呂士英，劉立杰

陳舊性急性心肌梗死患者極易因長時間的心肌缺血引起心肌局限性或彌漫性纖維化，誘發(fā)心臟收縮或舒張功能障礙[1]，導(dǎo)致心律失常、慢性心力衰竭等，嚴重危及患者生命安全。心臟磁共振技術(shù)不僅可以早期發(fā)現(xiàn)患者心肌代謝與心肌灌注改變，還能觀察到患者局部與整體心功能、微循環(huán)情況[2]。但臨床多將其用于急性期或恢復(fù)期心肌梗死早期診斷，用于陳舊性心肌梗死的診斷是否也有同等價值尚未見較多報道[3]。本研究主要觀察陳舊性心肌梗死患者心臟磁共振心肌延遲強化表現(xiàn)檢出情況，分析心肌延遲強化成像對陳舊性心肌梗死的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2019年10月在我院確診并接受治療的陳舊性心肌梗死98例為觀察組；納入同期在醫(yī)院確診并接受治療的非陳舊性心肌梗死51例為對照組。納入標準：急性心肌梗死均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中疾病診斷標準：持續(xù)胸痛超過30 min，經(jīng)硝酸甘油治療仍無緩解，心電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段連續(xù)壓低或抬高，心肌標志物升高(包括肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白)；陳舊性心肌梗死患者發(fā)病時間≥8周，非陳舊性心肌梗死患者發(fā)病時間<8周；病歷資料完整；患者知情同意并簽署同意書。排除標準：合并風(fēng)濕免疫疾病的患者；入院時發(fā)現(xiàn)存在肌肉損傷或其他相關(guān)疾病的患者；其他心肌疾病，如先天性心肌病、風(fēng)濕性心肌??；合并其他肝、腎等重要臟器功能不全者；合并腦血管疾病者。2組性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病合并情況、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)[5]心功能分級等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1心臟磁共振檢查：應(yīng)用Philips Achieva 3.0T磁共振設(shè)置平衡型快速穩(wěn)態(tài)自由進動序列掃描，主要參數(shù)：①定位掃描：重復(fù)時間為3.1 ms，回波時間為1.4 ms，層厚為8 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為45°，視野為35 cm×35 cm，矩陣為224×224，實施兩腔心定位、四腔心定位與短軸位定位掃描。②T2WI序列：重復(fù)時間為1600 ms，回波時間為69.2 ms，視野為35 cm×35 cm，矩陣為224×224。③心臟電影成像：重復(fù)時間為3.5 ms，回波時間為1.6 ms，層厚為8 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為45°，視野為35 cm×35 cm，矩陣為128×128。④心肌灌注：重復(fù)時間為2.5 ms，回波時間為1.2 ms，層厚為8 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為20°，矩陣為128×128。使用12 ml釓雙胺作為對比劑，經(jīng)靜脈留置管注入，同時注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，注射的速率為5 ml/s，注射結(jié)束后實施灌注掃描，展開左心室心底與中部短軸靶區(qū)成像。⑤延遲掃描：重復(fù)時間為6.7 ms，回波時間為3.1 ms，反轉(zhuǎn)時間為400 ms，層厚為5 mm，層間距為1 mm，翻轉(zhuǎn)角為15°，矩陣256×192。掃描結(jié)束即刻為患者注射釓雙胺，速率2 ml/s，劑量為8 ml，并注射0.9%氯化鈉注射液20 ml，延遲時間分別為20、30 min。⑥圖像處理：掃描結(jié)束后將所得圖像傳輸至軟件中，參照美國心臟協(xié)會心肌17段分析法診斷[6]。由2名有資深閱片經(jīng)驗的醫(yī)師進行圖像查閱處理與診斷，若遇分歧，可經(jīng)協(xié)商達成一致，若無法達成一致，可邀請經(jīng)驗更為豐富的影像科醫(yī)師進行閱片，并參考其閱片結(jié)果。記錄左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。勾畫出心肌梗死區(qū)域心室輪廓，記錄面積。

