陳丹丹 黃順東 王文虎 尹明紅 孫 舟 李忠斌

1.湖北省荊州市第二人民醫(yī)院肝病二科(湖北 荊州， 434000) 2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝硬化二中心

在我國(guó)，乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的肝硬化發(fā)病率較高[1]。目前，由于抗病毒藥物的大量出現(xiàn)，持續(xù)感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)幾乎完全消除[2]。然而關(guān)于治愈HBV對(duì)肝硬化進(jìn)程的影響尚存有一定的爭(zhēng)議。眾多研究證實(shí)，HBV被清除后，乙型肝炎肝硬化的治愈或逆轉(zhuǎn)仍然需要很長(zhǎng)的一段治療時(shí)間，這表明單純使用抗病毒藥物可能不是對(duì)抗肝硬化的最佳方法[3]。因此，尋找有效治療乙型肝炎肝硬化的藥物和臨床用藥方案非常重要。中醫(yī)在辨證論治慢性疾病方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。持續(xù)性的炎癥導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分的加速生成和沉積是發(fā)生纖維化的重要病理機(jī)制。Wnt/β-catenin 信號(hào)通路的過度激活與許多器官系統(tǒng)的纖維化有關(guān)，包括肺、腎、皮膚和肝臟等[3]。因此阻斷Wnt/β-catenin 信號(hào)通路有望成為治療乙型肝炎肝硬化的重要靶點(diǎn)。本文就接受中醫(yī)辨證施治的80例乙型肝炎早期肝硬化患者的臨床療效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，同時(shí)檢測(cè)血清Wnt-1誘導(dǎo)分泌蛋白(WISPI)和β-catenin水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年10月在肝病門診治療的慢性乙型肝炎早期肝硬化患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或肝穿刺組織學(xué)檢查診斷為早期肝硬化[4]；肝功能Child-Pugh A～B級(jí)；②病因?qū)W有明確的HBV感染史，且HBV DNA檢查陽性；③近3個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)抗病毒治療或有中藥服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有失代償性肝硬化、丙型肝炎或人類免疫缺陷病毒合并感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、嚴(yán)重脂肪肝和其他慢性肝病者；②惡性腫瘤者；③對(duì)受試藥物過敏或禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字表結(jié)合信封法按1∶1的比例平行隨機(jī)分兩組。治療組80例，男45例，女35例；年齡18～75歲，平均(47.50±8.45)歲，HBV感染1～26.5年，平均病程(13.56±5.34)年。對(duì)照組80例，男49例，女31例；年齡18～76歲，平均(48.35±8.70)歲；HBV感染1～28.8年，平均病程(14.80±5.36)年。兩組患者的性別、年齡、病程等資料分布均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⒅委煼桨?、樣本收集、方法檢測(cè)等均符合醫(yī)學(xué)倫理的基本要求，且參與者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予恩替卡韋0.5 mg/d，對(duì)于原發(fā)性無反應(yīng)的患者建議每日用恩替卡韋1.0 mg，療程6個(gè)月。治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證分型治療，具體分型及方藥如下：①肝郁脾虛證(n=23)：治以疏肝解郁, 理氣健脾，以柴疏四君湯加減：人參、茯苓各10 g，白術(shù)6 g，陳皮5 g，川芎9 g，白芍15 g，香附、柴胡、延胡索各12 g等；便秘者加虎杖、大黃各6 g；寒氣濕重者加干姜、附子各6 g；②肝膽濕熱證(n=20)：治以清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)，以黃連溫膽湯加減：黃連9 g，陳皮15 g，茯神20 g，半夏5 g，竹茹10 g，枳實(shí)、生姜、炙甘草各6 g等，肝胃氣滯加香附、佛手各6 g；脅痛、痰飲加玉竹6 g，麥冬10 g；③肝腎陰虛證(n=19)：治以養(yǎng)陰柔肝，用一貫煎加減：北沙參，麥冬，當(dāng)歸各9 g，生地黃18 g，枸杞子12 g，川楝子5 g等，氣虛乏力加黨參、赤芍各6 g；如見濕熱之象加垂盆草、虎杖、茵陳各6 g；④瘀血阻絡(luò)證(n=18)：治以疏肝理氣、清熱滲濕，用龍膽瀉肝湯加減：醋鱉甲、龍膽草、當(dāng)歸各10 g，生地黃、枳殼各9 g，白術(shù)、甘草各6 g，茯苓、澤瀉各20 g，柴胡15 g，氣虛乏力加黨參、黃芪各6 g；脅痛痰飲加桃仁9 g，延胡索、麥冬各6 g；腹瀉便溏加砂仁6 g，煨葛根9 g；便秘者加虎杖、大黃各6 g。給予每日 1劑，水煎分早晚2次服用，30 d為1個(gè)療程。連續(xù)服用6個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前和治療后每3個(gè)月采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)HBV DNA 定量，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)，另外進(jìn)行肝功能和肝纖4項(xiàng)檢查，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)。

