疼痛性皮下結(jié)節(jié)、嗜酸粒細(xì)胞增多和有蟲體鉆出的皮膚損害患者，應(yīng)考慮皮膚蠅蛆病。診斷皮膚蠅蛆病主要依據(jù)為檢出蠅蛆，該病無特異性治療方法。

關(guān)鍵詞：幼蟲;兒童蠅蛆病;

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

皮膚蠅蛆病是由某些蠅類幼蟲進(jìn)入皮膚引起的人畜共患寄生蟲病，對人體危害極大。盡管我國經(jīng)濟(jì)水平已經(jīng)明顯提高，環(huán)境衛(wèi)生條件明顯改善，但皮膚蠅蛆病仍然存在并且容易被誤診。本研究對本院2019年10月確診的1例兒童蠅蛆病患兒的臨床特點(diǎn)、治療與預(yù)后進(jìn)行分析，并通過文獻(xiàn)檢索獲取該病相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識?，F(xiàn)將研究結(jié)果，報道如下。

1 對象和方法

1.1研究對象

以2019年10月9日在青海大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治的1例兒童蠅蛆病男性患兒為研究對象（本研究遵循的程序符合青海大學(xué)附屬醫(yī)院人體試驗委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)，征得研究對象監(jiān)護(hù)人的知情同意，并與家屬簽署臨床研究知情同意書）。

1.2方法

1.2.1病史采集 患兒4歲，藏族，長期居住于青海省玉樹市，牧民，因“發(fā)現(xiàn)全身皮膚散在包塊15天”于2019年10月9日收入本院?；純河谌朐呵?5 天無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)包塊，大小約0.3cm * 0.5cm ，當(dāng)時無紅腫熱痛，活動度可，無壓痛，家屬未予以重視，未進(jìn)行任何治療，入院前10 d，發(fā)現(xiàn)右側(cè)季肋區(qū)出現(xiàn)一1.0 cm *2.0cm的皮膚包塊，包塊處有腫痛，伴低熱，皮下疼痛部位游走不定，前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診就診，當(dāng)時診斷“血管神經(jīng)性水腫、皮膚感染”，予以“頭孢噻肟”等藥物靜點(diǎn)治療7天后，腹部包塊較前縮小，停靜點(diǎn)藥物治療。入院前2 d患兒右側(cè)髂前上棘處出現(xiàn)3個大小約2.0cm *3.0cm的包塊，為求進(jìn)一步診治，收住我院?；純焊改讣靶置脽o類似癥狀。查體：T 37.3℃，P 107次/分，R 28次/分，神志清，精神欠佳，左側(cè)腹股溝區(qū)、右側(cè)季肋區(qū)、右側(cè)髂前上棘區(qū)皮膚可見散在皮膚包塊，其余無異常。

1.2.2 入院后檢查 入院后進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝功能及X射線胸片、體表腫物彩超及頭顱CT檢查。

1.2.3 診斷方法 入院后 2 d， 患兒右側(cè)髂前上棘處的1處包塊破潰，經(jīng)誘導(dǎo)后有一長約1.0 cm 的白色半透明活蟲爬出，立即送微生物檢驗室后明確診斷為牛皮蠅幼蟲，最終確診蠅蛆病請微生物室會診后明確診斷。

2 結(jié)果

門診行血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)為14.51*109/L，中性粒細(xì)胞百分比為12.3%，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)為8.12*109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)為3.65*109/L，血小板計數(shù)411*109/L。胸部正位片示：兩肺支氣管炎。體表腫物彩超示：右側(cè)腹股溝皮下軟組織探及1.9 mm X 4.1 mm的高回聲包塊，周邊回聲略凸，較高處可見5.2 mm X 1.5 mm 的不規(guī)則低回聲影。其余檢查未見明顯異常。

2.2 診斷結(jié)果

入院后患兒右側(cè)髂前上棘處包塊破潰后爬出1條長約1 cm 的白色半透明圓柱狀蟲體，立即送微生物檢驗室后明確診斷為牛皮蠅幼蟲，確定該蟲體為牛皮蠅幼蟲，最終確診為兒童蠅蛆病。

