安 慧，張 馨，張紅菊，趙淑華

盆腔中任何器官沿泌尿生殖裂孔下降均稱為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)[1]，治療方法主要為非手術(shù)及手術(shù)方法，對(duì)于中重度患者，手術(shù)仍是最主要的治療方式[2]。目前，在POP的臨床治療中主要側(cè)重改良全盆底重建術(shù)，該手術(shù)的操作包括使用網(wǎng)片系統(tǒng)來改善原來不完整的中盆腔肌肉筋膜，進(jìn)而改善盆底臟器位置偏移及功能不全[3]。然而改良全盆底重建術(shù)遠(yuǎn)期療效缺乏大量臨床驗(yàn)證。本研究就改良全盆底重建術(shù)對(duì)POP患者圍手術(shù)期指標(biāo)、尿動(dòng)力學(xué)及盆底功能的影響進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供新的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年5月—2019年10月診治的中重度POP 93例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為POP[3]；POP-Q分度[4]為Ⅲ度或Ⅳ度；納入本研究前已接受相關(guān)治療，但效果不佳者；滿足手術(shù)適應(yīng)證；無麻醉禁忌證；臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期；神經(jīng)源性膀胱；POP-Q分度為Ⅰ～Ⅱ度；無法耐受手術(shù)治療或有子宮全切術(shù)史者；既往已接受相關(guān)盆底手術(shù)。按不同治療方式分為觀察組51例及對(duì)照組42例。2組產(chǎn)次、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組給予傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：全麻，置入金屬導(dǎo)尿管，依次挑開陰道切口、膀胱壁，將膀胱宮頸間隙進(jìn)行隔斷，提起膀胱并剪斷兩端的韌帶，并反折腹膜。分離宮頸、陰道黏膜，將子宮直腸窩腹膜、子宮直腸窩打開。在腹部切口重點(diǎn)處做好牽拉標(biāo)志，對(duì)子宮兩側(cè)的子宮主韌帶、骶韌帶、圓韌帶及卵巢固有韌帶進(jìn)行切斷和縫扎，最后取出子宮。隨后對(duì)相關(guān)臨床表征進(jìn)行觀察和記錄，并對(duì)陰道前后壁進(jìn)行修復(fù)?？p閉兩側(cè)陰道黏膜、同側(cè)盆腔腹膜緣、陰道前壁黏膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁，最后按照順序關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2觀察組給予Gynemesh聚丙烯補(bǔ)片改良全盆底重建術(shù)：在膀胱上方2 cm處切開并分離陰道黏膜至坐骨棘，使膀胱宮頸韌帶及兩側(cè)主韌帶暴露在術(shù)野中。切開尿道外口兩側(cè)及下方，穿刺恥骨降支，網(wǎng)片剪裁成蝶形后由絲線從兩側(cè)閉孔牽出并固定。于陰道筋膜作一荷包縫合，將網(wǎng)片懸吊至陰道前壁并縫合。調(diào)整網(wǎng)片松緊度，縫合陰道壁和皮膚。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)一般情況：觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2盆底肌力水平：2組均于術(shù)前及術(shù)后1年根據(jù)盆底肌肉持續(xù)時(shí)間、收縮強(qiáng)度、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成收縮的次數(shù)檢測(cè)肌力，檢測(cè)工具為PHENIX USB 8通道多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀。

1.3.3尿動(dòng)力學(xué)檢查：2組均在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。囑患者檢查前排空膀胱，取截石位，將雙腔測(cè)壓管從尿道放入，進(jìn)一步排空膀胱。向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水(速度：50 ml/min)直至充盈，檢測(cè)是否存在漏尿?；颊吲拍蚝螅涗涀畲蟀螂兹莘e、最大尿流率、平均尿流率、最大尿道閉合壓、最大逼尿肌壓及腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)。

1.3.4盆底功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查：分別于手術(shù)前、手術(shù)后12個(gè)月對(duì)2組盆底功能進(jìn)行評(píng)估，由患者獨(dú)立完成。應(yīng)用盆底功能障礙問卷-20(PFDI-20)[5]評(píng)估盆底功能障礙、排便及泌尿功能，得分越高表示功能障礙越明顯；盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷-7(PFIQ-7)[6]評(píng)估患者生活質(zhì)量及排尿、腸道功能情況，分值越高相關(guān)功能受影響越大；盆底器官脫垂/尿失禁及性功能調(diào)查問卷-12(PISQ-12)[7]評(píng)估患者性功能及性生活質(zhì)量，分值越高功能越好。

