黃學(xué)芳 嚴(yán)海鷗 于 潔

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科 (江蘇 南通， 226001) 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理研究所

肝癌是臨床高發(fā)消化道惡性腫瘤，患者起病較為隱匿，早期并無典型癥狀，患者在確診時(shí)通常病情已發(fā)展至晚期，因而無法實(shí)施根治性手術(shù)[1]。動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前臨床治療肝癌患者的重要措施，其可有效阻斷癌組織血供，對(duì)抑制腫瘤組織生長延長生存期具有重要意義[2，3]。但研究顯示，化療可造成患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，其發(fā)生率16%～75%[4]。化療患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙雖可采用西藥治療，但認(rèn)知恢復(fù)需要較長時(shí)間[5]。虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)是利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者實(shí)施有效康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)機(jī)體健康[6]。在本研究中對(duì)我院收治的老年肝癌TACE術(shù)后致輕度認(rèn)知障礙患者實(shí)施虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，與常規(guī)認(rèn)知干預(yù)效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月我院收治的老年肝癌TACE術(shù)后致輕度認(rèn)知障礙患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47例。對(duì)照組男25例，女22例；年齡60～79歲，平均(69.38±6.44)歲；腫瘤最大直徑為20～59 mm，平均為(42.61±8.49)mm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)28例、B級(jí)19例；腫瘤部位：左側(cè)27例、右側(cè)20例；學(xué)歷水平：初中及以下14例、高中或中專21例、大專及以上12例。觀察組男27例，女20例；年齡61～77歲，平均(69.05±6.29)歲；腫瘤最大直徑為18～58 mm，平均為(42.72±8.53)mm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)27例、B級(jí)20例；腫瘤部位：左側(cè)24例、右側(cè)23例；學(xué)歷水平：初中及以下15例、高中或中專23例、大專及以上9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者；②患者均初次行TACE術(shù)治療；③患者均經(jīng)病理組織檢驗(yàn)確診為肝癌；④病灶未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤均確診為輕度認(rèn)知障礙者；⑥患者及其家屬均知情同意；⑦患者能操作電腦或有家屬協(xié)助完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月接受放療治療者；②依從性差者；③合并視聽功能障礙者；④由其他疾病造成的認(rèn)知功能障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥合并失語癥者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)認(rèn)知干預(yù)，干預(yù)人員采用微信、電話等形式聯(lián)系患者實(shí)施，1次/d，30 min/次，每周實(shí)施5次。內(nèi)容包括：①記憶力訓(xùn)練。干預(yù)人員告知患者及其家屬記憶訓(xùn)練的方式，包括短文復(fù)述、背數(shù)字等方式，并以背誦為主，可借助其他輔助物幫助記憶，如日記、時(shí)間表等，10 min/次。②注意力訓(xùn)練。主要為為刪字游戲、數(shù)目順序訓(xùn)練等，10 min/次。③問題解決能力訓(xùn)練。主要為報(bào)紙中查找需要的信息、羅列日常生活物品清單等，10 min/次。

觀察組患者實(shí)施虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，主要如下：(1)組建康復(fù)干預(yù)小組。包括肝癌?？漆t(yī)師、護(hù)士長、專科護(hù)士、系統(tǒng)管理員、心理康復(fù)咨詢師組成，由護(hù)士長擔(dān)任組長。其中?？漆t(yī)師職責(zé)為患者制定訓(xùn)練計(jì)劃、系統(tǒng)管理員職責(zé)為為患者提供系統(tǒng)管理及技術(shù)支持；護(hù)士長職責(zé)為管理整個(gè)康復(fù)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施和監(jiān)督，確保各措施有序進(jìn)行；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)具體計(jì)劃的實(shí)施；心理康復(fù)咨詢師職責(zé)為對(duì)患者心理狀況進(jìn)行指導(dǎo)。(2)具體干預(yù)。采用體感控制器作為軟件交互的主要設(shè)備，其與個(gè)人電腦組成低成本虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境以訓(xùn)練患者認(rèn)知功能。包括以下功能：①信息管理。分為患者基本信息及治療信息。前者包括患者個(gè)人基本信息、病史、病情等；后者包括患者治療方案、病情等。②測評(píng)管理。包括認(rèn)知功能、日常生活能力及自我效能評(píng)估，對(duì)患者實(shí)施在線測評(píng)并生成相應(yīng)評(píng)估報(bào)告。③認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、信息處理能力及執(zhí)行力訓(xùn)練。各訓(xùn)練均借助虛擬場景，通過各游戲人物以提升患者認(rèn)知能力，各人物難度、時(shí)間等均可根據(jù)患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況而做相應(yīng)調(diào)整。訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)對(duì)患者表現(xiàn)進(jìn)行打分。④干預(yù)管理。包括康復(fù)指導(dǎo)及咨詢。康復(fù)指導(dǎo)主要為對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行全方位評(píng)估，總結(jié)影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)的因素，并在線與患者探討并調(diào)整干預(yù)措施?？祻?fù)咨詢主要為專科醫(yī)師、護(hù)士、心理咨詢師等在線解答患者康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)疑問，解決患者心理問題。

