張思文 姜慶丹 趙 迪 姜藝佼

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，遼寧沈陽 110847

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是以網(wǎng)絡(luò)時代為背景，以滿足人類健康需求為目標(biāo)，將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與健康產(chǎn)業(yè)相融合，圍繞醫(yī)療問診、電子處方、健康管理、健康咨詢等醫(yī)療健康生產(chǎn)與服務(wù)形成的新業(yè)態(tài)[1]。面對傳統(tǒng)醫(yī)療資源配置失衡[2]、分級診療制度落實困難[3]、醫(yī)療糾紛不斷、暴力傷醫(yī)頻發(fā)[4]等傳統(tǒng)醫(yī)療困境，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)未來發(fā)展的必然選擇，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”有助于優(yōu)化診療流程，在慢病管理、家庭醫(yī)生服務(wù)、健康知識傳播方面具有極強(qiáng)的優(yōu)勢[5]，可以實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從被動就醫(yī)到主動預(yù)防的良性躍遷[6]，其信息共享的特征將推動醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)型，促進(jìn)智慧醫(yī)療的發(fā)展[7]。

1 沈陽市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)

沈陽市具有較好的基礎(chǔ)醫(yī)療資源，為推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展提供了良好的支持。全國百強(qiáng)三甲醫(yī)院中，沈陽市占有3 個，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院更是排名第12 位，雖然整體百強(qiáng)醫(yī)院數(shù)量與北京、上海、廣州有一定差距，但是人均醫(yī)療資源水平在全國一線及省會城市中名列前茅。數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年末，沈陽市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5190 個，病床71 929 張，衛(wèi)生人員99 083 人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師31 834 人[8]，見圖1。而沈陽市總?cè)丝跀?shù)為832.2 萬人，人均醫(yī)療資源占有明顯優(yōu)勢。

圖1 2019 年沈陽市醫(yī)院醫(yī)療資源占有狀況

除了基礎(chǔ)醫(yī)療資源，沈陽市政府為響應(yīng)國家推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)的發(fā)展號召，先后出臺了一系列扶持政策，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，進(jìn)而推動健康沈陽戰(zhàn)略的全面落實。如《沈陽市智慧產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[9]、《沈陽市推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展實施方案》[10]、《健康沈陽行動實施方案》[11]等，都明確提出要健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系，完善信息化基礎(chǔ)設(shè)施，加快推進(jìn)醫(yī)療健康與互聯(lián)網(wǎng)深度融合[10]，為沈陽市推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了方向指南。

2 沈陽市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)實施現(xiàn)狀

2.1 搭建信息平臺

為推進(jìn)醫(yī)療健康信息與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的深度融合，2019 年沈陽市衛(wèi)生健康委員會建立了區(qū)域人口健康信息平臺，作為智慧沈陽城市建設(shè)的重要組成部分，通過實時上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療記錄、住院記錄、診斷影像，共享患者診療信息，建立了患者健康檔案、電子病歷和人口信息三大數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了從省到區(qū)縣的醫(yī)療健康信息區(qū)域共享、互聯(lián)互通，為全市25 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計800 多萬人口提供全生命周期健康管理和醫(yī)療服務(wù)，更兼具遠(yuǎn)程會診、大數(shù)據(jù)分析功能，為醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展提供了詳實的數(shù)據(jù)支持。

2.2 授權(quán)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

《沈陽市推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展實施方案》中明確規(guī)定，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱[10]，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息診療平臺，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理等服務(wù)，因此2019 年中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、沈陽眼醫(yī)眼科3 家醫(yī)院獲得了首批“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”頒證許可[12]，2020 年又陸續(xù)批準(zhǔn)4 家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。新型冠狀病毒（以下簡稱“新冠”）疫情期間7 家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，憑借獨特優(yōu)勢開展遠(yuǎn)程診療服務(wù)，減少患者聚集，降低交叉感染風(fēng)險，實現(xiàn)全天候就診[13]，大大提升了診療效率，也為疫情防控貢獻(xiàn)了重要力量。

2.3 開展線上診療服務(wù)

自2019 年起，沈陽市相繼搭建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，以公眾號、APP 等形式開展線上咨詢、診療、健康管理等服務(wù)，極大地推進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)的進(jìn)程。如遼寧中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在新冠疫情期間開設(shè)了醫(yī)師個人公眾號，積極宣傳中醫(yī)藥在疫情防控中的作用，構(gòu)建了患者診療-支付-藥品配送-慢病隨訪的智慧診療模式，成為省內(nèi)中醫(yī)界首個互聯(lián)網(wǎng)公益咨詢平臺[14]；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開通了線上門診，為新冠肺炎可疑癥狀者提供心理咨詢、新冠篩選、指導(dǎo)就醫(yī)等服務(wù)[15]，目前已有200 余名醫(yī)師參與到線上診療服務(wù)中，診治6 萬余人次，線上訪問量近130 萬人次[13]。

2.4 提供遠(yuǎn)程影像服務(wù)