1.2.2心肌延遲強化成像對陳舊性心肌梗死診斷效能評估標準：繪制受試者工作特征(ROC)曲線，曲線下面積(AUC)≤0.5為無診斷價值，0.5～0.7為診斷效能低，0.7～0.9為診斷效能中等，>0.9為診斷效能高。

2 結(jié)果

2.1心肌延遲強化檢出率 觀察組與對照組心肌延遲強化檢出率分別為76.53%(75/98)、17.65%(9/51)。觀察組磁共振心肌延遲強化檢出率高于對照組(P<0.01)。見圖1。

圖1 陳舊性心肌梗死患者磁共振心肌延遲強化影像A.心肌首過灌注，箭頭為室間隔與心尖部灌注缺損；B.延遲20 min掃描，箭頭為心內(nèi)膜下條片狀高信號亮區(qū)，判定為心肌延遲強化陽性

2.2診斷價值分析 心肌延遲強化征象診斷陳舊性心肌梗死的特異度、敏感度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)分別為：82.35%(42/51)、76.53%(75/98)、78.52%(117/149)、89.29%(75/84)、64.62%(42/65)、58.88%。將心肌延遲強化作為檢驗變量，陳舊性心肌梗死作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線得到心肌延遲強化診斷陳舊性心肌梗死的AUC為0.770(95%CI：0.689,0.850)。見圖2。

圖2 磁共振心肌延遲強化診斷陳舊性心肌梗死ROC曲線

3 討論

陳舊性心肌梗死患者既往多有急性心肌梗死病史，在醫(yī)院就診時，詢問其病史可確切診斷，故明確病史是陳舊性心肌梗死的重要診斷標準[7]。

心電圖檢查一直被用于陳舊性心肌梗死的診斷，部分陳舊性心肌梗死患者在接受普通心電圖檢查時，會出現(xiàn)病理性Q波或其他異常的改變，這類患者在完善檢查之后，可獲得一定準確的診斷；但仍有一部分患者在接受心電圖檢查后未見明確的改變，也無較明確的病史，此時單一的心電圖診斷效能較低[8]。針對這種經(jīng)心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常的陳舊性心肌梗死患者，結(jié)合心臟彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)部分患者存在心肌壁節(jié)段性搏動異常，但這種情況不只是心肌梗死特異性指征，故單獨應(yīng)用該征象判斷患者是否為陳舊性心肌梗死有較高的漏診率，診斷效能也不理想[9]。

磁共振是目前主要用于心功能檢查的影像學(xué)技術(shù)，較其他影像學(xué)技術(shù)具有時間分辨率高、可以采集并準確區(qū)分心動周期內(nèi)多個時相等優(yōu)勢，特別是對舒張與收縮末期的采集區(qū)分準確率高，是確保心臟容積測量結(jié)果準確性與可靠性的重要影像學(xué)手段[10]。沈比先等[11]研究結(jié)果顯示，磁共振技術(shù)的使用可以有效評估冠心病患者的病情，并對各種主要并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也有一定預(yù)測價值。但常規(guī)的磁共振檢查影像學(xué)表現(xiàn)特異性較差。3.0T磁共振檢查儀較傳統(tǒng)磁共振儀具有更高的空間與時間分辨率，且可重復(fù)性好，能夠準確對心內(nèi)外膜進行區(qū)分。心肌延遲強化是心臟疾病、心功能不全等患者預(yù)后不良及室性心律失常獨立危險因素，已被證實可用于器質(zhì)性心臟病早期診斷及危險分層[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組磁共振心肌延遲強化成像檢出率更高，ROC曲線分析顯示，磁共振心肌延遲強化成像診斷陳舊性心肌梗死的特異度、敏感度均>75%，且AUC>0.7，提示該影像學(xué)成像對陳舊性心肌梗死有較高的診斷價值。

綜上所述，相比新發(fā)急性心肌梗死患者，陳舊性心肌梗死患者有明顯的磁共振心肌延遲強化成像表現(xiàn)，對陳舊性心肌梗死有較高的診斷價值。