1.3 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后認(rèn)知功能，共7個(gè)維度，總分30分，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好[7]。②日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后日常生活能力，共2個(gè)維度，14個(gè)條目，總分14～56分，評(píng)分越低日常生活能力越強(qiáng)[8]。③自我效能：采用中文版自我效能量表(SUPPH)評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后自我效能，共4個(gè)維度，29個(gè)條目，總分29～145分，評(píng)分越高自我效能越強(qiáng)[9]。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能 觀察組患者干預(yù)2個(gè)月后各項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 (分，

2.2 日常生活活動(dòng)能力 觀察組患者干預(yù)2個(gè)月后各項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較 (分，

2.3 自我效能 觀察組患者干預(yù)2個(gè)月后各項(xiàng)自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能比較 (分，

3 討論

TACE是目前治療無法實(shí)施根治切除術(shù)中晚期肝癌患者的重要治療措施，其中是通過肝動(dòng)脈給予患者注射化療藥物和栓塞劑，從而抑制腫瘤組織使其發(fā)生缺血性壞死，從而有效控制病情，延長患者生存時(shí)間[10，11]。但由于化療藥物的毒副作用會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能造成影響?；颊哒J(rèn)知功能受損會(huì)出現(xiàn)記憶力衰退、注意力不集中、語言表達(dá)能力降低等[12]。目前可給予患者利他靈等藥物治療，但患者治療后會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期療效尚無法明確[13]。而虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練作為新型干預(yù)模式，其能夠充分利用計(jì)算機(jī)程序模擬虛擬環(huán)境，通過設(shè)置游戲任務(wù)的形式讓患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，并能夠做到醫(yī)護(hù)人員與患者在線交流[14，15]。本研究對(duì)老年肝癌TACE術(shù)后致輕度認(rèn)知功能障礙患者實(shí)施虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，取得了顯著效果。

本研究結(jié)果可見，觀察組干預(yù)2個(gè)月后各項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組。表明對(duì)患者實(shí)施虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)可促進(jìn)其認(rèn)知功能恢復(fù)。分析原因主要為，化療造成患者認(rèn)知功能障礙主要為執(zhí)行能力、注意力、記憶力等方面的能力下降，而虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)通過組建多學(xué)科專業(yè)小組，幫患者制定系統(tǒng)、科學(xué)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練[16]，并由體感控制器及個(gè)人電腦虛擬現(xiàn)實(shí)游戲場景，讓患者置身其中，為患者制定個(gè)性化康復(fù)鍛煉措施，使患者在訓(xùn)練過程中不僅執(zhí)行力、記憶力等得到有效訓(xùn)練，并且重塑其認(rèn)知習(xí)慣，誘導(dǎo)其進(jìn)行自主訓(xùn)練，從而建立自我康復(fù)維護(hù)行為[17]。此外該康復(fù)干預(yù)措施可有效避免醫(yī)護(hù)人員與患者兩者信息不對(duì)稱情況，并為患者制定更為專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，使患者充分體會(huì)虛擬現(xiàn)實(shí)游戲場景，幫助其大腦神經(jīng)功能重組，建立新的認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，最終明顯改善其認(rèn)知功能[18]。本研究結(jié)果中，觀察組干預(yù)2個(gè)月后各項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均低于對(duì)照組。表明虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)對(duì)提升患者日常生活能力具有明顯作用。分析原因主要為，該康復(fù)訓(xùn)練模式可讓患者在虛擬環(huán)境中反復(fù)訓(xùn)練，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生刺激，有效激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在性突觸，幫助促進(jìn)病變周圍未受損神經(jīng)元的恢復(fù)，從而改善其日常生活能力[19]。本研究結(jié)果可見，觀察組各項(xiàng)自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組。表明虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)可有效提升患者自我效能。分析原因主要為，自我效能對(duì)于患者化療后自我適應(yīng)及康復(fù)功能鍛煉具有重要作用，自我效能較高者能夠通過控制自身行為以緩解感知壓力，適應(yīng)新角色，糾正日常錯(cuò)誤行為。虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練改變傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員單向向患者實(shí)施干預(yù)的模式，而是通過虛擬現(xiàn)實(shí)場景使患者能夠自覺實(shí)施訓(xùn)練，利用管理系統(tǒng)與醫(yī)護(hù)人員實(shí)施在線交流，提升對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知和理解，最終改善其自我效能水平[20]。

綜上所述，虛擬認(rèn)知康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于老年肝癌TACE術(shù)后致輕度認(rèn)知障礙患者中可改善認(rèn)知功能，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力及自我效能，值得推廣。