沈陽市衛(wèi)生健康委員會陸續(xù)建立了31 個城市醫(yī)聯(lián)體、30 個專科聯(lián)盟、7 個遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)，全力推進(jìn)遠(yuǎn)程診療，以省屬三級醫(yī)院為核心，市屬三級醫(yī)院為骨干，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，形成“1+1+X”的分級診療格局，在全市推行“基層檢查、上級診斷”的遠(yuǎn)程影像服務(wù)新模式，并實現(xiàn)了15 年內(nèi)診斷資料云儲存和APP實時查看，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源上下貫通，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的快速發(fā)展。

3 沈陽市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)發(fā)展主要問題

3.1 線上服務(wù)監(jiān)管制度不健全

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的線上診療活動始終存在監(jiān)管制度缺失、法律法規(guī)不健全的問題[16]。首先，市場準(zhǔn)入監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)缺失。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)相融合的產(chǎn)物[17]，然而沈陽市當(dāng)前的政策體系中缺乏對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)范圍的界定，也缺乏對于準(zhǔn)入要求、準(zhǔn)入程序、主體專業(yè)度的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，因此在市場準(zhǔn)入監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)方面存在缺失，行業(yè)監(jiān)管存在缺口。

其次，醫(yī)療健康服務(wù)監(jiān)管失效?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)中，醫(yī)師在線診斷大多依靠患者自主描述，而這意味著診斷的有效性存在降低的可能，法律監(jiān)管也存在失效現(xiàn)象。除此之外，在診療過程中，醫(yī)療數(shù)據(jù)、影像、報告等信息的共享也可能涉及到患者信息泄露、侵權(quán)等問題，沈陽市現(xiàn)有法律政策中，對于該領(lǐng)域的規(guī)定還不健全，對醫(yī)療健康服務(wù)的監(jiān)管存在失效現(xiàn)象。

最后，醫(yī)療事故責(zé)任監(jiān)管不明?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)打破了空間地理限制，這意味著服務(wù)主體缺少針對性，即使是醫(yī)院獨立申請的同名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，診療服務(wù)的主體也未必是來自同一家醫(yī)院，再加上缺少面對面診療的直觀性，準(zhǔn)確性也會受到患者自述與設(shè)備限制等因素的影響。因此，醫(yī)療事故的責(zé)任往往難以清晰界定[18]，目前沈陽市雖然成立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息監(jiān)管平臺，但卻缺少相互配套、行之有效的監(jiān)管政策，因此在監(jiān)管執(zhí)行落實方面相對弱化，限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)的發(fā)展。

3.2 醫(yī)療信息安全性問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)過程中，患者信息的保護(hù)與互聯(lián)網(wǎng)診療大數(shù)據(jù)共享之間存在沖突[19]，用戶隱私數(shù)據(jù)、電子病歷、個人檔案等信息在不同平臺之間傳輸、儲存，面臨諸多安全隱患。

一是由于數(shù)據(jù)系統(tǒng)平臺本身技術(shù)水平較低導(dǎo)致的安全漏洞，由于技術(shù)水平落后，沒有對信息進(jìn)行加密，無法保證信息的安全性，被黑客攻擊漏洞入侵系統(tǒng)[20]，竊取了用戶個人信息。

二是由于醫(yī)療信息平臺管理水平低下導(dǎo)致的信息外泄。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康服務(wù)企業(yè)并沒有健全的信息保障體制和風(fēng)險防控意識，對互聯(lián)網(wǎng)接入風(fēng)險防范不牢固[21]，在日常運(yùn)作時，缺乏對信息安全管理方面的培訓(xùn)，沒有良好的信息安全使用規(guī)范與制度要求，因此由于信息傳輸使用過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致的信息外泄時有發(fā)生，而工作人員又缺乏信息外泄應(yīng)急處理的能力與經(jīng)驗，加劇了信息安全隱患。

三是由于缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)保障。目前沈陽市對于倒賣信息的責(zé)任處罰，失誤外泄的承擔(dān)程度，患者隱私安全保護(hù)范疇都缺乏法律層面的清晰界定，這也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)所面臨的信息安全隱患。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”優(yōu)質(zhì)人才缺失

長期以來，沈陽市醫(yī)療衛(wèi)生人才都處于匱乏狀態(tài)，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”交叉學(xué)科領(lǐng)域人才則更為短缺，大多數(shù)提供線上診療服務(wù)的都是小型醫(yī)院或私立醫(yī)院的臨床醫(yī)師，而更多優(yōu)質(zhì)的三級綜合類醫(yī)院的醫(yī)師往往由于當(dāng)前醫(yī)療體制及日?？蒲?、工作等原因，沒有太多精力提供線上診療服務(wù)，這造成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)供需錯位的現(xiàn)狀。

