賀琰，王小燕，陳海燕，裴華潔，肖艷菊，盧燕凌

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021；*通信作者 王小燕 ultrasoundwang@sina.com

產(chǎn)后宮內(nèi)殘留性病變（retained products of conception，RPOC）是婦產(chǎn)科常見疾病之一，可分為胎盤殘留、胎盤植入及宮內(nèi)積血塊，困擾著部分產(chǎn)后恢復(fù)期女性，隨著晚婚晚育、宮腔手術(shù)的實(shí)施及剖宮產(chǎn)后妊娠的增多，產(chǎn)后RPOC的風(fēng)險(xiǎn)增多，容易造成宮內(nèi)感染及陰道出血，目前常規(guī)超聲檢查仍是產(chǎn)后首選的影像學(xué)檢查[1]，結(jié)合多普勒超聲及人絨毛膜促性腺激素（HCG）能較好地診斷RPOC[2]，但因不同類型RPOC常規(guī)超聲圖像較難鑒別，會影響臨床后續(xù)診治方案的選擇。超聲造影因特有的對微血管灌注的顯示、操作簡單及安全性等，近年逐漸應(yīng)用于全身多種疾病的診斷[3-4]。本研究通過對常規(guī)超聲懷疑有RPOC的患者進(jìn)行子宮超聲造影檢查，分析不同類型RPOC的超聲造影特點(diǎn)，為臨床提供更多有利的后續(xù)診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2019年12月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診的42例產(chǎn)后患者，常規(guī)子宮超聲檢查考慮存在RPOC，其中5例診斷不除外胎盤植入可能。所有患者行超聲造影檢查，患者年齡22～41歲，剖宮產(chǎn)7例，順產(chǎn)35例，分娩孕周32～41周，42例患者既往均有宮內(nèi)診療或人工流產(chǎn)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后均有胎盤娩出不完整；②均有產(chǎn)后持續(xù)性陰道流血1～3個月；③常規(guī)超聲檢查提示懷疑有宮腔內(nèi)殘留性病變。排除有超聲造影禁忌證者。造影檢查后，根據(jù)診斷結(jié)果，分別給予清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)及病理檢查，并于術(shù)后10 d復(fù)查常規(guī)超聲檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查同意（KY-ZC-2017-6），患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲造影檢查 采用GE VolusonE10超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18。儀器中配置造影條件。囑患者排空膀胱，取截石位，平臥于檢查床上，造影前均進(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，隨后打開機(jī)器配置造影條件，造影劑采用SonoVue，使用時注入5 ml生理鹽水振蕩混勻，抽取3 ml混懸液，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注，追加推注5 ml生理鹽水，動態(tài)觀察超聲造影。

1.3 圖像分析 超聲造影前先進(jìn)行常規(guī)陰道超聲檢查，觀察產(chǎn)后子宮恢復(fù)情況、子宮肌層及內(nèi)膜回聲，記錄宮腔內(nèi)病變的部位、大小、范圍、邊界、內(nèi)部回聲及與子宮肌層的關(guān)系，運(yùn)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況。切換至超聲造影模式，將病灶盡可能置于屏幕中央，獲取最佳圖像后，開始注射造影劑并啟動計(jì)時器，實(shí)時連續(xù)觀察病灶區(qū)、周圍組織及子宮肌層的增強(qiáng)情況及其動態(tài)變化過程，造影全過程觀察3～5 min。由2名具有5年以上超聲造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行常規(guī)陰道超聲及超聲造影檢查圖像分析，意見不一致時，討論得出診斷。

