馮志軍，張 虎，趙廣義，野戰(zhàn)濤，楊云龍，張丹妹

嚴(yán)重膝外翻畸形患者大多數(shù)膝關(guān)節(jié)癥狀重，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為首選治療方案，但嚴(yán)重膝外翻手術(shù)難度較類似畸形角度的膝內(nèi)翻明顯增大。由于長(zhǎng)時(shí)間外翻造成外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，髕骨往往會(huì)向外側(cè)半脫位，造成髕骨軌跡不良，從而使患者疼痛癥狀較重；同時(shí)因內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，增加了患者受傷的概率。早期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，破壞內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)外側(cè)攣縮松解比較困難，造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，影響手術(shù)效果[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，膝外翻關(guān)節(jié)置換采用髕旁外側(cè)入路優(yōu)勢(shì)在于將關(guān)節(jié)入路與軟組織松解相結(jié)合，療效滿意[3-4]。有研究報(bào)道,髕旁外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果優(yōu)于髕旁內(nèi)側(cè)入路[5-7]。本研究對(duì)比了經(jīng)髕旁外側(cè)入路和經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重膝外翻畸形的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2007年1月—2019年6月收治的嚴(yán)重膝外翻畸形61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝外翻中重度畸形(股脛角>15°)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有重癥肌無(wú)力等嚴(yán)重肌肉疾病影響患肢肌力者；因關(guān)節(jié)外畸形導(dǎo)致膝外翻者；膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；患者入院后術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈血管超聲檢查明確有血栓，常規(guī)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白提示有感染者。按手術(shù)入路方式分為觀察組24例和對(duì)照組37例。2組性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 2組均采用全身麻醉，術(shù)前給予氨甲環(huán)酸注射液1 g 靜脈滴注，術(shù)中不用止血帶。

1.2.1觀察組采用外側(cè)入路：取膝關(guān)節(jié)前正中切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下各層，由髕骨外緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊深、淺層進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，注意要錯(cuò)層切開(kāi)。將髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露關(guān)節(jié)；首先行常規(guī)脛骨平臺(tái)截骨，而后行股骨遠(yuǎn)端截骨。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外翻截骨外翻角度要較內(nèi)翻患者稍大，為7～9°，遠(yuǎn)端截骨完成后測(cè)量伸直間隙,根據(jù)內(nèi)外間隙松緊情況逐步松解髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)支持帶，本課題組采用20 ml注射器針頭緊貼脛骨平臺(tái)上緣對(duì)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束反復(fù)穿刺，逐漸松解，直至取得伸直間隙的平衡。股骨遠(yuǎn)端后髁外旋角度一般定為3°，因畸形較嚴(yán)重，截骨單純采用內(nèi)外上髁軸線或Whiteside 線來(lái)進(jìn)行定位容易造成偏差，筆者選用內(nèi)外上髁軸線和Whiteside 線相結(jié)合的方法進(jìn)行定位，減少了手術(shù)誤差。截骨后測(cè)量屈膝間隙，若屈膝間隙仍然緊張，則自股骨髁止點(diǎn)處松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱，直至達(dá)到屈膝間隙松緊合適，內(nèi)外側(cè)平衡。再次于伸膝位檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保證屈膝間隙、伸膝間隙均達(dá)到穩(wěn)定、平衡?；颊呔蛔鲶x骨置換，髕骨周緣用電刀進(jìn)行去神經(jīng)化處理。試模復(fù)位后行無(wú)拇指試驗(yàn)，滿意后常規(guī)安裝關(guān)節(jié)假體。

1.2.2對(duì)照組采用內(nèi)側(cè)入路：取膝關(guān)節(jié)前正中切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下各層，由髕骨內(nèi)緣切開(kāi)髕骨支持帶進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。其余步驟同觀察組。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后給予氨甲環(huán)酸注射液 1 g 靜脈滴注，術(shù)后8 h給予低分子肝素(齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429)5000 U抗凝，次日改為2500 U肌內(nèi)注射，2/d，給予雙下肢氣壓泵。術(shù)后麻醉恢復(fù)后開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，術(shù)后6 h可下地站立，術(shù)后第2天CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并用助行器輔助下地行走。出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲>90°。

1.4觀察指標(biāo) ①術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹程度：2組于術(shù)后5 d測(cè)量髕骨上緣10 cm大腿周徑，并計(jì)算與置換前同一位置大腿周徑的差值，觀察是否出現(xiàn)皮下淤斑。②術(shù)后膝關(guān)節(jié)髕前疼痛程度：術(shù)后1、2、4 d疼痛評(píng)分采用目測(cè)類比評(píng)分[8]。疼痛程度用0～10表示，0代表無(wú)痛，10代表最痛，患者挑選一個(gè)數(shù)字來(lái)表示疼痛程度。③下肢靜脈血栓的發(fā)生情況：術(shù)后3 d行B超檢查，觀察下肢靜脈血流及栓塞情況。④出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：使用角度測(cè)量?jī)x測(cè)量，比較術(shù)前、術(shù)后股脛關(guān)節(jié)外翻角。行應(yīng)力外翻試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，如有異常動(dòng)度為陽(yáng)性。⑤比較2組膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分。⑥隨訪情況：術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，1年后每年隨訪1次，攝患膝正側(cè)位X線片，觀察假體有無(wú)下沉、松動(dòng)，并觀察下肢力線情況，測(cè)量股脛角。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果 2組共61例均獲得全程隨訪，均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)、下沉等。術(shù)后61例外翻畸形均得到完全矯正，股脛角術(shù)前為16～37°，術(shù)后恢復(fù)到6～8°。

