徐小麗 黃艷清 任海博

江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院外科，江西萍鄉(xiāng) 337000

肋骨骨折是一種常見的胸部創(chuàng)傷性疾病，其屬于突發(fā)事故，患者難以接受，加上愈合恢復(fù)過程長且進(jìn)展慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，易引起負(fù)面情緒，給患者身體和精神帶來雙重痛苦，導(dǎo)致患者依從性差而影響預(yù)后[1-2]。目前大多數(shù)醫(yī)院采取常規(guī)健康教育，只注重住院期的健康教育，教育形式單一化，未注意患者的負(fù)面情緒，不重視肋骨骨折康復(fù)期的健康教育且缺乏系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，不注重培養(yǎng)患者自我管理能力和關(guān)注其行為改變，對血液透析、肺癌、老年心臟病、慢性疼痛等疾病的自我效能研究中，結(jié)果顯示：較高自我效能水平的患者對生活的滿意度較高[3-5]，較低自我效能水平的患者焦慮狀況更嚴(yán)重，疾病預(yù)后也差，自我效能與疼痛有關(guān)的失能間呈負(fù)相關(guān)，而與患者身體活動的維持呈正相關(guān)關(guān)系。Cameron 等[6]研究發(fā)現(xiàn)自我效能的積極預(yù)測因子[7]與身心健康密切相關(guān)。由此可見，在疾病管理中，自我效能已發(fā)展成為預(yù)測患者健康行為、疾病應(yīng)對能力、心理狀況和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。本研究探討授權(quán)理論的動畫健康教育對肋骨骨折康復(fù)患者自我效能的影響，為臨床研究提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年7月江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院就診的60 例成人肋骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各30 例。觀察組中，男19 例，女11 例；年齡28～78 歲，平均（53.50±1.48）歲；單根肋骨骨折4 例，多發(fā)性肋骨骨折26 例；平均病程（18.40±2.50）d。對照組中，男18 例，女12 例；年齡28～76 歲，平均（52.50±1.50）歲；單根肋骨骨折5 例，多發(fā)性肋骨骨折25 例；平均病程（19.32±2.30）d。兩組的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折時間＞2 周；②經(jīng)CT、X 線或MRI確診為肋骨骨折；③意識清楚、表達(dá)流利、有一定的閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、聽力障礙及視力障礙者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥及生活不能自理者；③不能堅持3 個月以上隨訪者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)健康教育干預(yù)，教育內(nèi)容為自我管理需要注意的事項，教育方式為對患者及家屬的口頭健康宣教，向患者發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，指導(dǎo)患者疾病的自我管理。

