趙辰佳，楊婧怡，朱桂秋（通訊作者），方彩英，府思純

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院<蘇州市立醫(yī)院>心電圖室 江蘇 蘇州 215001）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病（coronary heart disease,CHD），是最常見的心血管疾病，其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導致血管腔的狹窄或阻塞，結(jié)果導致心肌缺血、缺氧或壞死[1-3]。CHD的確診檢查方法為冠狀動脈造影術(shù)，可以直觀的觀察到冠狀動脈病變的位置和狹窄程度[4]，然而該方法具有一定的創(chuàng)傷性，可出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，臨床疑似CHD患者的接受程度并不高。心電圖平板運動試驗（treadmill exercise test,TET）是另一項CHD檢查方法，該方法無創(chuàng)且操作簡便、費用低，是臨床常用的方法之一[5-6]。然而TET對CHD的診斷受患者身體機能多種因素的影響，易導致漏診或誤診。本研究通過對CHD患者TET陽性組和陰性組資料進行分析，旨在探討TET假陰性的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年8月間在蘇州市立醫(yī)院診治的138例經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)確診的CHD患者臨床及心電圖資料。其中，TET陽性（真陽性組）99例（男59例，女40例），年齡40～88歲，平均年齡（62.26±10.04）歲；TET陰性39例（男22例，女17例），年齡40～83歲，平均年齡（62.77±11.49）歲。事先征得患者同意，每位患者行TET檢查前均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①冠狀動脈造影術(shù)確診的CHD患者；②TET檢查在冠狀動脈造影術(shù)前3周內(nèi)進行；③CHD患者為穩(wěn)定性心絞痛；④患者簽署知情同意書。

排除標準：①TET檢查前有心肌梗死病史；②患者存在嚴重的肝腎功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤等全身系統(tǒng)疾??；③TET檢查前1周內(nèi)服用過可能影響心機耗氧或心電圖ST段的藥物。

1.3 TET檢查方法

TET檢查采用美國GE公司產(chǎn)T2100型運動平板機。運動方案采用Bruce方案，于餐后2 h進行，檢測前3 d禁服洋地黃制劑、β受體阻斷藥等可能影響結(jié)果的藥物。運動前行12導聯(lián)心電圖記錄，運動中連續(xù)進行心電監(jiān)測，運動后分別于即刻、2 min、4 min、6 min和8 min時間點記錄12導聯(lián)心電圖，運動前后分別記錄即刻心率、血壓1次。

運動終止標準[7-8]：①達目標最高心率的85%以上；②出現(xiàn)典型的心絞痛或嚴重的心律失常；③收縮壓下降10 mmHg或收縮壓上升至210 mmHg；④患者體力不支，不能繼續(xù)。

陽性診斷標準[7-8]：①運動中出現(xiàn)典型的心絞痛或各種類型嚴重的心律失常；②運動中或運動后出現(xiàn)ST段下移≥0.1 mV且持續(xù)時間＞2 min，如患者運動前有ST段下移，應在原基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV且持續(xù)時間＞2 min；③運動中或運動后出現(xiàn)ST段弓背向上抬髙≥0.1 mV；④運動中血壓下降超過10 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均值±標準差（x-± s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二項Logistic回歸。P＜0.05表示存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

假陰性組與真陽性組患者臨床資料見表1所示，兩組性別、年齡、BMI、吸煙、糖尿病、高血壓及高血脂情況均未見明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者冠狀動脈病變情況比較

假陰性組冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支直徑大于真陽性組（均P＜0.05）。假陰性組多支血管（≥2支）受累比例低于真陽性組（P=0.025）。右冠狀動脈直徑及血管狹窄程度（如多支血管狹窄，以最大狹窄程度為準）在假陰性組和真陽性組兩組間無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈病變情況比較

2.3 TET假陰性影響因素的多因素分析

對兩組間存在統(tǒng)計學差異的冠狀動脈指標行多因素Logistic回歸分析結(jié)果如表3所示，左主干直徑和≥2支血管受累是TET假陰性的獨立影響因素，其中左主干直徑是正性影響因素，≥2支血管受累是負性影響因素。

表3 TET假陰性影響因素的多因素分析

3 討論

本研究通過對冠心病患者臨床及心電圖資料分析，比較了TET假陰性組與真陽性組間各指標的差異，篩選出冠狀動脈左主干、左前降支及左回旋支直徑和≥2支血管受累是出現(xiàn)冠心病患者TET假陰性的可能影響因素，進一步采用多因素回歸分析，確定了左主干直徑和≥2支血管受累是TET假陰性的獨立影響因素。

在單因素分析中，本研究比較了可能對TET結(jié)果產(chǎn)生影響的臨床及冠狀動脈指標，結(jié)果顯示性別、年齡、BMI、吸煙、糖尿病、高血壓及高血脂在TET假陰性組和真陽性組間無統(tǒng)計學差異。該結(jié)果表明這些臨床指標對TET的假陰性無明顯影響，可見TET假陰性可能主要由于冠狀動脈病變本身的特征所導致。因此，我們繼續(xù)分析了兩組間冠狀動脈直徑、狹窄程度和病變累及血管支數(shù)等情況差異，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈直徑和多支血管（≥2支）受累在兩組間存在統(tǒng)計學差異，該結(jié)果與前人結(jié)果相符[1]。不同冠狀動脈直徑比較結(jié)果并非完全一致，研究發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈直徑在兩組間無統(tǒng)計學差異，該結(jié)果表明右側(cè)冠狀動脈的粗細對于TET的結(jié)果影響較小。理論上講，冠狀動脈狹窄程度應該是TET結(jié)果的主要影響因素之一，但是本研究結(jié)果表明兩組患者的冠狀動脈狹窄程度并無統(tǒng)計學差異，這也是對前人相似研究結(jié)果的佐證[1]。

在單因素分析中存在差異的指標包括冠狀動脈左主干、左前降支及左回旋支直徑和≥2支血管受累的比例。采用多因素Logistic回歸進行分析，結(jié)果顯示左主干直徑和≥2支血管受累分別是TET假陰性的正性和負性獨立影響因素。換而言之，左主干直徑越大越可能出現(xiàn)TET假陰性，直徑每增加1 mm，出現(xiàn)假陰性的可能性增加20.526倍；而≥2支血管受累則不易出現(xiàn)TET假陰性，病變血管≥2支則出現(xiàn)假陰性的可能性為單支血管病變的28.3%。左前降支及左回旋支直徑雖然存在組間差異，但并不是TET假陰性的獨立影響因素。

綜上，冠狀動脈左主干直徑和≥2支血管受累是TET假陰性的主要影響因素，在臨床工作中需要注意辨別TET假陰性的影響因素，結(jié)合其他相關(guān)檢查，從而減少漏診。