2.2手術(shù)情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組嚴(yán)重膝外翻畸形手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)髕前疼痛程度比較 2組術(shù)后1、2、4 d疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后7 d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組嚴(yán)重膝外翻畸形術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛目測(cè)類比評(píng)分比較分)

2.4膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度比較 2組術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分、股脛角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均升高，股脛角降低，且觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組術(shù)后股脛角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組嚴(yán)重膝外翻畸形手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分、股脛角比較

2.5下肢周徑差比較 手術(shù)前后髕骨上緣10 cm大腿周徑差觀察組為(3.12±1.23)cm、對(duì)照組為(2.89±0.64)cm。2組手術(shù)前后下肢周徑差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6術(shù)后并發(fā)癥比較 2組皮膚淤斑、感染、下肢靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定及髕前關(guān)節(jié)痛發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組嚴(yán)重膝外翻畸形術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

晚期關(guān)節(jié)畸形采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，但在治療過(guò)程中仍有不少難點(diǎn)和爭(zhēng)議，尤其是嚴(yán)重畸形的關(guān)節(jié)。要想保證膝關(guān)節(jié)置換的成功，必須注意手術(shù)入路選擇、軟組織松解及脛骨、股骨截骨量。髕骨旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。但膝外翻往往伴隨股骨外髁畸形，外髁較?。煌瑫r(shí)長(zhǎng)期外翻造成內(nèi)側(cè)副韌帶等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，而髕旁外側(cè)支持帶、外側(cè)副韌帶等外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，手術(shù)難度較大[9-10]。如果在膝外翻手術(shù)中采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，在顯露過(guò)程中即對(duì)內(nèi)側(cè)軟組織有一定的破壞，進(jìn)一步加大了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松弛度，需要松解的外側(cè)結(jié)構(gòu)反而顯露不充分，容易造成外側(cè)結(jié)構(gòu)松解困難[11]。此外，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行外側(cè)結(jié)構(gòu)松解時(shí)會(huì)破壞髕骨的血運(yùn)，增加術(shù)后髕骨骨折的發(fā)生率[12]。因此,近年來(lái)臨床膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外翻的患者多優(yōu)先選擇髕旁外側(cè)入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)嚴(yán)重膝外翻畸形患者采用髕旁外側(cè)入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)入路由髕旁外側(cè)錯(cuò)層切開(kāi)關(guān)節(jié)囊可以直接進(jìn)入膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，最大程度保留了股內(nèi)側(cè)肌群和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整性，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞性達(dá)到最小，置換后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性得到了最大限度的保留。②髕旁外側(cè)入路可以充分顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，有利于對(duì)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解，采用錯(cuò)層切開(kāi)關(guān)節(jié)囊的方式，可以在關(guān)節(jié)顯露的同時(shí)做髕骨外側(cè)支持帶的松解，避免了內(nèi)側(cè)入路對(duì)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，在內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞最小的情況下即可糾正髕骨的不良軌跡。③截骨時(shí)不必進(jìn)行大力的牽拉，避免了髕韌帶的撕脫和髕骨的缺血壞死，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后HSS評(píng)分均明顯提高、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善；術(shù)后股脛角恢復(fù)正常。觀察組術(shù)后7 d疼痛較對(duì)照組輕微，分析原因?yàn)樾g(shù)后1、4 d患者以切口疼痛為主，所以兩者差別不大；在第7天切口疼痛基本消失，而外側(cè)入路因內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞小，關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，髕骨軌跡較好，下地活動(dòng)后疼痛較輕。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，與既往文獻(xiàn)相似[13-14]，可能與內(nèi)側(cè)入路手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單有關(guān)。

有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用外側(cè)入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度要優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路[15]；也有研究表明，兩種入路對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、術(shù)后股脛角、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)影響，但術(shù)后HSS評(píng)分外側(cè)入路要優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路[16-17]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

總之，對(duì)嚴(yán)重膝外翻畸形經(jīng)髕旁外側(cè)入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)側(cè)入路具有內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞少，損傷小，可以更好地改善膝關(guān)節(jié)功能，是嚴(yán)重膝外翻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選入路方式。但是因操作相對(duì)比較困難，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，建議內(nèi)側(cè)入路掌握比較熟練的醫(yī)生采用此入路方式。