胡 曉

福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建福州 350001

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除酒精、病毒、藥物及其他類型的肝臟疾病，因肝臟脂肪異常累積引起的病理綜合征[1]。NAFLD 的真實(shí)內(nèi)涵是營養(yǎng)過剩、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、相關(guān)代謝紊亂引起的慢性肝損傷[2]。NAFLD 逐年上升，目前已成為全球最常見的慢性肝病[3]。在我國，NAFLD 的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐步上升、低齡化的趨勢(shì)[4]。近年來，NAFLD 與腸道菌群的關(guān)系被日益關(guān)注，腸道和肝臟之間有一條雙向交流通路叫做腸-肝軸（gut-liver axis，GLA），其中一條通路就是門靜脈，門靜脈提供肝臟的大部分血供，故腸道菌群與肝臟是密切相連、相互影響的[5]。人體的胃腸道中有500～1500 種細(xì)菌，腸道系統(tǒng)中的細(xì)菌重達(dá)1～2 kg，健康的腸道菌群對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)起到至關(guān)重要的作用[6]。大量研究表明，腸道菌群失調(diào)在人類肝病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，尤其是NAFLD[7-8]。本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，選取福建省立醫(yī)院接收的72 例NAFLD 患者作為研究對(duì)象，展開益生菌輔助治療NAFLD 的效果觀察，旨在為NAFLD 的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月福建省立醫(yī)院接收的72 例NAFLD 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=36）和對(duì)照組（n=36）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》（2018 更新版）中NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者的年齡18～69 歲；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意；④患者近3 個(gè)月內(nèi)未使用益生菌制劑和調(diào)脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無過量飲酒史者（折合乙醇量男性<30 g/d，女性<20 g/d）；②各類酒精性、病毒性、藥物性、自身免疫性肝病者；③肝豆?fàn)詈俗冃?、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病等導(dǎo)致的脂肪肝者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤重癥疾病、精神病、對(duì)本研究涉及藥品過敏、存在禁忌證患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)對(duì)癥治療，具體如下：飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)調(diào)整+常規(guī)NAFLD 治療，飲食方面向地中海飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整； 運(yùn)動(dòng)調(diào)整包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗訓(xùn)練[9]。

觀察組患者采用常規(guī)對(duì)癥+口服腸道益生菌聯(lián)合治療，具體如下：常規(guī)對(duì)癥治療方案與對(duì)照組相同，加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（商品名：金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980004，生產(chǎn)批號(hào)2017112571）輔助治療，用法為2000 mg/次，tid。

兩組治療時(shí)間均為3 個(gè)月，3 個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪，并進(jìn)行兩組患者的肝功能相關(guān)的血清學(xué)生物標(biāo)志物檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。在患者空腹?fàn)顩r下采集次日清晨靜脈血3 mL，將采集靜脈血置入干燥試管后完成血清分離，注意靜脈血采集時(shí)間與血清分離時(shí)間的間隔，避免出現(xiàn)溶血現(xiàn)象；待血清分離完成后2 h 內(nèi)進(jìn)行血液自動(dòng)化檢測(cè)，如2 h 內(nèi)無法完成，則將已經(jīng)血清分離的血液標(biāo)本置入恒溫箱（環(huán)境溫度設(shè)定為4℃）內(nèi)保存，待下次檢測(cè)時(shí)取出。

1.3.2 兩組患者治療前后體重指數(shù)（body mass index，BMI）值的比較 根據(jù)患者的體重、身高，計(jì)算BMI值，BMI=體重/身高2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的ALT、AST、GGT、TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的ALT、AST、GGT、TBil 等肝功能指標(biāo)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的ALT、AST、GGT 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