1.2.2 試驗組 接受依據(jù)授權(quán)理論在入組時、入組1、3、7 周接受四次動畫健康教育干預(yù)。具體措施如下。

①人員培訓(xùn)：參加項目的醫(yī)護(hù)人員在研究正式啟動前進(jìn)行授權(quán)理論、動畫健康教育、溝通技巧、調(diào)查技巧等方面培訓(xùn)，熟悉一般自我效能感量表（general selfefficacy scale-schwarzer，GSES）[8]、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[9]、焦慮自評量表（self-rating anx iety scale，SAS）[10]、巴氏量表（Barthel）[11]、健康調(diào)查表的調(diào)查程序，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范用語，統(tǒng)一指標(biāo)的含義，避免對問題的理解偏差及誘導(dǎo)性提問，掌握正確填寫方法，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。要求隨訪前先電話聯(lián)系患者或家屬，說明研究的目的、意義和保密性，征得同意后方可進(jìn)行。動畫健康教育視頻內(nèi)容由文字、圖片、動畫等多種媒體信息組成，通俗易懂、重點突出、生動形象[12]。將視頻、文字兩者強(qiáng)化并配以臨床醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場解說的語言貫穿于肋骨骨折康復(fù)期健康教育中，將抽象、費解的健康教育內(nèi)容真實形象地釋放出來，保證健康教育內(nèi)容傳遞準(zhǔn)確性，使患者增加對健康教育的理性和感性認(rèn)識，從而激發(fā)患者學(xué)習(xí)熱情，提升學(xué)習(xí)效果，適應(yīng)低文化水平患者。護(hù)理人員對患者進(jìn)行個性化動畫健康教育。②實施方法：試驗組接受基于授權(quán)理論的動畫健康教育干預(yù)，依據(jù)授權(quán)理論的5 個基本步驟，即確立問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃、效果評估進(jìn)行框架設(shè)計，體現(xiàn)以“患者為中心”，激發(fā)患者對自己健康負(fù)完全責(zé)任的自我管理信念，促使患者做出積極行為改變。在入組時、入組1、3、7 周接受四次干預(yù)，在入組時、隨訪3 個月后進(jìn)行兩次評估（圖1），內(nèi)容主要包括鼓勵患者主動表達(dá)存在的問題和想達(dá)到的控制目標(biāo)，結(jié)合自己專業(yè)的知識，充分尊重患者的意見，共同制定切實可行的計劃來解決問題。向患者解釋有效咳嗽、氣球吹擺法、擴(kuò)胸運動的重要性和必要性。指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病的自我管理，邀請自我效能佳者分享自我管理經(jīng)驗，為其他患者提供現(xiàn)身說法，以增加他們康復(fù)的信心。鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，及時緩解焦慮、抑郁情緒，做好心理支持工作（圖2）。

圖1 授權(quán)理論流程圖

圖2 干預(yù)方案圖

③資料收集：由專人調(diào)查，說明調(diào)查目的，統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求患者10 min 完成，填寫完成后立即收回，有效回收率為100%。④評估：入組3 個月研究終止時，由不知分組情況的醫(yī)護(hù)人員評估參與研究的肋骨骨折恢復(fù)期患者自我效能與健康教育干預(yù)措施效果，分析自我效能與各維度康復(fù)效果的關(guān)系，評估基于授權(quán)理論的動畫健康教育措施對肋骨骨折康復(fù)期患者自我效能及預(yù)后的影響。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前后的自我效能感得分、習(xí)慣依從性、肺部并發(fā)癥。

①自我效能采用GSES 有10 個項目，采用李克特4 點量表形式，各項目均為1～4 評分，對每個項目，測試者根據(jù)自己的實際情況回答“完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”“完全正確”，評分時，分別記1、2、3、4分，分值越高，自我效能感越高[8]。②應(yīng)用自擬患者依從性量表評價（Cronbach′s α 為0.87），量表包括服藥、飲食、康復(fù)鍛煉3 個維度，每個維度分為完全遵醫(yī)囑、不完全遵醫(yī)囑和完全不遵醫(yī)囑。其中，不完全遵醫(yī)囑和完全不遵醫(yī)囑屬于不遵醫(yī)囑。依從性=完全遵醫(yī)囑例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察兩組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入組時、入組1、3、7 周自我效能感得分的比較

兩組入組時的自我效能感得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組入組時、入組1、3、7 周的自我效能感得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組入組1、3、7 周的自我效能感得分高于入組時，觀察組入組1、3、7 周的自我效能感得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組入組時、入組1、3、7 周自我效能感得分的比較（分，±s）

表1 兩組入組時、入組1、3、7 周自我效能感得分的比較（分，±s）

與本組入組時比較，aP<0.05

組別例數(shù)入組時入組1 周入組3 周入組7 周χ2 值P 值對照組觀察組t 值P 值30 30 17.50±3.14 16.90±2.23 0.85＞0.05 16.50±2.15 18.30±2.05a 3.32<0.05 15.38±2.21 26.63±2.82a 17.23<0.01 15.50±3.07 35.80±3.14a 25.32<0.01 1.85 10.73＞0.05<0.05

