范 芬 徐 芳

1.江西省第五人民醫(yī)院護(hù)理部，江西南昌 330046；2.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西南昌 330003

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)且處于老齡化不斷加深階段。有數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)老年人髖部發(fā)生骨折年增長(zhǎng)率1%～3%。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial hip replacement，AHR）是治療老年髖部疾病的主要治療手段[2]，但多種因素可影響手術(shù)效果[3]。老年人髖部發(fā)生骨折如術(shù)后未正確指導(dǎo)和有效護(hù)理干預(yù)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能不僅更慢，生活質(zhì)量、日常生活能力亦有不同程度降低[4]。故術(shù)后康復(fù)護(hù)理越加關(guān)注。扎根理論源于20世紀(jì)60年代，概述為系統(tǒng)收集與分析數(shù)據(jù)的總歸類?；颊邊⑴c決策的理念源于19世紀(jì)20年代?；颊邊⑴c護(hù)理治療過(guò)程既體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，且能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系、保障患者安全[5]。本研究探討基于扎根理論的患者參與模式在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，通過(guò)持續(xù)關(guān)注患者，與患者的溝通，將患者的情緒、反應(yīng)作為指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)護(hù)理的理論依據(jù)，以制定、實(shí)施符合患者實(shí)際情況的康復(fù)護(hù)理，提高患者康復(fù)的信心和依從性，達(dá)到最佳康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年10月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的63 例患者作為研究對(duì)象，按擲硬幣法分為對(duì)照組33 例和觀察組30例。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡58～81 歲，平均（72.6±3.38）歲；受教育程度：文盲3 例，小學(xué)9 例，中學(xué)12例，大學(xué)6 例。對(duì)照組中，男19 例，女14 例；年齡62～83 歲，平均（75.9±1.80）歲；受教育程度：文盲5例，小學(xué)8 例，中學(xué)16 例，大學(xué)4 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有行為能力、表達(dá)自由、知情自愿參加本研究者；②本研究經(jīng)南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③獨(dú)立完成問(wèn)卷及量表測(cè)評(píng)者；④髖關(guān)節(jié)功能受損接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前肢體已有基礎(chǔ)病變影響正常功能者；②合并重要器官損害或其他嚴(yán)重疾病患者；③中途病情變化，退出調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組康復(fù)護(hù)理方法 由責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)健康教育、康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。①患者入院后了解患者身體狀況、生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭支持情況等；②根據(jù)收集的患者資料，結(jié)合麻醉方式、手術(shù)方式，向患者進(jìn)行健康宣教；③結(jié)合麻醉方式、手術(shù)方式等資料信息，制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃；④術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并初步掌握康復(fù)訓(xùn)練的常用方法，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、足趾屈伸訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)等； ⑤術(shù)后1、3、6、10 d 給予1 次康復(fù)指導(dǎo)。以后每周給予1 次康復(fù)指導(dǎo)，至出院前給予出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組康復(fù)護(hù)理方法 融入基于扎根理論的患者參與護(hù)理模式，由專人負(fù)責(zé)康復(fù)護(hù)理。干預(yù)時(shí)間從術(shù)前制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃開(kāi)始，根據(jù)訪談提綱每日與患者訪談1 次，術(shù)后10日始改為隔日1 次，術(shù)后20 d始改為每周1 次，每次訪談時(shí)間15～30 min，了解患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的感受，以此制定并實(shí)施符合患者實(shí)際情況的康復(fù)護(hù)理，至出院隨訪貫穿始終。訪談內(nèi)容根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，制定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，了解患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的感受及體會(huì)。訪談提綱包括：①您昨天食欲好嗎？ 吃了什么？ 今天有什么特別想吃的嗎？ ②您昨天休息得好嗎?晚上大概睡了多長(zhǎng)時(shí)間？入睡有困難嗎？③您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？下面的幾個(gè)面部表情哪個(gè)更符合您現(xiàn)在的感受？疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)您能具體描述出來(lái)嗎？ ④現(xiàn)在體位您感覺(jué)怎么樣？ 您可以自己移動(dòng)體位嗎？ 