朱瑞芳，高錦萍，韓世范，段志光

護(hù)理理論是對(duì)護(hù)理現(xiàn)象及本質(zhì)的規(guī)律性認(rèn)識(shí)，代表著護(hù)理知識(shí)體系的提升，對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用[1]。臨床護(hù)理理論作為護(hù)理實(shí)踐遵循的原則，有助于產(chǎn)生更多的護(hù)理知識(shí)，然而現(xiàn)有研究對(duì)護(hù)理理論的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，護(hù)士們往往感到困惑，甚至許多人誤認(rèn)為護(hù)理理論與實(shí)踐無(wú)關(guān)[2-4]。隨著循證護(hù)理的興起，對(duì)于臨床護(hù)理理論能否有效指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐目前在全球尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)理理論作為一種理想主義不適合指導(dǎo)臨床實(shí)踐，基于循證的護(hù)理實(shí)踐才是扎根當(dāng)前的最佳實(shí)踐；McCrae[5]認(rèn)為護(hù)理理論和循證護(hù)理同樣重要；Alligood等[6-7]提出護(hù)理理論是幫助護(hù)士評(píng)估其在病人不同健康狀況中的作用，基于循證的實(shí)踐是以最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療方法為基礎(chǔ)，臨床護(hù)士應(yīng)通過(guò)關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域的真正優(yōu)先事項(xiàng)即病人，來(lái)統(tǒng)籌安排工作。鑒于此，本研究旨在系統(tǒng)分析臨床護(hù)理理論(包括基本概念、護(hù)理模式和理論方面)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效性，以期明晰臨床護(hù)理理論的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：不限制病人類型；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施基于臨床護(hù)理理論指導(dǎo)下的護(hù)理措施；對(duì)照組實(shí)施相應(yīng)疾病的常規(guī)護(hù)理措施；③研究類型：以中文或英文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除社論、文獻(xiàn)綜述、學(xué)位論文、書(shū)評(píng)和概念分析；②借鑒心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)等學(xué)科理論的文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Scopus、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CSCD)中關(guān)于臨床護(hù)理理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的RCT研究，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2020年9月4日；同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，但不包括未公開(kāi)發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年9月4日。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式制定檢索式，中文主要檢索詞為“護(hù)理理論/護(hù)理理念/護(hù)理模式/護(hù)理實(shí)踐”。英文檢索詞為“nursing theory/nursing theories/nursing model/nursing models/nursing philosophy/nursing philosophies/practice/practical/clinical/clinic”，另外加上具體護(hù)理理論名稱。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心培訓(xùn)的研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，依次閱讀文題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩，初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由第三方評(píng)價(jià)，并通過(guò)討論后求得統(tǒng)一。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)基本信息、樣本量、研究對(duì)象基線資料、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)論等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)受試者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)局評(píng)估員施盲；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告偏倚；⑦其他偏倚，并按照“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”逐條回答。方法學(xué)結(jié)果用RevMan 5.3軟件中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)圖表示。

1.5 資料分析和整合 由于本研究納入文獻(xiàn)的樣本特征、疾病范疇及結(jié)局指標(biāo)存在較大差異，無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則無(wú)法進(jìn)行定量的合成，因此本研究對(duì)納入文獻(xiàn)中基于臨床護(hù)理理論構(gòu)建的干預(yù)措施能否有效改善全部或部分護(hù)理結(jié)局進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)77 742篇。采用EndNote X9軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)18 129篇，閱讀文題與摘要排除17 807篇，閱讀全文后排除288篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)34篇[8-41]，其中中文文獻(xiàn)20篇[8-27]，英文文獻(xiàn)14篇[28-41]，均為RCT研究，共3 486例病人(試驗(yàn)組1 760例，對(duì)照組1 726例)。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 研究來(lái)自中國(guó)(20篇)、伊朗(10篇)、土耳其(2篇)、瑞典和美國(guó)(各1篇)。涉及28種疾病和10種護(hù)理理論/模式，護(hù)理理論/模式包括Orem自護(hù)理論、Roy適應(yīng)模型、華生關(guān)懷理論、舒適護(hù)理模式、多元文化護(hù)理理念、Peplau的人際關(guān)系模型、激勵(lì)式護(hù)理理念、萊溫守恒模式、羅杰斯關(guān)于整體存在的科學(xué)理論及以家庭為中心的護(hù)理理念，其中使用Orem自護(hù)理論的研究最多。具體見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)評(píng)價(jià)(見(jiàn)圖2)

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 共有27項(xiàng)研究表明基于臨床護(hù)理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可有效指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，7項(xiàng)研究表明在臨床護(hù)理理論指導(dǎo)下構(gòu)建的干預(yù)措施可改善部分護(hù)理結(jié)局，具體結(jié)果如下。

