肖國(guó)澤 陳厚賞 梁小云 湯國(guó)強(qiáng) 黃藝 阮世偉

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，也是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡的首要病因。根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)病率分別居男性與女性惡性腫瘤的第一位和第三位，死亡占全國(guó)腫瘤死因的22.7%[1-2]。手術(shù)是治療肺癌的首選方法，但是會(huì)直接造成肺部創(chuàng)傷，引起肺生理功能下降，導(dǎo)致術(shù)后肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后早期生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。為解決這一問題，筆者所在醫(yī)院近年于肺癌手術(shù)患者中開展了術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練，在促進(jìn)患者術(shù)后早期肺功能改善、防止肺部感染方面收效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月-2020年5月筆者所在醫(yī)院68例接受外科手術(shù)治療的肺癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)證實(shí)TNM Ⅰ～Ⅱ期肺癌，外科手術(shù)治療指征；肺功能正?；蚝喜⑤p中度呼吸系統(tǒng)慢性病，包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等；一般狀況良好，KPS≥60分，預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性肺癌；合并其他嚴(yán)重軀體疾病及器官功能障礙；肢體功能、認(rèn)知功能、視聽或語(yǔ)言功能存在異常，無(wú)法正常配合康復(fù)鍛煉；術(shù)前明確肺部感染，或感染高危傾向，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等；術(shù)前1周抗生素治療及預(yù)防應(yīng)用史；臨床資料不全。將其隨機(jī)分為兩組，每組34例。試驗(yàn)組：男20例，女14例；年齡45～79歲，平均（60.86±11.25）歲；吸煙史22例；左側(cè)病變18例，右側(cè)病變16例；TNMⅠ期10例，Ⅱ期24例；電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）27例，開胸手術(shù)7例；楔形切除8例，肺段切除9例，肺葉切除17例；合并呼吸系統(tǒng)慢性病7例。對(duì)照組：男21例，女13例；年齡44～76歲，平均（61.02±10.93）歲；吸煙史21例；左側(cè)病變19例，右側(cè)病變15例；TNM Ⅰ期12例，Ⅱ期22例；VATS 28例，開胸手術(shù)6例；楔形切除7例，肺段切除11例，肺葉切除16例；合并呼吸系統(tǒng)慢性病6例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

對(duì)照組圍術(shù)期予以患者常規(guī)臨床干預(yù)，主要內(nèi)容包括：（1）手術(shù)前準(zhǔn)備。心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、體位引流聯(lián)合霧化吸入、改善呼吸功能、口腔衛(wèi)生清潔；（2）術(shù)后予以合適體位，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)；予以吸氧，鼓勵(lì)咳嗽，按需吸痰，視情況霧化吸入，保持呼吸道通暢；觀察缺氧征象，手術(shù)部位疼痛嚴(yán)重者應(yīng)用止痛劑，妥善固定胸帶，根據(jù)病情及患者需要指導(dǎo)翻身；（3）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，保持液體平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；維持胸腔引流通暢，定期換藥，保持傷口敷料衛(wèi)生干燥等。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方案包括藥物康復(fù)與物理康復(fù)兩個(gè)部分，于術(shù)前3～5 d開始，具體內(nèi)容與實(shí)施方法如下：（1）術(shù)前個(gè)體化予以患者鹽酸氨溴索片口服，和/或乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，積極祛痰。（2）術(shù)前予以患者支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素或異丙托溴銨氣霧劑吸入等，積極抗炎平喘。（3）指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練?；颊吡⑽?、坐位或半臥位，雙手分別置于前胸、腹兩處，以鼻用力吸氣至最大肺容量，再以口緩慢呼出，配合腹部起伏，深呼緩吸，注意放松輔助呼吸肌群，保持胸廓最小活動(dòng)幅度。2次/d，10～15 min/次，約連續(xù)呼吸20～30次，初始訓(xùn)練時(shí)連續(xù)呼吸3～4次后休息，避免過度換氣引起憋氣、喘息和支氣管痙攣。（4）指導(dǎo)縮唇呼吸訓(xùn)練?；颊吡⑽换蜃?，閉口經(jīng)鼻緩慢深呼吸至最大肺容量，略屏息后，嘴呈口哨樣將氣體緩慢經(jīng)口呼出，呼吸時(shí)間比控制在1∶（2～3）為宜，縮唇大小與呼氣流量以等高水平20 cm處蠟燭火焰傾斜但不熄滅為宜，2次/d，10～15 min/次。（5）指導(dǎo)有效咳嗽?；颊呷∈孢m坐位或臥位，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，氣末屏息1～2 s，身體前傾，用力咳嗽，將深部痰液引至咽喉處再咳出，期間配合扣背松動(dòng)痰液，或以雙手輕壓兩側(cè)胸廓，固定減震，減少牽拉肺臟引起疼痛。（6）吹氣球訓(xùn)練。選擇容量為800～1 000 ml的氣球，指導(dǎo)患者深吸一口氣，含住氣球緩慢吹氣至氣球目標(biāo)大小，訓(xùn)練不要求快吹，而是強(qiáng)調(diào)盡量將肺內(nèi)氣體吹出，以根據(jù)作用力與反作用力結(jié)果，借助氣球膨脹發(fā)揮鼓肺作用，促進(jìn)肺內(nèi)殘留氣體排出，改善氣體交換。（7）采用激勵(lì)式肺計(jì)量器輔助呼吸訓(xùn)練，裝置設(shè)有600、900、1200 ml 3個(gè)刻度，根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估，將指針調(diào)至目標(biāo)刻度，患者坐位或立位，自然呼氣后，含住肺量?jī)x咬嘴吸氣，移開咬嘴緩慢做縮唇呼氣，流速維持浮標(biāo)在目標(biāo)范圍為宜，緩慢深呼吸至最大限度，2次/d，15～20 min/次。（8）對(duì)于耐受的患者，指導(dǎo)全身訓(xùn)練和爬樓梯訓(xùn)練，期間輔以腹式深呼吸或縮唇呼吸調(diào)整節(jié)奏，2次/d，步行5層以上樓梯。不耐受者，視情況個(gè)體化指導(dǎo)散步、快走、原地蹲起等運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪，評(píng)價(jià)兩組咳嗽效力與肺功能，統(tǒng)計(jì)術(shù)后肺炎發(fā)生率。術(shù)后肺炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，呼吸急促，肺濕啰音或伴呼吸音減弱，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈?，或中性粒細(xì)胞偏高，血沉加快，胸片示肺部斑片影，磨玻璃影，深部痰液樣本病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。