您今天還可以完成哪些日常生活項(xiàng)目？⑤今天訓(xùn)練計(jì)劃您了解了嗎？ 您可以接受嗎？ 有什么建議嗎？ ⑥今天訓(xùn)練您感覺(jué)怎么樣？ 可以耐受嗎？ 明天的計(jì)劃您有什么建議和要求嗎？⑦您還要我們?yōu)槟峁┦裁磶椭鷨?？您?duì)康復(fù)知識(shí)還有什么需要了解的嗎？ 每次訪談都在受訪者同意的情況下錄音，對(duì)受訪者的談話不做打擾和評(píng)論，對(duì)偏離太遠(yuǎn)的話題適時(shí)加以引導(dǎo)，關(guān)注并記錄受訪者語(yǔ)氣、面部表情和肢體語(yǔ)言等情況，連同訪談內(nèi)容于24 h 內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)錄成Word格式用于資料分析。由研究團(tuán)隊(duì)分析整理訪談資料，運(yùn)用扎根理論程序化版本的開(kāi)放式編碼、關(guān)聯(lián)式編碼、選擇式編碼策略及比較方法分析并提煉概念和范疇，了解患者實(shí)際需求，與患者共同討論，制定、調(diào)整康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，直至患者出院前給予出院指導(dǎo)。訪談資料使用Nviv07 英文版質(zhì)性資料分析軟件，并結(jié)合人工分析給予開(kāi)放式、關(guān)聯(lián)式、選擇式編碼和概念提取，經(jīng)不斷比較法通達(dá)三級(jí)編碼全過(guò)程。開(kāi)放式編碼是是將訪談內(nèi)容仔細(xì)閱讀、分析與提取，對(duì)相似屬性內(nèi)容概念化、范疇化[6]。經(jīng)先打散原始資料，后逐句逐字閱讀，找尋用作分析的最小意義單元，最終找出初始概念12 個(gè)（疼痛所致的情緒波動(dòng)、擔(dān)心影響傷口、擔(dān)心被家人嫌棄、擔(dān)心喪失自理能力、感覺(jué)時(shí)間難熬、無(wú)用感、內(nèi)疚自責(zé)、無(wú)耐力、不太明白、這樣有用嗎、沒(méi)睡好、等我兒子/女兒來(lái)），范疇9 個(gè)（疼痛、焦慮、悲觀、孤獨(dú)、活動(dòng)無(wú)耐力、懷疑、溝通不暢、失眠、依賴）。關(guān)聯(lián)式編碼也稱主軸編碼，發(fā)現(xiàn)和建立開(kāi)放式編碼所形成的概念類屬間的內(nèi)在聯(lián)系，重整與歸納各個(gè)部分間的邏輯關(guān)系[6-7]。通過(guò)將上述概念類屬放進(jìn)6 個(gè)層面的典范模式，本研究思維范式分析確定自我力量是因果條件，激發(fā)康復(fù)責(zé)任是中心現(xiàn)象，情境背景下親情及與醫(yī)護(hù)間的關(guān)系是影響因素，干預(yù)條件下履行康復(fù)責(zé)任包括疼痛管理、多種形式的康復(fù)指導(dǎo)（圖片、示范、要點(diǎn)講解、視頻演示）、適時(shí)調(diào)整的個(gè)體化康復(fù)策略、對(duì)家屬（陪護(hù)）的引導(dǎo)、正向激勵(lì)、心理疏導(dǎo)及全身營(yíng)養(yǎng)支持，互動(dòng)策略是自我、親情、醫(yī)護(hù)三者互動(dòng)，結(jié)局轉(zhuǎn)歸為實(shí)現(xiàn)康復(fù)責(zé)任。選擇式編碼稱核心編碼，指經(jīng)分析提煉選擇一個(gè)核心類屬，分析集中于核心類屬相關(guān)編碼上[8]。根據(jù)上述思維范式，利用不斷比較和問(wèn)題這兩個(gè)基本策略，發(fā)展故事線，發(fā)現(xiàn)激發(fā)患者康復(fù)行為的是互動(dòng)后衍生的一種責(zé)任感，這種責(zé)任感統(tǒng)領(lǐng)激發(fā)、履行、實(shí)現(xiàn)康復(fù)責(zé)任3 大類屬。故本研究核心類屬為“責(zé)任賦予力量”，逐步形成階段性分析的邏輯線索。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)后Harris 評(píng)分、（activities of daily living，ADL）評(píng)分、住院期康復(fù)訓(xùn)練依從性及護(hù)理滿意度情況。具體包括：①應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris 量表比較兩組術(shù)后1、2、4 周Harris 評(píng)分。該表是目前AHR 患者評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能臨床應(yīng)用最廣泛的量表。分“疼痛程度”“功能”“畸形程度”“活動(dòng)范圍”四個(gè)維度。實(shí)行百分制，分值示：≥90 分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為中；<70 分為差[9]。②采用ADL（Barthel 指數(shù)），該表是評(píng)估日常生活自理能力最常用最公認(rèn)的量表[10]。評(píng)估內(nèi)容十項(xiàng)，含穿衣、修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、大便控制、小便控制、平地行走、上下樓梯及床椅轉(zhuǎn)移。依據(jù)是否需要幫助等條件因素分為15、10、5、0 四個(gè)等級(jí)，實(shí)行百分制，最低0 分，分值越高提示自理能力越強(qiáng)。③評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練依從性： 采用量表評(píng)價(jià)，80 分為滿分，其中61～80 分為完全依從、31～60 分為基本依從、≤30 分為不依從[11]，總依從性=（基本依從+完全依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④用自制滿意度調(diào)查表，調(diào)查表Cronbach′s α 為0.862。含自覺(jué)恢復(fù)情況、技術(shù)操作、康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度、其它5 個(gè)層面共18 個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)從“非常不滿意”到“非常滿意”使用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，最低1 分，最高5 分。分值越高表示護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris 及ADL 評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后1、2、4 周的Harris 評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組Harris、ADL 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組Harris、ADL 評(píng)分的比較（分，±s）