與同組治療前比較，aP<0.05

組別例數(shù)ALT（U/L）治療前治療后AST（U/L）治療前治療后GGT（U/L）治療前治療后TBil（μmol/L）治療前治療后對(duì)照組觀察組t 值P 值36 36 52.46±10.28 53.73±9.01 0.557 0.579 42.97±9.65a 39.13±7.32a 1.902 0.031 60.95±10.63 62.15±11.34 0.463 0.645 40.13±11.37a 35.35±10.64a 1.842 0.035 62.25±9.20 61.37±12.14 0.347 0.730 45.70±8.32a 41.28±7.07a 2.429 0.009 14.91±4.36 14.68±3.22 0.255 0.800 11.89±2.57a 11.34±2.16a 0.983 0.165

2.2 兩組患者治療前后TC、TG、BMI、TNF-α 水平的比較

治療前，兩組患者的BMI、TC、TG、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的BMI、TC、TG、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的TC、TG 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的BMI、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后TC、TG、BMI、TNF-α 水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后TC、TG、BMI、TNF-α 水平的比較（±s）

與同組治療前比較，aP<0.05

組別例數(shù)TC（mmol/L）治療前治療后TG（mmol/L）治療前治療后BMI（kg/m2）治療前治療后TNF-α（μg/L）治療前治療后對(duì)照組觀察組t 值P 值36 36 5.58±1.02 5.67±0.93 0.391 0.697 4.87±0.65a 4.53±0.46a 2.562 0.006 2.18±0.94 2.08±0.87 0.468 0.641 1.75±0.83a 1.45±0.65a 1.707 0.046 25.81±3.52 26.07±3.74 0.304 0.762 24.46±3.11a 24.72±3.06a 0.358 0.639 1.02±0.35 0.98±0.31 0.513 0.609 0.61±0.27a 0.58±0.24a 0.498 0.310

3 討論

3.1 綜合比較

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的ALT、AST、GGT、TBil、TC、TG、TNF-α、BMI 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的ALT、AST、GGT、TC、TG 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的TBil、TNF-α、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在NAFLD 的診斷與評(píng)估中，單純的一個(gè)檢查指標(biāo)如AST 或ALT，常常不能客觀反映NAFLD 的病情進(jìn)展，故應(yīng)多因素綜合考慮，如結(jié)合多個(gè)肝功能指標(biāo)、年齡、BMI、血脂、腹圍、肝臟彩超等綜合考慮，綜合評(píng)估益生菌制劑對(duì)NAFLD 的輔助治療效果。總體來說，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片對(duì)NAFLD 患者，尤其是服用保肝藥后伴腹瀉、腸功能紊亂的患者而言是獲益的。

3.2 腸道菌群與NAFLD 的關(guān)系

腸道的第一道防線由腸黏膜、腸道免疫細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞共同構(gòu)成，以防止腸道內(nèi)的病原微生物、細(xì)菌內(nèi)毒素和其他有害物質(zhì)侵入組織。腸道菌群失調(diào)，會(huì)使小腸有害菌過度生長，以削弱腸屏障功能，腸系膜淋巴系統(tǒng)與門靜脈相連接，大量腸道致病菌移位，產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過門靜脈進(jìn)入肝臟[10]，誘發(fā)促炎因子過度生產(chǎn)，導(dǎo)致炎癥加劇，高水平炎癥因子與宿主自身免疫系統(tǒng)相互作用，破壞局部免疫細(xì)胞功能，促進(jìn)NAFLD 的發(fā)生、發(fā)展[11]；菌群失調(diào)時(shí)，有害菌通過調(diào)節(jié)宿主脂肪存儲(chǔ)基因，增加脂肪在肝臟的積累；還會(huì)通過有害菌過度增殖造成的慢性炎癥狀態(tài)，影響脂代謝[12]。NAFLD 與菌群失調(diào)的作用是相互的，NAFLD會(huì)反過來進(jìn)一步加重腸道菌群的失調(diào)，因肝功能受損后，肝臟對(duì)腸道毒素的處理能力降低，腸道來源毒素的積累，進(jìn)一步加重腸黏膜屏障的受損；此外，腸道毒素的積累使溶菌酶和相關(guān)抗體減少，內(nèi)毒素增加，以促進(jìn)腸道革蘭氏陰性菌的增殖，并進(jìn)一步抑制腸道益生菌的生長[13]，從而陷入惡性循環(huán)。所以調(diào)節(jié)腸道菌群，是治療NAFLD 的重要靶點(diǎn)。

