馬 強，雷星輝，江永浩，車興奎

腎癌是一種起源于腎小管細胞的泌尿系統(tǒng)腫瘤，以腹部腫塊、腰痛、血尿為主要臨床特征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術是該病重要的治療方式，目前手術方式以傳統(tǒng)開放性腎癌根治術(ORN)和后腹腔鏡腎癌根治術(LRN)為主[2]。ORN切口較大，嚴重影響腹部內(nèi)臟器官，不利于患者術后康復[3]。LRN作為一種借助于腹腔鏡采用3孔操作法進行的微創(chuàng)手術，視野清楚，不僅有利于患者創(chuàng)口的愈合，還可有效避免大部分開腹手術并發(fā)癥[4]。T2期腎癌患者手術方式的選擇仍是目前爭論的焦點，并且由于我國引入后腹腔鏡較晚，相關研究報道較少[5]。因此，本文分析LRN對T2期腎癌患者圍術期指標、腎功能及免疫功能的影響，旨在為臨床治療提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2019年5月于本院接受手術治療的T2期腎癌90例，納入標準：腎癌的診斷以CT、MRI、腎臟穿刺病理活檢作為依據(jù)，并經(jīng)術后病理檢查證實診斷，且TNM分期為T2期[6]；首次手術治療者；單側(cè)腎臟手術者；臨床資料完整者。排除標準：伴肝、肺、心臟等疾病者；有麻醉藥物和用藥禁忌者；雙側(cè)腎臟病患者；精神異常者；伴甲狀腺功能疾病者；伴腎結石、腎小球疾病等其他腎臟疾病者。90例根據(jù)手術方式分為ORN組41例和LRN組49例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組T2期腎癌患者一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1LRN組：LRN組行LRN術，采用氣管插管全身靜脈復合麻醉，患者取健側(cè)臥位，升高腰橋，于腋中線與髂嵴交界上方2 cm位置做一長2～3 cm切口作為第1個操作孔，采用手指擴張法推開腹膜、游離腹膜外脂肪組織建立腹膜后操作空間，置入腹腔鏡，建立氣腹(壓力為12～14 mmHg)。然后于第12肋下腋前線和腋后線做第2、3個操作孔，分別置入Trocar和操作器械。使用超聲刀清理腹膜外脂肪組織，打開Gerota筋膜，充分暴露腰肌前間隙。使用超聲刀分離腎動脈和腎靜脈，切開血管鞘，Hem-o-lok三重結扎后離斷腎動脈及腎靜脈。然后處理腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。切除腎臟及腎周脂肪，裝入標本袋，延長腹側(cè)切口取出體外。生理鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，縫合關閉切口。

1.2.2ORN組：ORN組行ORN術，患者在全身麻醉下保持健側(cè)臥位，選擇患側(cè)11肋間做一15～20 cm切口，進入腹膜后間隙。切開Gerota筋膜，于腎臟背側(cè)游離出腎動脈及腎靜脈，絲線結扎后離斷，繼續(xù)游離腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。切除腎臟及腎周脂肪，裝入標本袋取出體外，生理鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，縫合關閉切口。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：對比2組手術時間、術后拔管時間、出血量、術后進食時間、術后下床活動時間及住院時間。

1.3.2腎功能指標：分別于患者入組后第2日清晨和術后72 h晨起時抽取空腹肘靜脈血3 ml，應用日立HITACHI7100生化分析儀檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(sCr)、尿素(BUN)，其中β2-MG檢測采用免疫透射比濁法，試劑購自寧波美康生物科技股份有限公司；sCr檢測采用肌氨酸氧化酶法，試劑購自中山標佳生物科技公司；BUN檢測采用紫外-谷氨酸脫氫酶法，試劑購自上海科華生物工程股份有限公司。上機參數(shù)及操作流程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3免疫功能指標：分別于患者入組后第2日清晨和術后72 h晨起時抽取外周靜脈血，采用熒光免疫標記法檢測IgA、IgG、IgM含量。