1.3.5并發(fā)癥及復(fù)發(fā)：觀察2組術(shù)后尿潴留、尿失禁、性交痛及復(fù)發(fā)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后殘余尿量多(P<0.01)。見表1。

表1 2組POP手術(shù)指標(biāo)比較

2.2盆底肌力水平比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后盆底肌電位、靜態(tài)張力、動(dòng)態(tài)張力、收縮力升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組POP手術(shù)前后盆底肌力水平比較

2.3尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，術(shù)后2組最大尿流率、平均尿流率及膀胱最大容積均升高，最大逼尿肌壓、最大尿道閉合壓降低，且觀察組變化幅度較對(duì)照組顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組POP手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評(píng)分比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分降低，PISQ-12評(píng)分升高，且觀察組變化幅度更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組POP手術(shù)前后PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評(píng)分比較分)

2.5并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)情況 觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(3.92%)，其中性交痛和尿潴留各1例，無尿失禁和術(shù)后復(fù)發(fā)者；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(19.05%)，其中性交痛4例，尿潴留和尿失禁各2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組無術(shù)后復(fù)發(fā)者，對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，給予相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，未行二次手術(shù)治療。

3 討論

目前盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，POP的發(fā)病機(jī)制一直頗受臨床關(guān)注，目前已知陰道分娩、先天缺陷或盆底肌肉退化薄弱、長(zhǎng)期高腹壓等都是POP的高危因素，且其中以盆底肌肉組織結(jié)構(gòu)和功能障礙為主[8]，及時(shí)給予POP患者有效的臨床治療，進(jìn)而改善其盆底功能及生活質(zhì)量已成為臨床共識(shí)。陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)在當(dāng)前臨床應(yīng)用頻率較高，雖然該術(shù)式對(duì)陰道壁黏膜進(jìn)行了切除，有利于盆腔器官位置的上升，但其仍存在一些缺陷，如該術(shù)式并未對(duì)盆底組織缺陷進(jìn)行修補(bǔ)，且術(shù)后陰道長(zhǎng)度和寬度將會(huì)發(fā)生改變，給術(shù)后性生活帶來一定的不良影響[9]。既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，重度POP患者經(jīng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療后效果欠佳，且性交痛、尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。

Gynemesh聚丙烯補(bǔ)片改良全盆底重建術(shù)是在模擬Prolift全盆底重建的原理上改進(jìn)而來的一種術(shù)式，結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)包括多方面[3]：①手術(shù)過程中可對(duì)3個(gè)不同平面進(jìn)行修復(fù)，具體為利用補(bǔ)片懸吊雙側(cè)的子宮主韌帶與骶韌帶、利用補(bǔ)片填補(bǔ)陰道膀胱間隙與直腸陰道間隙以及利用牽引線使補(bǔ)片的各個(gè)部位能夠支撐在盆底，并對(duì)會(huì)陰體與肛提肌進(jìn)行修整[11]；②能夠?qū)⑴璧捉M織進(jìn)行整合，使盆底受力面積達(dá)到最大，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)[12]；③進(jìn)一步修復(fù)和加固了子宮中兩條重要的韌帶，最大程度降低了子宮由于后路懸吊而出現(xiàn)前傾的風(fēng)險(xiǎn)[13]；④患者在補(bǔ)片進(jìn)入體內(nèi)后并不會(huì)感覺到很強(qiáng)的異物感，并且由于手術(shù)應(yīng)用的補(bǔ)片材質(zhì)可塑性與張力性較好，組織相容性佳，抗感染能力強(qiáng)，不僅能夠?yàn)楸∪醯慕M織提供額外的支持力，還能夠提高遠(yuǎn)期療效[14]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少，盆底臟器解剖功能在手術(shù)后恢復(fù)情況更為顯著。進(jìn)一步佐證了改良全盆底重建術(shù)治療在POP中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，改良全盆底重建術(shù)治療可顯著改善POP患者尿動(dòng)力學(xué)、盆底功能及整體生活質(zhì)量，安全性高、術(shù)后恢復(fù)快。