魏晉艷，劉靜妮，張學凌，王丹，劉顯旺，趙建洪，周俊林*

1.蘭州大學第二醫(yī)院放射科，蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅省醫(yī)學影像重點實驗室，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威 733000；*通信作者 周俊林 lzuzjl601@163.com

腎臟尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤（renal Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor，RES/PNET）是一種少見的、具有高度侵襲性的小圓細胞惡性腫瘤，起源于神經(jīng)外胚層神經(jīng)嵴細胞，約占全部腎臟腫瘤的1%[1-2]。乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）是發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌的腎上皮性惡性腫瘤，占全部腎細胞癌的10%～20%[3]。RES/PNET的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)與PRCC存在重疊，容易造成誤診，但2種腫瘤的治療方法及預后存在差異。與PRCC相比，RES/PNET侵襲性強且術(shù)后復發(fā)率極高，根治性腎臟切除術(shù)并輔助以術(shù)后放、化療是RES/PNET的標準治療方法[2,4]。PRCC對放、化療缺乏敏感性，且對于部分PRCC患者，可以使用保留腎單位的腎部分切除術(shù)[5]。因此，術(shù)前準確地區(qū)分兩種腫瘤，對手術(shù)方案的制訂及治療方法的選擇非常重要。本研究擬探討RES/PNET與PRCC在CT征象上的差異，提高對兩者的認識及診斷能力，為臨床診療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月—2020年10月蘭州大學第二醫(yī)院和甘肅省武威市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的12例RES/PNET與15例PRCC的術(shù)前臨床、病理與CT資料。RES/PNET組中，男5例，女7例；年齡15～50歲，平均（29.5±11.9）歲；臨床表現(xiàn)：血尿5例，腰痛4例，3例為無癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn)。PRCC組中，男10例，女5例；年齡29～80歲，平均（59.6±12.8）歲；臨床表現(xiàn)：血尿3例，腰痛7例，5例為無癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)蘭州大學第二醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2019A-063），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 CT檢查使用GE Discovery CT 750 HD或Siemens Somatom Defnition Flash掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍從肝臟上緣至髂前上棘。掃描參數(shù)：平掃管電壓120 kVp，采用自動管電流技術(shù)，管電流100～600 mA。準直器寬度0.625 mm，機架轉(zhuǎn)速0.6 s/r，螺距0.983，重建層厚和層間距均為1.25 mm。增強掃描對比劑采用碘海醇（300 mgI/ml），流速3.5～4.0 ml/s，劑量1 ml/kg，經(jīng)肘前靜脈高壓團注，腹主動脈監(jiān)測觸發(fā)閾值為100 Hu，皮質(zhì)期及髓質(zhì)期分別于觸發(fā)后20 s及60 s掃描。

1.3 圖像分析 所有CT圖像均由2名副主任以上級別的腹部放射診斷醫(yī)師采用雙盲法分析。定性結(jié)果不一致時，由2名醫(yī)師通過協(xié)商達成一致；定量指標由2名醫(yī)師測量3次取平均值。觀察征象包括定性指標腫瘤部位、形態(tài)、邊界、出血、壞死囊變、鈣化和定量指標腫瘤平均最大直徑、平掃CT值、皮質(zhì)期CT值、髓質(zhì)期CT值、皮質(zhì)期強化值（ΔCTA）、髓質(zhì)期強化值（ΔCTV），其中ΔCTA＝腫瘤皮質(zhì)期CT值－平掃期CT值，ΔCTV＝腫瘤髓質(zhì)期CT值－平掃期CT值。腫瘤部位：根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為左腎或右腎；形態(tài)：腫瘤為圓形、橢圓形定義為規(guī)則形，否則定義為不規(guī)則形；邊界：腫瘤浸潤周圍組織定義為不清晰，否則定義為清晰；腫瘤平均最大直徑：在腫瘤的軸位、矢狀位、冠狀位上選取瘤體最大徑線為腫瘤最大徑；測量CT值時，避開出血、壞死囊變及鈣化區(qū)，將圓形的感興趣區(qū)（ROI）放置在距腫瘤邊緣2 mm以上，腫瘤實質(zhì)成分強化最明顯的區(qū)域，ROI為0.05～0.1 cm2[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床指標 12例RES/PNET及15例PRCC腫瘤均為單發(fā)，RES/PNET組患者發(fā)病年齡小于PRCC組（t=-6.274，P<0.001）；患者性別及是否出現(xiàn)肉眼血尿差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 CT征象定性指標 RES/PNET組腫瘤形態(tài)、腫瘤邊界及壞死囊變等與PRCC組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），RES/PNET組病灶形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清晰，病灶內(nèi)易出現(xiàn)壞死囊變，部分病灶內(nèi)可見出血；PRCC組病灶形態(tài)常較規(guī)則、邊界多較清晰，病灶內(nèi)壞死囊變，未見出血。兩組腫瘤在腫瘤發(fā)病部位、出血及鈣化等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05；表1，圖1、2）。