1.3.2 血清WISP1、WISP3、β-catenin水平 從南京沃博生物科技有限公司購買ELISA試劑盒，治療前和治療后每3個(gè)月測(cè)定血清WISP1、WISP3、β-catenin水平。實(shí)驗(yàn)操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品擬定的濃度-吸光度A值標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算血清樣本中WISP1、WISP3、β-catenin蛋白濃度。

1.3.3 中醫(yī)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)兩組患者治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估[5]。主癥包括脅肋不適、惡心嘔吐、口干(無=0分，輕=2分，中度=4分，重度=6分)；次癥包括脘悶、納呆、便秘、小便黃赤(無=0分，輕=1分，中度=2分，重度=3分)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%；無明顯改善或加重則為無效。

1.3.4 西醫(yī)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的效果評(píng)價(jià)》標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)腹部超聲、CT或者M(jìn)RI檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常者則為顯效，臨床癥狀改善明顯，肝功能恢復(fù)>50%者則為有效，臨床癥狀無明顯改善或加重則為無效。

1.3.5 安全性評(píng)估 記錄可能與藥物相關(guān)的不良事件，包括心悸、胸悶、心動(dòng)過速、過敏、皮膚瘙癢、皮疹、惡心、嘔吐、頭暈、頭疼、嗜睡等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效療效對(duì)比 例(%)

2.2 2組患者中醫(yī)癥候量表評(píng)分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 (分，

2.3 2組患者西醫(yī)臨床療效比較 見表3。

表3 2組患者西醫(yī)臨床療效對(duì)比 例(%)

2.4 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4.1 治療前后乙型肝炎病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。

表4 2組患者治療前后乙型肝炎病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4.2 治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 見表5。

表5 2組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4.3 治療前后肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較 見表6。

表6 2組患者治療前后肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 2組患者治療前后血清WISP1、WISP3、β-catenin水平比較 見表7。

表7 2組患者治療前后血清WISP1、WISP3、β-catenin水平比較

2.6 2組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比 治療期間，2組均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)照組患者出現(xiàn)腹瀉4例、頭暈1例，發(fā)生率為6.25%；治療組患者出現(xiàn)腹瀉3例、心悸1例、皮膚瘙癢2例，發(fā)生率為7.50%；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.098，P=0.758)。

3 討論

乙型肝炎肝硬化是全球范圍內(nèi)與健康相關(guān)的重要問題之一，治療肝硬化是有效防止肝細(xì)胞癌進(jìn)展的重要途徑。目前西醫(yī)治療主要致力于消除病癥，抑制和消除HBV復(fù)制，促進(jìn)活化肝星狀細(xì)胞的凋亡等，但是治療效果差強(qiáng)人意。而中醫(yī)作為一種重要的輔助和替代醫(yī)學(xué)，對(duì)乙型肝炎肝硬化的治療有著特殊的療效。

中醫(yī)將肝硬化歸屬為“癥積”范疇，而正虛血瘀被認(rèn)為是積證的主要病機(jī)[7]。2016年《國(guó)家中醫(yī)藥管理局肝硬化代償期(積聚)中醫(yī)診療方案》提出將肝硬化分為五種證型：濕熱瘀阻證、肝郁血瘀證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、正虛瘀結(jié)證[8]。血清纖維化指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)被認(rèn)為是重要的辨證依據(jù)。但是很多學(xué)者認(rèn)為從生化、病理角度對(duì)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行探討存在一定的局限性，因此肝功能代謝、基因多態(tài)性等也逐漸被證實(shí)與中醫(yī)證候分型密切相關(guān)。例如王宇等[9]從肝臟儲(chǔ)備功能以及有效肝血流量探討中醫(yī)證型的發(fā)展規(guī)律，將乙型肝炎肝硬化分為5個(gè)證型，以肝腎陰虛證為主；根據(jù)ICG-R15、Child-Pugh分值，呈現(xiàn)肝郁脾虛證/肝膽濕熱證>肝腎陰虛證>瘀血阻絡(luò)證>脾腎陽虛證的趨勢(shì)。在本研究中主要納入的是早期乙型肝炎肝硬化患者，脾腎陽虛證較為少見，因此我們基于肝郁脾虛證/肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證進(jìn)行辨證施治，討論中藥聯(lián)合恩替卡韋治療早期乙型肝炎肝硬化的臨床效果。

