江其琦 葉烈夫 吳 翔 劉志華

1.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，其發(fā)病率常年位于歐美國家男性癌腫前列[1-2]。前列腺癌發(fā)病較隱匿且無特異性的癥狀[3]，過去一直認(rèn)為我國前列腺癌發(fā)病率較低，近年來隨著衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）篩查的推廣和我國人民健康意識(shí)的提高，新發(fā)前列腺癌發(fā)病率顯著提高[4]，并且嚴(yán)重危害我國男性的健康[5-6]，前列腺癌治療成為臨床研究的熱點(diǎn)[7]。目前對(duì)于T1-T2c 期前列腺癌患者，推薦行“根治性前列腺切除術(shù)”為主的治療，而對(duì)于T3 期的前列腺癌，推薦包括根治術(shù)和內(nèi)分泌治療等方案在內(nèi)的綜合性治療[8-10]。新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvant hormonal therapy，NHT）是在根治術(shù)前，為縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行的一種內(nèi)分泌治療[11]，其對(duì)于T3 期前列腺癌患者的治療尤為重要。因此，本研究旨在探討腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)聯(lián)合NHT 治療T3N0M0期前列腺癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫(yī)院及福建省立金山醫(yī)院泌尿外科2010年1月—2019年7月收治的72 例T3N0M0期前列腺癌的臨床資料，按照有無采用NHT治療分為實(shí)驗(yàn)組（38 例）及治療組（34 例）。實(shí)驗(yàn)組患者，年齡55～75 歲，平均（64.47±5.36）歲；術(shù)前血清PSA水平為5.86～68.14 ng/mL，平均（19.21±11.72）ng/mL；前列腺體積為35～80 mL，平均（50.87±10.74）mL。對(duì)照組患者，年齡51～74 歲，平均（63.59±5.91）歲；術(shù)前血清PSA 水平為4.21～56.12 ng/mL，平均（18.45±11.14）ng/mL，前列腺體積為35～90 mL，平均（54.56±14.59）mL。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①分期為T3N0M0 期；②術(shù)前穿刺病理提示前列腺腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他影響觀察指標(biāo)的情況（例如觀察期間因其他病因死亡）。

1.2 方法

（1）腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)。①常規(guī)建立手術(shù)通道：取頭低腳高位，臍下正中切口，建立氣腹。②雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃：分離雙側(cè)髂外血管，保留閉孔血管及神經(jīng)，切除盆腔淋巴結(jié)締組織，送病理檢查。③切除前列腺，重建后尿道：切開盆腔筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，沿前列腺包膜分離，縫扎背靜脈復(fù)合體，膀胱頸部橫行切開至膀胱腔，提起導(dǎo)尿管后沿前列腺與膀胱頸交界處切開，游離輸精管并切斷，提起并游離精囊，沿狄氏筋膜前緣分離，分束支切斷前列腺側(cè)韌帶，切斷尿道，完整切除前列腺及精囊送病理檢查，修整膀胱頸，膀胱黏膜外翻與尿道斷端縫合，留置尿管，留置盆腔引流管。④關(guān)閉切口。

（2）NHT 治療。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2009 薦[11]，術(shù)前使用最大限度雄激素阻斷（maximum androgen blockade，MAB）方案，即黃體生成素釋放激素類似物（luteinizing hormone-releasing hormone-α，LHRH-α）+抗雄激素藥，持續(xù)應(yīng)用超過3個(gè)月后行根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切緣陽性例數(shù)、術(shù)后血清PSA 值、直腸損傷例數(shù)、尿失禁例數(shù)、吻合口尿瘺例數(shù)、勃起功能障礙例數(shù)。其中血清PSA是指術(shù)后1年復(fù)查的血清PSA 水平，尿失禁是指術(shù)后1年仍存在尿失禁，勃起功能障礙是指術(shù)前無勃起功能障礙術(shù)后出現(xiàn)的不能持續(xù)獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)期望值＜5 時(shí)，使用Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后切緣陽性例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切緣陽性（例）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t/χ2 值P 值38 34 234.81±67.68 223.82±54.77 0.752 0.455 284.73±172.58 220.00±106.14 1.939 0.057 5（13.2）13（38.2）6.019 0.014

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較

術(shù)后1年，實(shí)驗(yàn)組血清PSA 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的直腸損傷、尿失禁、尿瘺、勃起功能障礙的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較[n（%）]

3 討論

前列腺癌的治療尤其是內(nèi)分泌治療，是近幾年的研究熱點(diǎn)。早在1941年Huggins 和Hodgse 發(fā)現(xiàn)了去勢(shì)治療對(duì)前列腺癌有效[12]，內(nèi)分泌治療成為治療前列腺癌的重要手段之一，包括單純?nèi)?shì)治療、單一抗雄激素治療、MAB、間歇內(nèi)分泌治療、NHT、輔助內(nèi)分泌治療等[13]。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]NHT 可使用單純?nèi)?shì)治療或MAB。所謂MAB 是應(yīng)用去勢(shì)藥物加抗雄激素藥物同時(shí)阻斷睪丸和腎上腺來源的雄激素，以達(dá)到最大限度抑制腫瘤生長的目的。筆者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎常規(guī)應(yīng)用MAB 方案，也是本次研究患者使用的方案。

本研究中，術(shù)后1年，實(shí)驗(yàn)組的血清PSA 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的直腸損傷、尿失禁、尿瘺、勃起功能障礙例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)分泌治療可以縮小前列腺體積及前列腺癌病灶[14-15]，而腫瘤病灶的縮小，尤其是前列腺尖部及膀胱前列腺交接部位腫瘤的縮小，可能是減少手術(shù)切緣陽性原因所在，更徹底的腫瘤切除降低了術(shù)后血清PSA 水平。值得一提的是有學(xué)者擔(dān)心NHT治療可能增加前列腺與周圍組織的粘連從而增加手術(shù)難度[16]，本研究中，兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組切緣陽性例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示NHT 治療并沒有增加手術(shù)難度。

本研究結(jié)論支持T3N0M0 期患者術(shù)前輔以NHT治療，這符合目前主流觀點(diǎn)。然而，NHT 治療在T3 期前列腺癌治療當(dāng)中的臨床價(jià)值，仍有爭議[17-19]：有研究認(rèn)為NHT 可能導(dǎo)致了腫瘤局部界限不清從而導(dǎo)致腫瘤殘留；還有研究認(rèn)為內(nèi)分泌治療藥物可能增加腫瘤發(fā)展為去勢(shì)抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了骨質(zhì)疏松、心血管風(fēng)險(xiǎn)等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；另外有報(bào)道稱影像學(xué)分期困難以及NHT 治療后腫瘤標(biāo)本包膜外侵評(píng)估的困難導(dǎo)致了一部分診斷為T3 期患者人為分期“降級(jí)”的現(xiàn)象，實(shí)際上并非NHT 治療導(dǎo)致腫瘤分期下降。

綜上所述，腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)聯(lián)合NHT 治療T3N0M0期前列腺癌安全有效，能夠降低手術(shù)切緣陽性率，對(duì)手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無影響，值得臨床推廣。