2.3 治療結(jié)果與轉(zhuǎn)歸

入院后給予患兒靜點(diǎn)“頭孢他啶”抗感染治療、“西替利嗪”抗過敏、“阿苯達(dá)唑片驅(qū)蟲治療7 d 后，患兒皮膚包塊縮小，病情平穩(wěn)，聯(lián)系腔鏡外科將患兒其余包塊進(jìn)行切開取蟲，術(shù)中共切除包塊4枚，切開后未見蟲卵及蠕動蟲體，術(shù)后6 d 出院。出院2周后隨訪，復(fù)查血常規(guī)和胸部X射線片均正常，皮膚無新出包塊。

3 討論

蠅蛆病是由雙翅目環(huán)裂亞目昆蟲幼蟲（主要為蠅類幼蟲-蛆）寄生于人體組織或器官而引起的疾病。根據(jù)蠅蛆寄生的部位不同，將蠅蛆病分為胃腸道蠅蛆病、尿道蠅蛆病、眼蠅蛆病、耳鼻咽蠅蛆病、創(chuàng)傷性蠅蛆病和皮膚蠅蛆病。

皮膚蠅蛆病分布于全球多個國家和地區(qū)[1]，分布地區(qū)較廣，主要是四川、青海、內(nèi)蒙古、新疆、西藏等省區(qū)的畜牧區(qū)[2]。在畜牧區(qū)工作和生活的人，只要與牛羊接觸后均可能發(fā)病。報道地區(qū)居于首位的是四川省西北地區(qū)，尤其是甘孜州和阿壩藏族自治州，這些地區(qū)是牛皮蠅和紋皮蠅的主要流行區(qū)，牛感染蠅蛆比例高。

皮膚蠅蛆病就診的時間一般集中在6月～9月，夏秋季，與蠅類繁殖活躍期一致。本病見于各個年齡階段，但是以兒童居多，甚至包括新生兒，這可能與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件差、接觸牲畜和蠅類幾率大及飲食習(xí)慣有關(guān)。皮膚蠅蛆病的感染途徑包括蠅產(chǎn)卵在牛羊身上、牧草葉背面、人的毛發(fā)、衣物、創(chuàng)傷處[3]以及蚊蟲吮吸人血時將卵帶到皮膚上等。 蠅卵在人體皮下寄生（4～6）d孵化出第Ⅰ期幼蟲，幼蟲沿毛囊及受損的傷口進(jìn)入皮下組織繼續(xù)生長、移行而逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

由于人是蠅蛆的非正常寄生宿主，故多停留于Ⅰ齡幼蟲，僅個別發(fā)育到Ⅱ齡甚至Ⅲ齡幼蟲。當(dāng)幼蟲侵入人體后，蠅蛆可繼續(xù)侵犯人體多個部位，主要是背部，其次為胸部、頭面和下肢，亦見于肩部、頭皮、眼眶、頸部、腰背、大腿或小腿，甚至大陰唇和肛門[4]。

該病主要臨床表現(xiàn)是游走性疼痛性皮下腫塊，有時出現(xiàn)匍行疹和癤腫;很少為單個幼蟲感染，多為數(shù)個幼蟲感染。蠅蛆異種蛋白作用可引起全身癥狀，如不規(guī)則低熱、煩躁、失眠、疲乏、食欲不振、蕁麻疹、神經(jīng)痛等癥狀，個別病例表現(xiàn)為心悸、嗜睡、遺尿，年齡越小，全身癥狀越突出;也有報道伴隨全身變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為外周血和骨髓嗜酸粒細(xì)胞增多、關(guān)節(jié)痛或腹痛、胸部X射線攝片顯示肺炎改變和胸膜反應(yīng)。蠅蛆病的診斷通常很容易，然而幼蟲并不總是通過皮膚上的洞可見，如果沒有皮膚潰爛或發(fā)現(xiàn)蠅蛆，皮膚蠅蛆病可能被誤診為結(jié)核性胸膜炎、丹毒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹和腮腺炎[5]。由于蠅蛆具有皮下移行的特征，或者蠅卵進(jìn)入胃腸后未被消化液殺滅，往往經(jīng)門靜脈隨血循環(huán)擴(kuò)散至全身不同部位，侵犯肺、胸膜、心臟、心包、胃腸和大腦等器官而產(chǎn)生繼發(fā)內(nèi)臟器官病變，并發(fā)嗜酸粒細(xì)胞性肺炎[6]、胸膜炎、胸腔積液[7]、膿胸[8]、心包積液、心臟損害[9]、化膿性腦膜炎[10]等。