肝郁脾虛證/肝膽濕熱證是早期肝硬化的主要中醫(yī)證型[10]。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、藏血，疏泄不利，脈絡(luò)受阻則發(fā)協(xié)痛，脾失健運(yùn)，則水濕不化，故而致肝郁脾虛之證。血流不暢則生煩躁；久躁不解則易中傷脾胃，故而致肝膽濕熱之證。對(duì)于肝郁脾虛證，我院服用柴疏四君湯加減治以疏肝解郁、理氣健脾；而肝膽濕熱證則以清熱利濕、軟堅(jiān)散結(jié)為治療原則，宜服用黃連溫膽湯加減。肝腎陰虛證和瘀血阻絡(luò)證多見于代失償期肝硬化患者，但是在早期肝硬化中也有部分患者出現(xiàn)虛證[11]。正虛是肝硬化之“本”，血瘀則是肝硬化之“標(biāo)”。在中醫(yī)學(xué)中，肝腎同源，腎虧精盡、正氣不足則陰陽失調(diào)，肝失疏泄而致氣滯血瘀。故而在肝硬化早期的治療中就需要重視扶正祛邪、補(bǔ)益肝腎，標(biāo)本兼顧方可達(dá)到延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展的目的。在本研究中，我們針對(duì)早期乙型肝炎肝硬化患者辨證施治，治療后治療組患者各中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，尤其是脅肋不適、惡心嘔吐等主證積分降低明顯，而且治療組總有效率高于對(duì)照組，說明在抗病毒藥物的基礎(chǔ)上輔以中藥辨證施治，可顯著改善患者的中醫(yī)臨床癥狀和體征，且辨證合理、副作用小、療效確切。

雖然中醫(yī)藥對(duì)于乙型肝炎肝硬化的治療作出了巨大貢獻(xiàn)，但是由于中醫(yī)學(xué)理論和思維特征復(fù)雜，而且具有一定的不確定性，因此必須與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論有機(jī)結(jié)合方能在全世界范圍推廣[12]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論分析，Wnt/β-catenin信號(hào)通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)貫穿于HBV感染-肝纖維化-肝硬化-肝細(xì)胞癌整個(gè)疾病進(jìn)展過程。該通路與細(xì)胞增殖和分化、胚胎發(fā)育和維持體內(nèi)微環(huán)境平衡有關(guān)，是許多疾病尤其是器官纖維化發(fā)生的重要分子機(jī)制。例如Tokunaga等[13]證實(shí)，Wnt/β-catenin/CBP信號(hào)通路選擇性抑制劑PRI-724通過抑制肝星狀細(xì)胞活化和促進(jìn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥消退，在小鼠肝纖維化模型中顯示出抗纖維化作用。此外Li等[14]也發(fā)現(xiàn)，Wnt信號(hào)通路抑制劑Notum可通過下調(diào)Wnt 5a介導(dǎo)的非典型Wnt/β-catenin通路，抑制 HBV誘導(dǎo)的肝纖維化。上述各項(xiàng)研究均證實(shí)，阻斷Wnt/β-catenin信號(hào)通路激活有望成為治療乙型肝炎肝硬化的重要靶點(diǎn)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療早期乙型肝炎肝硬化方面可明顯抑制Wnt/β-catenin炎癥信號(hào)通路的活化，血清WISP1、WISP3、β-catenin水平較治療前和對(duì)照組顯著降低，說明中藥可通過抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路提高肝功能，并有效地阻止或逆轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)展。

綜上所述，中藥辨證施治輔助恩替卡韋抗病毒治療，可有效地促進(jìn)早期乙型肝炎肝硬化患者肝功能恢復(fù)，降低肝纖維化指標(biāo)，且療效確切、安全性良好，其作用機(jī)制可能與抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路激活有關(guān)，為中藥方劑應(yīng)用于臨床治療乙型肝炎早期肝硬化提供了理論支撐。