2.4.1 基于臨床護(hù)理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐 27項(xiàng)研究[8-10,13-23,26-31,33-35,37-40]表明基于臨床護(hù)理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，涉及23種疾病類型和9種護(hù)理理念/模式。

10項(xiàng)研究[8,15,17,28-29,31,34-35,38,40]結(jié)果表明基于Orem自護(hù)理論指導(dǎo)下形成的干預(yù)措施在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、多發(fā)性硬化癥、偏頭痛、哮喘、乳腺癌等多種疾病中的護(hù)理效果顯著，如Mahmoudzadeh Zarandi等[35]研究了基于Orem自我護(hù)理模型的干預(yù)對(duì)偏頭痛病人生活質(zhì)量的影響，根據(jù)病人的自我保健需求為病人制定了4次30～45 min的培訓(xùn)課程，在干預(yù)前和干預(yù)后2個(gè)月的兩個(gè)階段對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行了測(cè)評(píng)，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組病人的社交能力、情緒角色局限性和心理健康水平顯著提高(P<0.05)。6項(xiàng)研究[13,18-19,22-23,27]表明在腦膜瘤、小兒手外傷手術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)床邊血液凈化等多種情況中應(yīng)用舒適護(hù)理理論效果顯著，如宋晶晶等[13,19]對(duì)腦膜瘤手術(shù)病人予以舒適護(hù)理，可有效緩解病人焦慮抑郁情緒、降低并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。2項(xiàng)研究[33,37]表明Roy適應(yīng)模型在腦卒中和心力衰竭病人中應(yīng)用效果明顯，2項(xiàng)研究[16,20]表明以家庭為中心的護(hù)理理念在孕婦和小兒肺炎患兒中應(yīng)用效果顯著[13,22]。3項(xiàng)研究[9,14,39]表明華生關(guān)懷理論在老年精神分裂癥、慢性精神分裂癥及不孕癥病人中的應(yīng)用效果良好。各有1項(xiàng)研究表明萊溫守恒模式[10]在腦梗死病人中、多元文化護(hù)理理念[21]在腫瘤病人臨終關(guān)懷中、激勵(lì)式護(hù)理理念[26]在鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人中、Peplau的人際關(guān)系模型[30]在尿毒癥病人中的應(yīng)用效果較好。

2.4.2 基于臨床護(hù)理理論構(gòu)建的干預(yù)措施可改善部分護(hù)理結(jié)局 7項(xiàng)研究[11-12,24-25,32,36,41]表明在臨床護(hù)理理論指導(dǎo)下構(gòu)建的干預(yù)措施可部分改善護(hù)理結(jié)局，涉及10種疾病和4種護(hù)理理論。

3項(xiàng)研究[11-12,24]探索了華生關(guān)懷理論在肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、老年癡呆癥、COPD病人中的應(yīng)用效果，如李小寧等[11]研究華生關(guān)懷理論在肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明試驗(yàn)組病人治療后自覺(jué)癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體功能、日常生活等評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但社會(huì)活動(dòng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2項(xiàng)研究[32,41]探究羅杰斯關(guān)于整體存在的科學(xué)理論在2型糖尿病和心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，如Shearer等[41]研究表明兩組病人在糖尿病控制、能量和流動(dòng)性以及社會(huì)支持方面存在顯著差異(P<0.001)，而在壓力、焦慮和性行為維度上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Farsi等[36]探究Roy適應(yīng)模型在截肢病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明干預(yù)后兩組病人應(yīng)對(duì)策略在不同維度上的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在尋求社會(huì)支持和積極評(píng)估方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。呂春子等[25]研究Orem自護(hù)理論在頸脊髓損傷截癱病人術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明出院1個(gè)月時(shí)兩組病人日常行為和處理行為兩項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是控制及檢測(cè)行為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析 本研究納入的34篇RCT研究方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果質(zhì)量中等，具體為26項(xiàng)研究[9-10,12-29,31,34-37,39]采取隨機(jī)分組且提及了隨機(jī)分組的具體方法，其中18項(xiàng)研究[9-10,13-14,16-18,20-27,29,35-36]采用隨機(jī)數(shù)字表法，5項(xiàng)研究[12,15,19,34,39]采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)，2項(xiàng)研究[28,37]采用區(qū)組隨機(jī)法進(jìn)行分組，1項(xiàng)研究[31]運(yùn)用擲幣法進(jìn)行分組；其余8項(xiàng)研究[8,11,30,32-33,38,40-41]未提及具體的隨機(jī)分配方法。盲法和分配隱藏情況不理想：3項(xiàng)研究[25,37,39]提及分配隱藏，1項(xiàng)研究[36]設(shè)置了雙盲，4項(xiàng)研究[13,25,37,39]設(shè)置了單盲。無(wú)不完整數(shù)據(jù)。