Harris 評(píng)分術(shù)后1 周術(shù)后2 周術(shù)后4 周組別例數(shù)ADL 評(píng)分對(duì)照組觀察組t 值P 值33 30 68.36±17.21 79.14±18.52 3.02<0.05 77.56±6.45 82.34±5.35 4.03<0.05 84.42±6.74 91.81±1.12 7.65<0.05 75.49±5.18 80.15±7.14 3.70<0.05

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練總依從性的比較

觀察組的康復(fù)訓(xùn)練總依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練總依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度的比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理滿意度的比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理滿意度的比較（分，±s）

組別例數(shù)自覺(jué)恢復(fù)情況技術(shù)操作康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量護(hù)理態(tài)度其他總分對(duì)照組觀察組t 值P 值33 30 31.18±3.84 38.97±3.96 7.91<0.05 50.27±6.17 57.83±5.65 5.06<0.05 30.27±4.15 36.87±4.71 5.91<0.05 45.21±5.67 55.67±5.12 8.39<0.05 26.85±4.12 33.47±4.32 6.22<0.05 183.79±14.52 223.80±11.61 12.00<0.05

3 討論

老年人髖關(guān)節(jié)疾病因社會(huì)人口老齡化越發(fā)多見(jiàn)，AHR 為臨床治療首選，可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、解決髖關(guān)節(jié)疾病、改善老年生活質(zhì)量[12]。本研究中開(kāi)放式編碼找出的12 個(gè)初始概念和9 個(gè)范疇表明，影響術(shù)后早期康復(fù)的最直接和最主要的原因是疼痛，與邱蘭等[13]等指出的術(shù)后患者因疼痛不愿配合功能鍛煉，影響術(shù)后康復(fù)一致。進(jìn)行有效疼痛管理，利于功能恢復(fù)與早期活動(dòng)，提升住院滿意度[14]。AHR 患者因疼痛、憂慮術(shù)后療效等原因，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒[15]。患者對(duì)康復(fù)的錯(cuò)誤認(rèn)知、溝通不暢、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳導(dǎo)致的活動(dòng)無(wú)耐力也是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素?；谠碚摰幕颊邊⑴c模式下康復(fù)護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，利于AHR 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)生活自理，與胡艷研究相符[16]。