圖1 女，21歲，右腎RES/PNET。A～C依次為CT平掃、增強掃描皮質(zhì)期及髓質(zhì)期軸位圖像。右腎下極可見形態(tài)不規(guī)則的囊實性軟組織腫塊，與周圍組織分界欠清，增強掃描呈不均勻性中度漸進性強化（箭）；D.病理鏡下示瘤細胞呈小圓形，排列密集，核大、深染，彌漫性分布，核分裂象易見，局部可見Homer-Wright菊型團（HE，×100）

表1 RES/PNET組與PRCC組患者主要臨床資料與CT定性指標比較

2.3 CT征象定量指標 RES/PNET組患者腫瘤平均最大直徑明顯大于PRCC組（t=3.063，P<0.05）。兩組腫瘤的平掃CT值、皮質(zhì)期CT值、髓質(zhì)期CT值、皮質(zhì)期強化值（ΔCTA）及髓質(zhì)期強化值（ΔCTV）見表2。RES/PNET組患者腫瘤平掃CT值小于PRCC組，而ΔCTV大于PRCC組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.610，P<0.05；t=2.323，P<0.05），但兩組腫瘤間皮質(zhì)期CT值、髓質(zhì)期CT值及ΔCTA等差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

表2 RES/PNET組與PRCC組患者CT定量指標比較（±s）

表2 RES/PNET組與PRCC組患者CT定量指標比較（±s）

注：RES/PNET為腎臟尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤，PRCC為乳頭狀腎細胞癌，D為腫瘤最大直徑，ΔCTA為動脈期強化值，ΔCTv為髓質(zhì)期強化值

指標RES/PNET（n=12）PRCC（n=15）t值P值D（cm） 8.0±4.5 4.1±1.8 3.063 0.005 CT平掃（Hu）0.015 CT皮質(zhì)（Hu） 55.8±7.4 59.9±6.7 -1.542 0.136 39.0±4.8 45.9±8.0-2.610 CT髓質(zhì)（Hu）0.599 ΔCTA（Hu） 16.8±6.7 14.1±7.1 1.000 0.327 72.3±13.2 70.1±7.9 0.533 ΔCTv（Hu）32.3±11.4 24.2±8.9 2.323 0.029

3 討論

RES/PNET由Seemayer等[7]于1975年首次報道，具有生長迅速、侵襲性強、惡性程度高、容易出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點，因此臨床多采用根治性腎臟切除術(shù)并輔助以術(shù)后放、化療[2,8-9]。既往研究表明，接受或不接受腎切除術(shù)患者的2年總生存期分別為80%和30%[9]，而術(shù)后輔助放、化療可以將5年生存率從不足10%提高到45%～55%[10]。PRCC對放、化療缺乏敏感性，且保留腎單位的腎部分切除術(shù)更有利于部分PRCC的預后[11]。RES/PNET與PRCC的臨床表現(xiàn)及影像學特征存在較多重疊，術(shù)前容易誤診。本研究結(jié)果表明，CT征象結(jié)合臨床指標有助于提高術(shù)前鑒別診斷RES/PNET與PRCC的準確性。

既往研究顯示，RES/PNET好發(fā)于青少年，Risi等[4]回顧性分析116例RES/PNET的臨床資料，中位發(fā)病年齡為28歲，22%的患者發(fā)病年齡<15歲；而PRCC的發(fā)病年齡通常較大[12]。本研究結(jié)果表明，PRCC患者的發(fā)病年齡大于RES/PNET，因此，可以認為年齡是鑒別RES/PNET與PRCC的重要臨床指標之一。既往研究報道RES/PNET以男性多見[13]，本研究RES/PNET患者男5例，女7例，與文獻結(jié)果不符，可能與病例數(shù)過少有關(guān)；PRCC組中男女比例為2∶1，符合PRCC好發(fā)于男性的流行病學特點[3,11]，但兩組患者性別無顯著差異。RES/PNET與PRCC的臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，最常見的癥狀是腰背部脹痛，部分患者還可伴有肉眼血尿，多為瘤組織侵犯腎盂或輸尿管所致，盡管RES/PNET惡性程度高于PRCC，但本研究中兩組患者是否出現(xiàn)肉眼血尿無顯著差異。