咳嗽效力分別于入院當(dāng)天和術(shù)后48 h時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，將患者咳嗽能力分別6級(jí)，分別記0～5分，具體如下：患者無(wú)法做出咳嗽動(dòng)作為0分；咳嗽僅能氣流呼出但無(wú)聲音為1分；輕弱咳聲為2分；咳音清楚但無(wú)力為3分；咳音清楚，咳嗽有力，但無(wú)法連續(xù)為4分；可連續(xù)3次及以上進(jìn)行強(qiáng)有力的咳嗽為5分。肺功能指標(biāo)于入院當(dāng)天和手術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用意大利MIR公司肺功能儀，測(cè)定指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC），每例患者每項(xiàng)指標(biāo)各測(cè)定3次，取均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后FVC、FEV1、PEF均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后FEV1/FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 （±s）

時(shí)間 組別 FVC（L） FEV1（L） PEF（L/s） FEV1/FVC（%）術(shù)前 試驗(yàn)組（n=34） 3.08±0.69 2.36±0.54 6.16±1.33 76.62±4.19對(duì)照組（n=34） 3.11±0.72 2.38±0.51 6.20±1.37 76.53±4.21 t值 0.175 0.157 0.122 0.088 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05術(shù)后 試驗(yàn)組（n=34） 3.02±0.57 2.33±0.49 6.19±1.12 77.15±4.05對(duì)照組（n=34） 2.68±0.61 2.01±0.41 5.07±0.93 75.00±3.68 t值 3.352 2.920 4.486 1.012 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組手術(shù)前后咳嗽效能比較

兩組術(shù)前咳嗽評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后咳嗽評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后咳嗽效能比較 [分，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后咳嗽效能比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=34） 4.07±0.51 3.72±0.39對(duì)照組（n=34） 4.11±0.56 2.63±0.41 t值 0.308 11.232 P值 >0.05 <0.05

2.3 兩組術(shù)后肺炎發(fā)生率比較

試驗(yàn)組發(fā)生術(shù)后肺炎0例，發(fā)生率為0，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后肺炎4例，發(fā)生率為11.76%，組間術(shù)后肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.250，P<0.05）。

3 討論

大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，肺癌手術(shù)后肺有效容積減少會(huì)引起呼吸功能與肺通氣功能下降，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]；術(shù)中單肺通氣會(huì)引起肺泡氧分壓降低，造成肺泡組織通氣血流失衡，引起肺損傷[5]。另外，癌腫本身、手術(shù)應(yīng)激、麻醉等因素，也會(huì)削弱患者身體功能，引起肺通氣障礙與呼吸困難，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低生存質(zhì)量[6]。因此，有效促進(jìn)肺癌患者術(shù)后肺功能早期恢復(fù)，預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥是臨床護(hù)理的關(guān)鍵和重點(diǎn)。

術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，針對(duì)性制定和實(shí)施肺功能鍛煉計(jì)劃，以幫助患者提高呼吸肌的肌力與耐力，促進(jìn)胸腔運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肺功能，改善通氣功能，增加咳嗽機(jī)制效率，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺不張[7-8]。有研究指出，肺癌手術(shù)需要進(jìn)入胸腔，通過開展術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練，可以幫助患者提高心肺功能儲(chǔ)備，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件[9]。另有研究指出，肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率超過20%，其中以肺炎、肺不張常見，重者可引起患者死亡[10]。而術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練，可以幫助提高肺順應(yīng)性，增加患者建立正確呼吸模式，提高術(shù)后耐受性，從而加速術(shù)后康復(fù)，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[11]。本次臨床研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后FVC、FEV1、PEF均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后咳嗽評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組肺炎發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的11.76%。說明術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善肺癌患者術(shù)后咳嗽效能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，這也是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的原因之一。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，肺癌手術(shù)患者術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練后術(shù)后肺炎發(fā)生率（0）低于常規(guī)護(hù)理（20.0%），與本研究結(jié)論相符，肯定了術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用的有效性與臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善肺癌患者術(shù)后咳嗽效能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后肺炎的發(fā)生具有積極作用。