研究表明[17]，大多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換患者存在了解其疾病及手術(shù)狀況的意愿，往往其參與需求遠(yuǎn)高于其實(shí)際參與程度。根據(jù)上述所示，康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵是激勵(lì)患者自身力量，激發(fā)康復(fù)責(zé)任經(jīng)三級(jí)編碼和不斷比較歸納出患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程是責(zé)任賦予力量并由自我與親情、醫(yī)護(hù)力量三方互動(dòng)，激發(fā)、履行和實(shí)現(xiàn)康復(fù)責(zé)任的過(guò)程。激發(fā)患者康復(fù)責(zé)任非獨(dú)立產(chǎn)生，是由多方力量互動(dòng)所確立一個(gè)平面，貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程。激發(fā)康復(fù)責(zé)任最大動(dòng)力源于患者自身，即患者對(duì)康復(fù)的態(tài)度，相信康復(fù)對(duì)其關(guān)節(jié)恢復(fù)有益。基于扎根理論的患者參與模式給患者提供平臺(tái)，體會(huì)到充分的尊重，給予其心理和情感支持，能加強(qiáng)康復(fù)的動(dòng)機(jī)和信念，并緊緊圍繞其實(shí)際需求引導(dǎo)共同制定康復(fù)策略。由于康復(fù)策略考慮了患者自身的感受，且由患者自己參與策劃，因而康復(fù)過(guò)程中患者會(huì)投入極大熱情，康復(fù)訓(xùn)練依從性明顯增強(qiáng)。調(diào)查顯示[18]老年對(duì)某些疾病預(yù)后信息更敏感，個(gè)人情感更脆弱。而患者履行康復(fù)責(zé)任的干預(yù)呈現(xiàn)多方面。對(duì)親人的依戀和被需要感是激發(fā)患者康復(fù)責(zé)任的最大外在動(dòng)力。親人的陪伴和鼓勵(lì)最直接和有效地促進(jìn)患者康復(fù)行為，親屬對(duì)康復(fù)的認(rèn)知往往直接影響到患者。陪護(hù)因?yàn)槌Ｄ杲佑|患者，對(duì)康復(fù)護(hù)理會(huì)形成自己的認(rèn)知，這些認(rèn)知未必正確，在和患者及家屬的密切接觸中可能會(huì)產(chǎn)生一些或正面或負(fù)面的影響，故不能忽視對(duì)家屬（陪護(hù)）的引導(dǎo)。傳統(tǒng)護(hù)理存在忽略患者合理需求等局限，護(hù)士服務(wù)態(tài)度較差、不重視患者情緒變化等，而生理、心理的良好狀態(tài)是保障患者康復(fù)的前提，重視術(shù)后護(hù)理可為提高手術(shù)質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)[19-20]?；谠碚摰幕颊邊⑴c模式可提高康復(fù)訓(xùn)練依從性，有助于自覺(jué)恢復(fù)、技術(shù)操作、康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度等提升。分析與以下因素有關(guān)：①最大限度調(diào)動(dòng)患者的參與意識(shí)，激發(fā)能動(dòng)性，建立良好互動(dòng)；②利于改善患者負(fù)面情緒，促進(jìn)遵醫(yī)囑行為；③利于患者和家屬正確認(rèn)知康復(fù)護(hù)理，調(diào)和患者和家屬的分歧；④利于引導(dǎo)患者與家屬形成和調(diào)整個(gè)體化康復(fù)策略；⑤因康復(fù)護(hù)理中的不斷互動(dòng)對(duì)護(hù)士提出更高的要求，通過(guò)實(shí)踐-學(xué)習(xí)-再實(shí)踐-再學(xué)習(xí)，使護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)、溝通、協(xié)調(diào)和引導(dǎo)能力不斷提高，在贏得患者尊重、信任的同時(shí)形成良好的護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，基于扎根理論的患者參與模式在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)護(hù)理中，對(duì)提高髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動(dòng)能力、康復(fù)訓(xùn)練依從性、護(hù)理滿意度有重要意義，值得臨床護(hù)理推廣應(yīng)用。