董 超

(連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇連云港 222100)

在臨床惡性腫瘤中，直腸癌發(fā)病率居于第三位，且近幾年其死亡率和發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。該病癥早期發(fā)病時(shí)臨床癥狀并不顯著，多數(shù)確診時(shí)已發(fā)展至中期或晚期，當(dāng)前主要采取手術(shù)治療。由于醫(yī)療水平的提升和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)獲得了廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)在于恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小等，因此成為了首選的胃腸外科手術(shù)[2]。目前針對(duì)直腸癌患者，全直腸系膜切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其極易增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者死亡率，導(dǎo)致患者面臨沉重的負(fù)擔(dān)[3]。在腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)中，吻合口瘺發(fā)生率差異并不顯著，且與臨床分期、腫瘤位置、吻合口張力、腸管供血等關(guān)系密切，因此，確保吻合口血運(yùn)良好對(duì)于減少吻合口瘺發(fā)生率和避免腸管缺血尤為關(guān)鍵[4]。本研究于2018年1月～2019年12月選取直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者60例，根據(jù)其有無保留左結(jié)腸動(dòng)脈分組，試驗(yàn)組30例保留左結(jié)腸動(dòng)脈，控制組30例未保留左結(jié)腸動(dòng)脈，分析了直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)效果的影響，現(xiàn)闡述如下：

1 資料與方法

1.1 資料

于2018年1月～2019年12月，選取直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者60例，根據(jù)其有無保留左結(jié)腸動(dòng)脈分組，試驗(yàn)組30例保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)照組30例未保留左結(jié)腸動(dòng)脈。統(tǒng)計(jì)患者資料：試驗(yàn)組年齡為41～74（55.2±7.4）歲；性別比例男/女為15/15；TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期17例、Ⅲ期6例。對(duì)照組年齡為42～75（54.3±7.5）歲；性別比例男/女為17/13；TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期15例、Ⅲ期17例。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)各組基礎(chǔ)資料，結(jié)果P＞0.05，具有比較意義和價(jià)值。

入選及排除條件[5]：均符合直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；臨床資料均完整；均無手術(shù)、麻醉禁忌癥；均知曉本次試驗(yàn)且簽訂知情同意書。排除術(shù)前放化療史、合并嚴(yán)重心肝腎疾病、合并其他腫瘤疾病、直腸癌廣泛種植或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、凝血功能障礙、精神疾病者。本試驗(yàn)符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

兩個(gè)組別患者均取頭低足高位，實(shí)施氣管插管全麻，采用五孔法穿刺，然后將Trocar置入，并建立人工二氧化碳?xì)飧?，由同一組醫(yī)師對(duì)所有患者實(shí)施手術(shù)，對(duì)系膜和直腸經(jīng)中間入路游離，根據(jù)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)的操作指南嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)。試驗(yàn)組將腹膜切開后，進(jìn)入Toldt間隙，將乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行游離，將腸系膜下動(dòng)脈根部向上游離，充分顯露乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈等，將各乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的相關(guān)分支切斷，仔細(xì)清掃腸系膜下動(dòng)脈根部至左結(jié)腸動(dòng)脈分叉部位的淋巴結(jié)，并將左結(jié)腸動(dòng)脈于分叉部位1cm處予以保留結(jié)扎，將腸系膜下動(dòng)脈主干切斷，之后將直腸和系膜根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)原則游離切除。而對(duì)照組則是將腸系膜下動(dòng)脈在其根部上5cm左右切斷，對(duì)并對(duì)該動(dòng)脈處淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，其余操作同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩個(gè)組別圍術(shù)期指標(biāo)（包括術(shù)中出血量、吻合口距齒狀線距離、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間等）、手術(shù)結(jié)局（包括游離脾曲、殘端缺血性改變、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻、切口感染等發(fā)生率）、術(shù)后恢復(fù)（包括術(shù)后下床、排氣、住院等時(shí)間）及隨訪情況（包括轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)主體的研究數(shù)據(jù)匯總并分析觀察，并利用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以[n（%）]描述百分比資料，行χ2檢驗(yàn)；以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，說明存在較高的檢驗(yàn)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)組別圍術(shù)期指標(biāo)觀察對(duì)比

