石林毅 陳寶娟 楊偉獎(jiǎng) 葉燕彬 曾日祥

GustiloⅢ型脛骨開放性骨折為臨床常見的一類骨折類型，多是由高能量損傷所致，該骨折類型不僅常伴有軟組織損傷，而且還常合并嚴(yán)重粉碎骨折，不僅會(huì)進(jìn)一步增加臨床治療難度，而且還容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響骨折愈合及治療效果[1]。手術(shù)治療是GustiloⅢ型脛骨開放性骨折常見治療方法，既往有相關(guān)研究指出分期治療可以進(jìn)一步促進(jìn)GustiloⅢ型脛骨開放性骨折的愈合[2]。因此為進(jìn)一步探討在GustiloⅢ型脛骨開放性骨折并骨缺損患者的臨床治療中，分期治療的臨床應(yīng)用價(jià)值及效果，本次研究將以本院2019年1月-2020年1月收治的40例GustiloⅢ型脛骨開放性骨折并骨缺損患者作為觀察對(duì)象，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院2019年1月-2020年1月收治的GustiloⅢ型脛骨開放性骨折并骨缺損患者中通過抽簽的方式選取出40例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診GustiloⅢ型脛骨開放性骨折并骨缺損；（2）凝血功能正常；（3）精神正常，可以正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重臟器功能障礙；（2）無法配合隨訪；（3）臨床資料不完整；（4）合并惡性腫瘤疾病。40例患者中，男、女分別為22、18例；最小年齡24歲，最大年齡70歲，平均（46.16±7.09）歲；致傷原因方面，壓砸傷、車禍傷、高處墜落傷患者例數(shù)分別為14、10、16例；Gustilo分型方面，ⅢA型和ⅢB型分別為21、19例；合并腓骨骨折、腹部損傷、腦外傷及肺挫傷患者例數(shù)分別為19、5、3、2例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

40例患者全部安排進(jìn)行分期治療，具體治療方法如下，早期處理：在對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查及處理后，確?；颊吒黜?xiàng)生命體征指標(biāo)平穩(wěn)，然后對(duì)其開展早期處理，包括徹底清創(chuàng)、去除壞死皮膚、切除壞死組織、牽引復(fù)位、保留碎骨片，對(duì)于局部軟組織相對(duì)良好者可以選擇對(duì)其進(jìn)行縫合及游離植皮。1期治療；對(duì)于損傷相對(duì)嚴(yán)重的軟組織，可以對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性地?fù)Q藥治療或者是進(jìn)行局部負(fù)壓吸引，待其改善后進(jìn)行局部皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位。對(duì)于伴有神經(jīng)血管損傷的患者，則對(duì)其開展神經(jīng)血管探查吻合術(shù)[3]。40例患者中有19例患者合并腓骨骨折，為幫助其恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，根據(jù)其具體情況進(jìn)行閉合穿針固定或者是開展切開復(fù)位內(nèi)固定，于脛骨力線滿意后鉆入螺紋釘并且固定，注意其位置要盡量遠(yuǎn)離后期2期治療的手術(shù)部位，以防止后期誘發(fā)深部感染[4]。待患者傷口愈合良好后，同時(shí)觀察有無滲出、感染或是紅腫等情況，若無則將外固定器去除，定期為患者進(jìn)行換藥。待其釘?shù)烙虾箝_展2期治療，即植骨及內(nèi)固定治療，40例患者全部取自體髂骨植骨，內(nèi)固定治療方面，更換為髓內(nèi)釘固定和脛骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板固定，分別為19例和21例。在術(shù)后處理方面，所有患者手術(shù)治療結(jié)束后均保持小腿抬高（25±5）°，脫水藥物應(yīng)用次數(shù)視其具體軟組織腫脹情況合理調(diào)整，期間密切觀察其治療后的末梢血液循環(huán)變化，加強(qiáng)對(duì)骨筋膜室綜合征的預(yù)防干預(yù)[5]。2期植骨內(nèi)固定術(shù)后2 d，可以指導(dǎo)患者開展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每次鍛煉半小時(shí)左右，2次/d，待其傷口愈合后可以根據(jù)其康復(fù)情況指導(dǎo)其扶雙拐患肢不負(fù)重行走，期間定期復(fù)查X線片，在6～8周后可以視其骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)其慢慢開展負(fù)重鍛煉直至棄拐。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)40例患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。（1）觀察記錄其治療后的骨折愈合時(shí)間。（2）以Neer評(píng)分評(píng)價(jià)治療前及治療后6個(gè)月患者的恢復(fù)效果，從活動(dòng)度、疼痛、功能及解剖部位四部分進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)分別為25、35、30和10分，總分100分，評(píng)分和恢復(fù)效果成正比[6]。（3）以Johner-Wruhs評(píng)分對(duì)患者治療前及治療6個(gè)月后的骨折部位恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中評(píng)分在90分以上視為優(yōu)，評(píng)分80～90分為良，評(píng)分60～79分為可，評(píng)分在60分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例患者骨折愈合時(shí)間情況