1.4 超聲造影圖像觀察 造影劑進(jìn)入子宮肌層，觀察內(nèi)膜及宮腔內(nèi)占位的影像學(xué)特征，通過觀察宮腔內(nèi)病灶的增強(qiáng)形態(tài)、邊界、大小、均勻程度（均勻、不均）、范圍、與子宮內(nèi)膜及子宮肌壁的關(guān)系、有無供血血管、增強(qiáng)強(qiáng)度判斷（以子宮肌壁增強(qiáng)為中等增強(qiáng)，將病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度分為高、中、低、無增強(qiáng)），造影結(jié)束后記錄病灶造影劑開始增強(qiáng)的時間，即始增時間（arrive time，AT）；病灶內(nèi)造影劑到達(dá)最高峰的時間，即峰值時間（peak time，PT）；造影劑持續(xù)增強(qiáng)時間（lasting time of enhancement，LTE）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；超聲造影與病理結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 42例患者在造影檢查前均行常規(guī)子宮附件超聲檢查，其中經(jīng)腹超聲檢查8例，經(jīng)陰道超聲檢查34例，檢查時間在產(chǎn)后1～3個月內(nèi)，聲像圖像表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜回聲欠均勻，局灶性增厚，厚薄不均，宮腔內(nèi)局部可見不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界欠清，38例不均質(zhì)回聲團(tuán)局部與子宮內(nèi)膜及肌壁分界不清（其中5例可見呈蟲蝕樣嵌入肌層，并肌層局部變?。?例分界尚清，內(nèi)部回聲不均，以稍強(qiáng)回聲及等回聲為主，部分可見無回聲及稍低回聲區(qū)，彩色多普勒檢查36例宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)內(nèi)可見散在血流信號，6例未見明顯血流信號，42例不均質(zhì)回聲區(qū)與內(nèi)膜及子宮肌層交界處均可見血流信號。常規(guī)超聲診斷胎盤殘留37例，胎盤植入5例（圖1A、2A）。

2.2 宮腔內(nèi)殘留物的超聲造影表現(xiàn)

2.2.1 造影增強(qiáng)模式 子宮漿膜層、肌層及內(nèi)膜均有明顯增強(qiáng)，42例患者中，3例宮內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)無增強(qiáng)，39例宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)均表現(xiàn)為高增強(qiáng)，大小可較二維時增大或減小，內(nèi)可見不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)，可顯示迂曲、粗細(xì)不均的血管回聲，31例宮內(nèi)殘留物造影后邊界與周邊鄰近肌層分界較為清晰、平滑，11例與周邊肌層分界欠清或不清，并伴有蟲蝕狀的凹凸不整，存在樹枝狀的增強(qiáng)區(qū)域（圖1B、2B）。

2.2.2 造影增強(qiáng)時間 42例患者術(shù)后及病理明確診斷，除3例造影時宮內(nèi)殘留物始終不增強(qiáng)及明確診斷為宮內(nèi)積血塊外，其余39例宮內(nèi)殘留病變分成胎盤殘留組（A組）26例和胎盤植入組（B組）13例，比較造影劑進(jìn)入殘留物的時間變化，A、B組AT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組PT稍慢于B組，LTE短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；觀察39例患者（胎盤殘留及胎盤植入）造影劑進(jìn)入宮內(nèi)殘留物組（C組）與子宮肌層組（D組）的時間變化，C組AT、PT均快于D組，LTE長于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 各組造影增強(qiáng)時間比較（s，±s）

表1 各組造影增強(qiáng)時間比較（s，±s）

組別例數(shù)AT PT LTE A組 26 12.6±1.8 23.5±2.9 162.7±18.9 228.8±18.4 t值 -0.914 -3.791 9.912 B組13 12.0±2.3 19.6±2.6 0.000 C組 39 12.4±1.9 22.4±3.3 181.3±35.4 P值0.366 0.001 63.0±6.6 Z值 -4.196 -2.726 -6.141 D組39 14.8±1.3 25.5±1.5 P值0.000 0.006 0.000