下表1顯示，兩個(gè)組別術(shù)中出血量、吻合口距齒狀線距離、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間等對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。

C:UsersAdministratorDesktop期刊NCXX202110

2.2 兩個(gè)組別手術(shù)結(jié)局觀察對(duì)比

下表2顯示，兩個(gè)組別游離脾曲、殘端缺血性改變、吻合口瘺等發(fā)生率對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；但二者腹腔感染、腸梗阻、切口感染等發(fā)生率對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。

表2 兩個(gè)組別手術(shù)結(jié)局觀察對(duì)比 [n（%）]

2.3 兩個(gè)組別術(shù)后恢復(fù)情況觀察對(duì)比

下表3顯示，兩個(gè)組別術(shù)后下床、排氣、住院等時(shí)間對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。

表3 兩個(gè)組別術(shù)后恢復(fù)情況觀察對(duì)比（，d）組別 n 下床時(shí)間 排氣時(shí)間 住院時(shí)間試驗(yàn)組 30 3.1±0.6 3.1±0.6 10.2±3.1對(duì)照組 30 2.8±0.5 2.9±0.4 9.6±2.9 t 1.5487 0.2127 1.3205 P 0.325 0.592 0.745

2.4 兩個(gè)組別術(shù)后隨訪情況觀察對(duì)比

下表4顯示，兩個(gè)組別術(shù)后隨訪轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率等對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。

表4 兩個(gè)組別術(shù)后隨訪情況觀察對(duì)比[n（%）]

3 討論

臨床采用腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌患者的過程中，有兩種方式可處理腸系膜下動(dòng)脈，一是在腸系膜下動(dòng)脈根部將血管結(jié)扎的不保留左結(jié)腸動(dòng)脈處理方式，二是在起始部遠(yuǎn)端將血管結(jié)扎的保留左結(jié)腸動(dòng)脈處理方式[6]。對(duì)于患者而言，其吻合口的血運(yùn)會(huì)在一定程度上受到是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈的影響，且吻合口瘺發(fā)生的過程中，血運(yùn)是重要影響因素之一，所以保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于吻合口瘺的發(fā)生和術(shù)后腸管血運(yùn)存在一定影響，甚至直接關(guān)系著患者的生命健康[7]。

在對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷的過程中，系膜下動(dòng)脈根部區(qū)域是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要指標(biāo)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間可對(duì)手術(shù)安全性和手術(shù)難度予以判斷。同時(shí)，吻合口瘺的發(fā)生與吻合口張力、血供等存在一定關(guān)系，且保留左結(jié)腸動(dòng)脈可明顯降低游離脾曲和吻合口瘺等發(fā)生率，還可降低殘端缺血性改變，分析原因在于保留左結(jié)腸動(dòng)脈及其分支，可獲得更加充足的吻合口血供，特別是對(duì)于老年患者合并糖尿病血管病變者而言效果更好，此類患者手術(shù)中將左結(jié)腸動(dòng)脈盡可能的保留，可減少吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。

本文的研究中，兩個(gè)組別術(shù)中出血量、吻合口距齒狀線距離、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間等對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。兩個(gè)組別術(shù)后下床、排氣、住院等時(shí)間對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。兩個(gè)組別術(shù)后隨訪轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率等對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異不顯著（P＞0.05）。這表明直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況等影響較小。兩個(gè)組別游離脾曲、殘端缺血性改變、吻合口瘺等發(fā)生率對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；但二者腹腔感染、腸梗阻、切口感染等發(fā)生率對(duì)比差異不顯著（P＞0.05），表明直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的安全性更高?？梢姡蹦c癌微創(chuàng)手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈具有積極作用和價(jià)值。

綜上所述，直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的效果良好，且等同于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，可明顯減少游離脾曲、殘端缺血性改變、吻合口瘺等發(fā)生率，且不增加遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得推廣研究。