1.3.4術后并發(fā)癥：比較2組術后出血(≥50 ml)、切口感染、下肢深靜脈血栓形成及尿路感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1圍術期指標比較 2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LRN組術后拔管時間、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間較ORN組短，出血量較ORN組少(P<0.01)。見表2。

表2 2組T2期腎癌患者圍術期指標比較

2.2腎功能指標比較 術后72 h，2組β2-MG、sCr、BUN水平較術前顯著降低，且LRN組低于ORN組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組T2期腎癌患者手術前后β2-MG、sCr、BUN水平比較

2.3免疫功能指標比較 術后72 h，2組IgA、IgG水平較術前升高，IgM水平較術前降低，同時LRN組IgA和IgG水平高于ORN組，IgM水平低于ORN組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組T2期腎癌患者手術前后免疫功能指標比較

2.4術后并發(fā)癥比較 LRN組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORN組(P<0.01)，見表5。

表5 2組T2期腎癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，近年我國腎癌發(fā)病率和病死率有上升趨勢[7-8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標準，T2期腎癌指腫瘤局限于腎內(nèi)，且最大直徑>7 cm[9-10]。目前，腎癌根治術是T2期腎癌的主要治療方式。開腹術作為傳統(tǒng)術式，能夠切除腎周筋膜、脂肪、患腎及淋巴結，但術中需切斷腹部或腰部肌層，并暴露較多的內(nèi)臟器官，對患者機體創(chuàng)傷大，不利于術后康復[11]。最大程度減小腎功能損失是提高腎癌患者生活質(zhì)量、延長生存時間的關鍵[12]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與普及，微創(chuàng)治療理念已取代傳統(tǒng)開腹術，在腎癌治療中得到廣泛應用?；诖耍狙芯繉Ρ萀RN術及ORN術對T2期腎癌患者圍術期指標、腎功能及免疫功能的影響，以期為臨床治療提供最佳方案[13]。

研究指出，合理的手術視野是保障腹腔鏡各項操作順利進行，準確處理腎蒂血管及結扎腎動靜脈的關鍵[14]。但由于腹膜后腔是一個狹小的空間，因此對手術操作空間的要求較高[15]。LRN術中可采用靈活小巧的器械進行精密操作，通過腹腔鏡放大視野，可清晰顯示解剖結構，不僅便于尋找細小出血點，保障止血，還能減少手術操作對胃腸器官的刺激，避免術后腹腔粘連，進而有利于術后早期胃腸道功能的恢復[16-17]。本研究結果顯示，LRN組術后拔管時間、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間較ORN組短，出血量較ORN組少，表明行LRN術的T2期腎癌患者圍術期指標優(yōu)于行ORN術的T2期腎癌患者，并可促進患者術后恢復。但鏡下操作空間有限，難度較大，一定程度延長了手術時間[18]，但本研究2組手術時間比較并無差異。

為進一步研究LRN術的治療效果，本研究對2組術后腎功能及免疫功能指標進行比較，結果顯示術后72 h LRN組β2-MG、sCr、BUN水平低于ORN組，IgA和IgG水平高于ORN組，IgM水平低于ORN組。分析原因為LRN術在腹腔鏡輔助下能提高辨別腫瘤與正常組織的能力，利于手術完整切除腫瘤，緩解腫瘤細胞對正常細胞的侵襲，提高機體免疫力。

LRN術中需注意以下幾點：①為最大限度減輕手術創(chuàng)傷，術中需嚴格按照解剖層次操作；②為避免因多支動脈受損導致術中大量失血，需遵循先動脈后靜脈的操作原則，并正確處理腎蒂；③術中還需盡量避免腹膜損傷[19-20]。

綜上，LRN術創(chuàng)傷小，可明顯改善T2期腎癌患者免疫功能及腎功能，且術后恢復快、并發(fā)癥少。