2.3 常規(guī)超聲和超聲造影與病理結(jié)果的一致性 42例患者中，3例超聲造影檢查后考慮宮腔積血塊并行普通清宮術(shù)，28例考慮宮內(nèi)胎盤殘留于超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，11例考慮胎盤植入者行宮腔鏡下清宮治療。術(shù)后病理證實(shí)：宮內(nèi)胎盤殘留26例，胎盤植入13例（植入8例，粘連5例），無明顯絨毛膜組織3例。常規(guī)超聲誤診11例，其中3例宮腔積血塊及8例胎盤植入誤診為胎盤殘留，診斷準(zhǔn)確率為73.8%；2例胎盤粘連植入超聲造影誤診為胎盤殘留，診斷準(zhǔn)確率為95%。超聲造影與病理結(jié)果高度一致（Kappa=0.905，P<0.05），見圖1C、2C。

圖1 女，34歲，產(chǎn)后胎盤粘連植入。二維超聲示宮內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，局部與子宮肌壁分界欠清，多普勒可見宮內(nèi)占位與肌壁交界處較豐富血流信號（A）；超聲造影示宮內(nèi)占位呈高增強(qiáng)，內(nèi)部可見無增強(qiáng)區(qū)域考慮為壞死殘留組織及積血塊，位于右側(cè)宮底處粘連植入部局部高增強(qiáng)區(qū)域與子宮肌層分界不清（箭頭），凹凸不平，其他胎盤殘留部分可見與肌層間有明顯界限（箭，B）；病理提示胎盤粘連（HE，×200，C）

圖2 女，36歲，產(chǎn)后胎盤植入。二維超聲示宮內(nèi)大片狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)，似見強(qiáng)回聲宮內(nèi)殘留物穿入子宮前壁肌層，邊界不清（箭，A）；超聲造影檢查，可見宮內(nèi)占位呈高增強(qiáng)，內(nèi)部可見無增強(qiáng)區(qū)域，位于子宮前壁處植入部局部高增強(qiáng)區(qū)域明顯穿入子宮肌層（箭），并與子宮肌層分界不清，凹凸不平，其他胎盤殘留部分可見與肌層間有明顯界限（箭頭，B）；病理提示胎盤植入（HE，×200，C）

3 討論

RPOC是產(chǎn)后并發(fā)癥之一，目前常規(guī)超聲仍是最常用及早期發(fā)現(xiàn)病變的檢查方法[5]，有助于診斷RPOC[6-8]。然而，由于產(chǎn)后子宮增大、肌層變薄、顯示分辨率較低、呼吸等造成的血流偽像等因素，因此常規(guī)超聲對于RPOC的診斷及分類仍存在困難[9-10]。超聲造影因其特有的微血管顯示，近年較多地運(yùn)用于診斷子宮附件占位性質(zhì)[11-13]，其超聲顯像特點(diǎn)運(yùn)用于RPOC病變中，能較好地顯示宮內(nèi)病變的組織灌流，有利于觀察不同類型RPOC病變中存活的絨毛侵入子宮肌層情況，為明確診斷提供了良好的依據(jù)。