3.2 臨床護(hù)理理論的應(yīng)用范圍 納入的34篇文獻(xiàn)涉及疾病廣泛，如心臟疾病、急性疾病和心理疾病等。大多數(shù)研究(n=13)集中在外科術(shù)后和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人中，針對(duì)患有精神類疾病、癌癥/腫瘤病人的研究各3項(xiàng)，針對(duì)心力衰竭、血液凈化病人的研究各2項(xiàng)，針對(duì)孕婦、小兒肺炎、腫瘤臨終關(guān)懷、COPD、燒傷、尿毒癥、心肌梗死、2型糖尿病、截肢、哮喘、不孕癥病人的研究各1項(xiàng)。涉及10種護(hù)理理論/模式，在納入的研究中最常見(jiàn)的干預(yù)措施是基于臨床護(hù)理理論形成的護(hù)理計(jì)劃和評(píng)估。在臨床護(hù)理理論的應(yīng)用程度上，大部分研究采用Orem自護(hù)理論和舒適護(hù)理理論。理論的選擇主要基于研究問(wèn)題的類型和性質(zhì)，但理論的具體化程度也同樣影響著理論的使用，理論的言語(yǔ)清晰性及易理解性有利于理論的被接受性。這可能是Orem護(hù)理理論和舒適護(hù)理理論比其他理論頻繁應(yīng)用于實(shí)際的原因。

3.3 臨床護(hù)理理論的指導(dǎo)作用 總而言之，臨床護(hù)理理論指導(dǎo)下的干預(yù)措施改善了27項(xiàng)研究中的所有結(jié)局指標(biāo)，改善了7項(xiàng)研究中至少一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，系統(tǒng)性描述的結(jié)果表明基于臨床護(hù)理理論框架下制定的干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理措施相比有較好的效果。但由于納入研究質(zhì)量存在較大的缺陷，如盲法的缺失、未使用分配隱藏的方法等，有可能限制理論的推廣性。

關(guān)于臨床護(hù)理理論指導(dǎo)實(shí)踐有效性的研究在中國(guó)和伊朗的研究最多，這說(shuō)明他們的護(hù)理理論還未被廣泛采用。Bond等[42]表示盡管護(hù)理學(xué)科越來(lái)越多地使用其他學(xué)科的理論，但在實(shí)踐過(guò)程中使用護(hù)理理論的數(shù)量是逐年下降的；此外Younas等[7]研究也表明近年來(lái)評(píng)估護(hù)理理論指導(dǎo)實(shí)踐的研究數(shù)量也有所減少；這意味著護(hù)理研究人員對(duì)護(hù)理理論的研究熱度降低，有可能是因?yàn)檠芯空吆团R床實(shí)踐者認(rèn)為護(hù)理理論與日常護(hù)理實(shí)踐不相關(guān)；另有研究表明近年來(lái)研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向于探索護(hù)理理論與護(hù)理課程的使用。Fawcett[43]報(bào)道必須以建立的理論框架為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理，以改善治療效果，說(shuō)明仍有必要研究護(hù)理理論與臨床實(shí)踐的關(guān)系。在納入的文獻(xiàn)中大多數(shù)研究集中在外科手術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人方面，因此在急性疾病和慢性疾病的護(hù)理理論中的應(yīng)用研究尚存在空白，提示今后應(yīng)擴(kuò)大研究疾病的范圍，以驗(yàn)證護(hù)理理論指導(dǎo)實(shí)踐的有效性。

4 本研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示

與常規(guī)護(hù)理操作相比，在護(hù)理理論指導(dǎo)下形成的護(hù)理計(jì)劃對(duì)臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)作用。本研究盡管納入了大量的RCT，但由于研究問(wèn)題的性質(zhì)、樣本特征及研究疾病存在較大差異，無(wú)法進(jìn)行定量合成，因此未來(lái)應(yīng)納入更多高質(zhì)量的RCT對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量分析，以驗(yàn)證護(hù)理理論指導(dǎo)實(shí)踐的有效性。

目前我國(guó)所用的護(hù)理理論大多是借鑒國(guó)外的護(hù)理理論，然而由于不同國(guó)家臨床實(shí)踐情況、社會(huì)文化背景存在較大差異，我國(guó)在應(yīng)用國(guó)外護(hù)理理論時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，注意理論背景與實(shí)踐環(huán)境的一致性，以提高理論與實(shí)踐的銜接。此外，我國(guó)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展離不開(kāi)原創(chuàng)護(hù)理理論的支持，因此我們可在借鑒國(guó)外護(hù)理理論發(fā)展過(guò)程的基礎(chǔ)上，融合傳統(tǒng)文化并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐的具體問(wèn)題，沿著這一創(chuàng)新路徑，制定出具有本土特色的護(hù)理理論。