對(duì)40例患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，40例患者骨折愈合時(shí)間最短為6個(gè)月，最長(zhǎng)為11個(gè)月，平均骨折愈合時(shí)間為（8.64±1.20）個(gè)月。

2.2 40例患者治療前后Neer評(píng)分比較

40例患者治療后活動(dòng)度評(píng)分、疼痛評(píng)分、功能評(píng)分及解剖部位評(píng)分明顯高于治療前，Neer功能評(píng)分總分較治療前顯著提高（P<0.05），見表1。

表1 40例患者治療前后Neer功能評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 40例患者治療前后Neer功能評(píng)分比較 [分，（±s）]

時(shí)間 活動(dòng)度 疼痛 功能 解剖部位 總分治療前 9.85±1.62 17.62±3.37 12.64±2.85 3.42±0.82 42.61±3.87治療后 20.12±3.42 28.12±2.07 22.08±1.42 7.24±0.44 78.62±4.62 t值 17.164 16.791 18.750 25.962 37.790 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 40例患者治療前后Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率比較

40例患者治療后Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率為85.00%，較治療前有顯著提升（P<0.05），見表2。

表2 40例患者治療前后Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率比較 例（%）

3 討論

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷快速發(fā)展，工業(yè)化進(jìn)程不斷推進(jìn)，因高能量損失所致的脛骨開放性骨折患者數(shù)量也在不斷增多，對(duì)于該類骨折患者，在臨床處理時(shí)若不注意對(duì)軟組織進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)為患者選擇科學(xué)合適的治療方案，極易導(dǎo)致患者發(fā)生各種嚴(yán)重后果，例如骨折延遲愈合及截肢等。以往較多研究均指出骨外固定架可以作為GustiloⅢ型脛骨開放性骨折首選治療方法，具有良好治療效果，但是由于患者多為高能量損傷，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，因此如果貿(mào)然對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療容易增加其感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行外固定架固定后，依然可能有少數(shù)患者創(chuàng)面難以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面一期閉合，因此要加強(qiáng)對(duì)軟組織的管理[8]。同時(shí)也有研究指出，雖然外固定架固定可以在一定程度上便于軟組織管理，但是長(zhǎng)期下來受應(yīng)力遮擋影響容易導(dǎo)致患者發(fā)生骨折不愈合[9]。因此也有學(xué)者指出對(duì)GustiloⅢ型脛骨開放性骨折患者開展分期治療，以進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合[10]。

本次研究結(jié)果顯示，40例患者骨折愈合時(shí)間為（8.64±1.20）個(gè)月，其治療后的活動(dòng)度、疼痛、功能及解剖部位評(píng)分明顯高于治療前，Neer功能評(píng)分總分較治療前顯著提高（P<0.05），同時(shí)治療后的Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率為85.00%，高于治療前（P<0.05），顯示在GustiloⅢ型脛骨開放性骨折并骨缺損患者的臨床治療中，對(duì)其進(jìn)行分期治療不僅可以有效促進(jìn)其骨折愈合，而且還有助于其患肢功能恢復(fù)。張寶順[11]研究顯示GustiloⅢ型脛骨開放性骨折具有較高的感染發(fā)生率，在臨床治療上宜先在有效清創(chuàng)后進(jìn)行外固定支架固定，之后再視其傷口軟組織愈合情況開展2期內(nèi)固定。同時(shí)也有研究指出，對(duì)于GustiloⅢ型脛骨開放性骨折患者，早期徹底清創(chuàng)、對(duì)軟組織損傷進(jìn)行正確處理及合理應(yīng)用外固定支架固定治療，不僅是控制感染的關(guān)鍵，還是促進(jìn)軟組織修復(fù)及防止骨外露的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)也是患者進(jìn)行2期植骨治療骨缺損的關(guān)鍵，但是其不適合作為最終治療方法，需要在患者軟組織愈合良好，同時(shí)沒有發(fā)生局部感染的時(shí)候?qū)嵭?期治療，將其轉(zhuǎn)為內(nèi)固定治療，以提高治療效果，促進(jìn)骨折愈合[12]。

綜上所述，對(duì)于GustiloⅢ型脛骨開放性骨折并骨缺損患者，對(duì)其進(jìn)行分期治療不僅有利于促進(jìn)其骨折愈合，而且還有助于其患肢功能恢復(fù)，具有良好治療價(jià)值，值得推廣。