圖2 男，55歲，右腎PRCC。A～C依次為CT平掃、增強掃描皮質(zhì)期及髓質(zhì)期軸位圖像。右腎中極可見形態(tài)規(guī)則、密度均勻的圓形軟組織腫塊，與周圍腎組織分界清晰，增強掃描呈不均勻性輕度強化（箭）；D.病理鏡下示腫瘤細胞呈小管狀排列，并可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)嗜酸，未見明顯異型性及病理性核分裂象（HE，×200）

既往研究[14]顯示，RES/PNET與PRCC的腫瘤發(fā)生部位無顯著差異，與本研究結(jié)果相符。本研究中，RES/PNET多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊；而大多數(shù)PRCC形態(tài)較規(guī)則，僅少數(shù)形態(tài)不規(guī)則，這可能是由于RES/PNET惡性程度極高，生長速度快，瘤體內(nèi)各區(qū)域腫瘤細胞增殖活躍，但增殖速度不一所致。此外，與PRCC相比，RES/PNET邊界常不清晰[15]，Ellinger等[11]報道，57.6%的RES/PNET患者初診時已處于臨床進展期，59%的RES/PNET可浸潤周圍組織或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；而PRCC生長多較緩慢，常伴有假包膜形成，也極少侵犯周圍組織或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[12]，因此腫瘤邊界多較清晰。本研究發(fā)現(xiàn)，RES/PNET腫瘤邊界表現(xiàn)為不清晰的患者明顯多于PRCC組，符合RES/PNET具有高度侵襲性、浸潤性生長的特點，與文獻報道相符[2,8,16]。李世杰等[12]報道，PRCC多表現(xiàn)為密度均勻的實性軟組織腫塊，而瘤體內(nèi)伴有囊變壞死是RES/PNET最常見的影像學特征之一。本研究中，12例RES/PNET瘤體內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的壞死囊變，與文獻報道一致[2]，可能與腫瘤生長速度過快、腫瘤滋養(yǎng)血管不能滿足腫瘤生長需要有關(guān)。本研究顯示，RES/PNET與PRCC瘤體是否伴有出血無明顯差異。鈣化是RES/PNET與PRCC瘤體內(nèi)較為少見的征象，本研究中，僅1例RES/PNET與3例PRCC瘤體內(nèi)出現(xiàn)點狀鈣化，且RES/PNET與PRCC瘤體內(nèi)是否存在鈣化無明顯差異，與既往研究結(jié)論一致[2,17]。

既往研究表明，RES/PNET的平均最大直徑常大于腎細胞癌，Kumar等[14]納入21例RES/PNET，腫瘤最大直徑為（13.76±5.35）cm；Murugan等[8]研究顯示，RES/PNET腫瘤最大直徑為12（6，20）cm；李世杰等[12]納入60例PRCC，腫瘤直徑為5（1.2，12）cm。本研究中RES/PNET組腫瘤最大直徑為（7.98±4.54）cm，明顯大于PRCC組的（4.07±1.81）cm，與既往研究結(jié)果一致[14]，可能原因為RES/PNET屬于高度惡性的侵襲性腫瘤，腫瘤細胞增殖活躍、生長速度快；而PRCC惡性程度相對較低，腫瘤生長速度緩慢。本研究結(jié)果表明，盡管RES/PNET和PRCC均呈輕/中度漸進性強化，但RES/PNET的腫瘤平掃CT值低于PRCC，ΔCTV高于PRCC。RES/PNET的腫瘤平掃CT值較低，可能是由于RES/PNET惡性程度高，腫瘤細胞易發(fā)生壞死、囊變，測量腫瘤平掃CT的ROI包含肉眼難以區(qū)分的微囊變區(qū)域，與RES/PNET光鏡下可見大小不一的壞死、囊變區(qū)的病理特點相符[4]。增強CT在反映腫瘤形態(tài)及內(nèi)部特征的同時，還可以反映腫瘤的血供情況[18]，侵襲性較高的惡性腫瘤新生血管增多，血管基底膜不完整，通透性相對較高，因此對比劑更易進入瘤組織中，即表現(xiàn)為較高的強化程度，并能通過CT值進行量化評估[19]。本研究中，RES/PNET的腫瘤ΔCTV高于PRCC，也間接提示RES/PNET具有較高的惡性程度。

本研究存在以下不足：納入樣本量相對較少，所得結(jié)果可能存在偏差；此外，本研究為回顧性研究，未結(jié)合CT灌注參數(shù)、能譜CT參數(shù)等多模態(tài)CT指標，有待未來擴大樣本量及成像方法后進行更深入的研究。

總之，CT征象結(jié)合臨床指標對于RES/PNET與PRCC的鑒別診斷具有一定的價值，其中患者年齡、腫瘤形態(tài)、邊界、壞死囊變結(jié)合CT定量參數(shù)有助于術(shù)前有效區(qū)分RES/PNET與PRCC，為臨床診療方案的制訂提供參考。