3.3 益生菌

益生菌是一種能夠定植于腸道，改善腸道菌群，并能通過調(diào)節(jié)腸道黏膜和系統(tǒng)免疫功能，產(chǎn)生對(duì)宿主健康有益的活性微生物[14]。國際權(quán)威機(jī)構(gòu)已經(jīng)認(rèn)可了益生菌的安全性[15]，本研究采用的是雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，包含長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、噬熱鏈球菌，均為健康人腸道的正常菌群，可在人體腸道中生長與繁殖，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的同時(shí)，抑制并清除腸道中的有害細(xì)菌。近年來，越來越多的益生菌制劑被認(rèn)為是NAFLD 的潛在治療藥物，其作用機(jī)制包括：調(diào)節(jié)腸道菌群，防止腸道有害菌的過度生長；降低腸道通透性，增強(qiáng)腸屏障功能；調(diào)節(jié)糖脂代謝，減少肝臟脂肪沉積； 減少炎癥因子如TNF-α、IL-6 等釋放，減輕氧化應(yīng)激，抑制慢性肝炎癥反應(yīng)[16]。此外，一些需要長期服用保肝藥物如多烯磷脂酰膽堿膠囊的NAFLD 患者，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胃腸道紊亂或腹瀉的情況，進(jìn)一步影響腸道菌群，故同時(shí)服用益生菌制劑能改善患者因腹瀉而導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)。經(jīng)過隨訪，觀察組部分患者的腹瀉情況得到了緩解。所以，益生菌以其應(yīng)用安全、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，在輔助治療NAFLD 方面具有一定的臨床價(jià)值。

3.4 需要改進(jìn)的地方

目前，肝活檢是NAFLD 的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，但由于它的有創(chuàng)、費(fèi)用高的缺點(diǎn)，常不被患者接受，故本研究采用無創(chuàng)的血清學(xué)生物指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在著一定的局限性，研究選取了ALT、AST、GGT、TBil、TC、TG、BMI、TNF-α 等與NAFLD 相關(guān)且較為主流的、在實(shí)際工作中簡(jiǎn)便易得的檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究對(duì)象均采用血清標(biāo)志物指標(biāo)聯(lián)合肝臟B 超進(jìn)行NAFLD 的診斷，但干預(yù)后，未納入肝臟B 超的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行組間比較。因目前通過肝臟B 超，只能進(jìn)行定性比較，以評(píng)估NAFLD 的脂肪變情況，較為抽象。通過查閱文獻(xiàn)，目前B 超定量診斷NAFLD 的新技術(shù)是受控衰減參數(shù)，能準(zhǔn)確評(píng)估各程度NAFLD 肝臟脂肪變程度[18]。將血清學(xué)與影像學(xué)相結(jié)合，對(duì)于評(píng)估NAFLD 更為客觀與準(zhǔn)確。還可以采用質(zhì)子磁共振波譜分析的影像學(xué)方法定量診斷NAFLD。此外，還有更多的炎癥因子、代謝相關(guān)標(biāo)志物和遺傳標(biāo)志物指標(biāo)等可以作為NAFLD 的診斷與評(píng)估[17]，其精確性及可操作性還有待臨床進(jìn)一步的研究與驗(yàn)證，有望在將來發(fā)展成為NAFLD 的診斷與評(píng)估標(biāo)志。此外，由于本研究樣本量有限，希望在今后進(jìn)一步的研究中，通過增加樣本量等方法，以期對(duì)益生菌輔助治療NAFLD 的臨床療效做出更合理的判斷。

綜上所述，非酒精性脂肪性肝病患者接受腸道益生菌治療對(duì)于改善患者的肝功能有一定積極作用，具有可行性。