2.2 兩組健康教育干預(yù)后行為習(xí)慣依從性的比較

觀察組的服藥、飲食、康復(fù)鍛煉等行為習(xí)慣依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組健康教育干預(yù)后行為習(xí)慣依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對照組肺部并發(fā)癥9 例，觀察組肺部并發(fā)癥2例，對照組的肺部并發(fā)癥總發(fā)生率為30.0%，觀察組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率為6.7%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，患者需求和價值觀念更新，最大限度地促進(jìn)肋骨骨折康復(fù)期患者康復(fù)，改善生活質(zhì)量有重要意義。目前大多數(shù)醫(yī)院采取常規(guī)健康教育，只注重住院期的健康教育，教育形式單一化，多以口頭、文字形式宣教，未注意患者的負(fù)面心理和不良情緒，不重視肋骨骨折康復(fù)期健康教育且缺乏系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，不注重培養(yǎng)患者自我管理能力和關(guān)注其行為改變。在健康教育實施中，教育所依據(jù)理念、理論非常重要，研究者越來越認(rèn)識到健康教育應(yīng)該以患者為中心，教育者與患者應(yīng)該是平等合作者，注重培養(yǎng)患者的自我管理能力，關(guān)注行為改變而非教育本身。研究表明，正確有效的健康教育是肋骨骨折非藥物治療的基礎(chǔ)，自我效能可以調(diào)節(jié)、控制患者的行為[13-14]，從而對個體健康產(chǎn)生有利影響，對疼痛緩解、功能康復(fù)有良好的促進(jìn)作用，可降低并發(fā)癥，緩解負(fù)面情緒，改善患者的生活質(zhì)量與預(yù)后。采取恰當(dāng)?shù)慕】到逃胧吖枪钦劭祻?fù)期患者干預(yù)，以促使其提高自我效能水平，從而達(dá)到改善其整體健康狀況和生活質(zhì)量的目標(biāo)，是擺在醫(yī)護(hù)人員面前一項重要而緊迫的任務(wù)。

動畫健康教育是護(hù)理的重要組成部分[15]，將復(fù)雜、抽象的健康教育內(nèi)容用直觀、動態(tài)、具體的方式刺激患者的聽覺和視覺，真實形象地放映出來，保證健康教育內(nèi)容傳遞準(zhǔn)確性，增加患者對健康教育的理性和感性認(rèn)識，從而激發(fā)患者學(xué)習(xí)熱情，提升學(xué)習(xí)效果[16]，特別適應(yīng)低文化水平患者。動畫健康教育能有效節(jié)約人力資源，將護(hù)士從傳統(tǒng)健康教育工作中剝離出來，提升了護(hù)理效果[17]，額外增加直接護(hù)理患者時間。動畫健康教育用可視化的信息傳播，給人很強(qiáng)的視覺沖擊，使患者及家屬印象深刻，而提高患者對疾病的認(rèn)知、患者的行為依從性[18]、患者及家庭的可接受性。

本研究基于授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育尊重患者的能力與責(zé)任，以患者為中心，打破傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中患者的被動服從地位，樹立“以患者為中心”的理念，建立合作式的醫(yī)患關(guān)系，以圖文并茂、因人而異、立即反饋的人機(jī)交互方式，有效激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣及欲望，從而為患者提供其改變某種狀態(tài)或處境所必需的技能、資源、機(jī)會及權(quán)利，鼓勵患者參與討論和表達(dá)意愿，在決策中患者擁有更多的選擇權(quán)，改善患者遵醫(yī)用藥、行為習(xí)慣及康復(fù)訓(xùn)練等治療依從性，緩解負(fù)面情緒，避免憂郁和焦慮，改善患者日常行為能力和社會活動狀況，提高肋骨骨折康復(fù)患者的自我效能，使患者獲得控制自身健康的能力和信心，培養(yǎng)其內(nèi)心自我管理的驅(qū)動力，提高患者及家屬滿意度。

綜上所述，基于授權(quán)理論的動畫健康教育相對常規(guī)健康教育有多方面的優(yōu)勢，值得在臨床護(hù)理管理中應(yīng)用、推廣及探索。