1994年首次使用超聲診斷蠅蛆病[11]，此后，它被用于一些人蠅蛆病的診斷[12]，高頻超聲是一種簡單、快速、無創(chuàng)和廉價的評估許多皮膚病變的方法，特別是，它可以幫助鑒定幼蟲，區(qū)分蠅蛆病與囊腫和膿腫，超聲波也可以幫助指導(dǎo)寄生蟲的取出，并確保它已被正確地取出。此外，多普勒超聲可以實時、高清晰度地檢測蛆體的自發(fā)運(yùn)動。經(jīng)過訓(xùn)練的人也可以探測到幼蟲階段，能夠推測幼蟲穿過皮膚前幾天的情況[14]。

本例患兒來自牧區(qū)，有與牛馬等牲畜接觸史，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療，包塊破潰后有活蟲爬出，結(jié)合各項檢查，最終確診為皮膚蠅蛆病。檢出蠅蛆是確診本病的主要依據(jù)，有條件時，應(yīng)進(jìn)行特殊染色，根據(jù)口勾、前氣門和后氣門形態(tài)，進(jìn)一步明確蠅蛆的種屬。皮膚蠅蛆病要以預(yù)防為主，根本措施是滅蠅，滅蠅藥物首推溴氰菊酯。

目前本病治療尚無特效藥，多采用去除蠅蛆和對癥治療。一般待幼蟲自行排出，一旦蠅蛆從皮下排出，病人即獲痊愈。采用局部切開取蟲或腫塊頂端出現(xiàn)小孔時用手?jǐn)D壓腫塊可擠出蠅蛆，常規(guī)消毒處理傷口即可。對于蠅蛆移行引起明顯瘙癢者，可給予抗組胺類藥物或外用皮質(zhì)類固醇軟膏，以緩解癥狀。內(nèi)臟受損時，可口服阿苯達(dá)唑片（商品名：腸蟲清）、氯喹片或甲硝唑片[4]，配合活血化瘀中藥治療。本例患兒采用靜點(diǎn)抗感染、抗過敏、驅(qū)蟲藥物治療，結(jié)合外科治療后出院，出院1月及1年后隨訪結(jié)果顯示痊愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]Robbins K， Khachemoune A. Cutaneous myiasis： A review of the common types of myiasis[J]. Int J Dermatol， 2010，49（10）：1092-1098.

[2]Liu XH. One case of children myiasis with eosinophilic pneumonia [J]. Chin J Parasitol Parasit Dis， 2010，28（2）： 107.

[3]Zhang XW， Xue ZL， Zhao Q. One case of a large area of head wound infected by maggots [J]. Chin J Misdiagn，2008，8（28）.

[4]Xie PY， Liu P. Three cases of children myiasis[J]. Acta Paeasitol Med Infect Dis， 2010，8（4）：227.

[5]Ma ZH. Lesson from misdiagnosis of cutaneous myiasis due to careless physical examination： Case report of cutaneous myiasis [J]. New Chin Med， 2008，39（9）：610.

[6]Liu XH. One case of children myiasis with eosinophilic pneumonia [J]. Chin J Parasitol Parasit Dis， 2010，28（2）： 107.

[7]Zhang C， She JS， Zhang WQ. One case of cutaneous myiasis with pleural effusion as the first manifestation[J]. Guide Chin Med， 2011，（17）：299.

[8]Wei XJ. One cese of cutaneous myiasis associated with empyema [J]. Chin J Parasitol Parasit DIS， 2002，20（1）：7.

[9]Wang Y， Tao ZB， Wang J， et al. One child with heart damage caused by cutaneous myiasis [J]. J Pedatr Tradit Chin Med， 2008，4（3）：39.

[10]Wang YQ. One case of purulent meningitis caused by myiasis [J]. Clin Focus， 2009，24（15）：1369.

[11]3.Szczurko C， Dompmartin A， Moreau A， Belloy F， Remond B， Leroy

[12]D. Ultrasonography of furuncular cutaneous myiasis： detec- tion of Dermatobia hominis larvae and treatment. Int J Dermatol. 1994;33：282-283.

[14]4.Bowry R， Cottingham RL. Use of ultrasound to aid management of late presentation of Dermatobia hominis larva infestation. J Accid Emerg Med. 1997;14：177-186.

[15]11.Bovino P， Cole J， Scheatzle M. Ultrasound visualization of atyp- ical abscess ultimately containing bot fly larva. J Emerg Med. 2016;51：144-146.