本研究中，42例常規(guī)超聲提示存在RPOC的常規(guī)超聲表現(xiàn)包括內(nèi)膜不均質(zhì)增厚、宮腔不規(guī)則占位、邊界欠清、回聲不均、部分患者CDFI可見血流信號；超聲造影表現(xiàn)為宮腔占位邊界較造影前清晰，可見不規(guī)則不顯影區(qū)域（考慮為壞死組織或殘留積血塊），宮腔積血塊患者宮腔內(nèi)占位全程未見明顯造影劑進(jìn)入；胎盤殘留患者宮內(nèi)增強(qiáng)回聲團(tuán)邊界較清晰，與肌壁分界清楚；胎盤植入患者宮內(nèi)增強(qiáng)回聲團(tuán)與肌壁分界欠清晰，凹凸不平，呈毛刺樣或蟲蝕樣改變。通過觀察造影增強(qiáng)時間及強(qiáng)度，除宮內(nèi)積血塊造影全程無增強(qiáng)，C組的造影AT、PT均快于D組，LTE長于子宮肌層，B組較A組PT快、LTE長；A、B組AT無顯著差異。分析造影增強(qiáng)時間及強(qiáng)度變化的原因是子宮灌注順序是從子宮漿膜層-子宮肌層-內(nèi)膜-黏膜層，從子宮弓形動脈-放射狀動脈-螺旋小動脈的順序增強(qiáng)，消退順序則相反。宮內(nèi)殘留胎盤組織物中因含有豐富的毛細(xì)血管的絨毛組織，具有侵蝕子宮內(nèi)膜及肌層的螺旋小動脈和弓形動脈并使血管重塑的特點(diǎn)，造成局部血管擴(kuò)張，且殘留胎盤組織受高脈壓差的血流供血，因此其血供相對肌層豐富，注射造影劑后，宮內(nèi)有胎盤絨毛組織的殘留物均較肌層顯影快，并呈高增強(qiáng)；而胎盤植入肌層患者因內(nèi)絨毛組織進(jìn)入肌層更深，侵蝕肌層血管更多[14]，因此造影劑PT均較胎盤殘留更快。而宮內(nèi)殘留的胎盤中因絨毛葉之間存在胎盤隔間隙，較普通的動靜脈交通血管管腔大，因此血流速度較慢，導(dǎo)致造影劑大量蓄積，胎盤殘留和胎盤植入患者造影劑增強(qiáng)強(qiáng)度大于子宮肌層，基本消退時間較肌層長，且胎盤植入患者消退時間較胎盤殘留者長。

既往關(guān)于RPOC疾病的研究重點(diǎn)均在二維超聲及CDFI的圖像特征，關(guān)于超聲造影的研究較少，Smorgick等[15]和Kamaya等[16]提出結(jié)合血液檢查、子宮內(nèi)膜厚度及CDFI彩色血流分級等因素作為診斷RPOC的重要指標(biāo)；De Winter等[17]報(bào)道常規(guī)超聲對各種類型RPOC的診斷率不高，且影響后續(xù)臨床治療，并提出超聲造影檢查能明顯提高診斷率。熊雯等[18]研究表明，超聲造影通過造影劑反映出宮腔內(nèi)殘留病灶的體積和形態(tài)，觀察組織灌注成像之間的差異，可以有效區(qū)分胎盤殘留和胎盤植入，鑒別宮腔積血塊，其診斷符合率明顯高于常規(guī)超聲。既往研究證實(shí)超聲造影較常規(guī)超聲對胎盤植入均有較高的診斷效能，能清晰顯示宮腔殘留病灶、微小血管和病灶及子宮肌層之間的細(xì)節(jié)空間關(guān)系，且能提供更豐富的血流信息[19-20]。

本研究表明，對RPOC進(jìn)一步分為胎盤殘留、胎盤植入、宮內(nèi)凝血塊滯留分類病例的診斷，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲的診斷符合率低于超聲造影，超聲造影診斷結(jié)果與病理結(jié)果高度一致。本研究中，超聲造影將2例胎盤粘連誤診為胎盤殘留。胎盤粘連是指絨毛直接附著于子宮肌層表面，因此超聲造影時宮腔占位無明顯侵入肌層及凹凸不平，僅為分界欠清，且造影劑AT及PT與胎盤殘留相近，持續(xù)時間介于胎盤殘留及植入之間，造成誤診。

本研究存在一定的局限性：①納入樣本量較少，未對病理證實(shí)的不同類型胎盤植入的超聲造影圖像進(jìn)行分組及具體描述；②因超聲儀器的局限性，未對不同類型宮內(nèi)殘留物的造影峰值強(qiáng)度進(jìn)行進(jìn)一步分析，有待以后的研究進(jìn)一步完善。

總之，超聲造影圖像及增強(qiáng)時間強(qiáng)度分析對產(chǎn)后宮內(nèi)殘留性病變有特異性表現(xiàn)，能有效地區(qū)分產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤殘留、胎盤植入及宮內(nèi)積血，可為臨床明確診斷及制訂合理的后續(xù)診療提供更多有價(jià)值的信息。