除此之外，健康產(chǎn)業(yè)中養(yǎng)老、康復(fù)、旅游、護(hù)理等復(fù)合產(chǎn)業(yè)也亟需大量專業(yè)化人才，目前沈陽市現(xiàn)有醫(yī)藥類高校中，普遍存在醫(yī)藥信息管理學(xué)科建設(shè)薄弱、重專業(yè)而輕復(fù)合、缺乏交叉學(xué)科高級人才培養(yǎng)氛圍等問題。沈陽市健康產(chǎn)業(yè)后備人才供給不足，健康產(chǎn)業(yè)高端醫(yī)療人才匱乏[22]，已是阻礙沈陽互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要因素。

4 沈陽市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的對策建議

4.1 完善監(jiān)管法律，健全監(jiān)管制度

首先建立促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的政策體系，系統(tǒng)推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展[23]。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)療人才、醫(yī)療設(shè)備等方面明確規(guī)定準(zhǔn)入級別，對提供在線診療服務(wù)的醫(yī)生，也應(yīng)明確限定專業(yè)資質(zhì)，必須具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書與資格證書，且從業(yè)時間不低于3 年，保證其專業(yè)技術(shù)水平。

其次，增設(shè)導(dǎo)診服務(wù)，按照不同區(qū)域、不同病種進(jìn)行細(xì)分，為患者推薦合適的醫(yī)院、科室進(jìn)行診療[24-25]，同時應(yīng)對患者與醫(yī)生資質(zhì)做嚴(yán)格限制：患者必須是網(wǎng)站已注冊會員，且必須有實體醫(yī)院就診經(jīng)歷；醫(yī)生必須經(jīng)過實名認(rèn)證與資格認(rèn)證，確保診療服務(wù)的專業(yè)性?；颊吲c醫(yī)生之間應(yīng)簽訂協(xié)議，明確就診權(quán)責(zé)義務(wù)、就診數(shù)據(jù)的公開權(quán)限，防止由于轉(zhuǎn)診、會診導(dǎo)致的信息外泄而引起的糾紛，政府監(jiān)管部門需對分診、導(dǎo)診模塊進(jìn)行合理監(jiān)管，確保信息的真實性與安全性，確保協(xié)議的有效性。

最后，明確界定醫(yī)療事故范疇，明確各個環(huán)節(jié)參與者的權(quán)責(zé)[26]，區(qū)分醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故，建立完善的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療事故監(jiān)管體制，對內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管部門調(diào)查事故責(zé)任原由，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，降低矛盾沖突；對外由衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌監(jiān)管，按照法律規(guī)定處理事故賠償，確保公平公正公開。除此之外，在事故調(diào)查過程中要注重對網(wǎng)上診療資料的妥善保管，對診療服務(wù)過程全稱錄影并留存6 個月以上，對責(zé)任認(rèn)定時要著重考查患者是否遵循醫(yī)囑及事故發(fā)生時間的詳細(xì)證明，以保證責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確性。

4.2 加強(qiáng)防護(hù)技術(shù)，增強(qiáng)信息安全意識

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療健康服務(wù)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，增加資金和人員投入，成立信息安全防控小組，專門負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的安全保密性。還可以與專業(yè)公司合作，購買網(wǎng)絡(luò)攻擊防范技術(shù)，確保數(shù)據(jù)儲存、傳輸路徑的標(biāo)準(zhǔn)化與安全性，對關(guān)鍵信息進(jìn)行加密，設(shè)置閱覽權(quán)限，并對不同閱覽人群設(shè)置不同權(quán)限解碼方式，確保信息儲存、使用、傳輸過程中的安全性。

其次，在醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)該建立完善的信息管理制度，健立健全日常信息安全使用規(guī)范，通過定期培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等方式增強(qiáng)全員信息安全意識，培育員工信息泄露、網(wǎng)站攻擊時應(yīng)急處理的能力；同時建立責(zé)任追溯機(jī)制，對于泄露信息、造成事故糾紛的員工應(yīng)予以追責(zé)，明確單位與個人之間的責(zé)任分配比例，從而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息管理效率，降低信息外泄風(fēng)險。

最后，政府相關(guān)部門應(yīng)健全法律法規(guī)，參考信息安全使用和消費(fèi)者隱私保護(hù)方面的規(guī)定，制訂完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”信息安全保護(hù)條例，對信息盜竊、不當(dāng)使用等行為進(jìn)行明確規(guī)定與懲罰量化，以醫(yī)療信息使用途徑為重點，對重點案例生成特定解決方案，維護(hù)患者隱私權(quán)利與心理安全。

4.3 鼓勵多點執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)交叉人才儲備培養(yǎng)

發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)需要不斷強(qiáng)化人才隊伍和素質(zhì)建設(shè)[27]。一方面，要打破傳統(tǒng)醫(yī)療管理體制格局，推行多點執(zhí)業(yè)政策，在保證醫(yī)師資格與專業(yè)技術(shù)水平的同時，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、智慧醫(yī)院納入到多點執(zhí)業(yè)法律規(guī)定范圍中，給出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院法定資質(zhì)，減少由多點執(zhí)業(yè)產(chǎn)生的非法行醫(yī)爭議，提升醫(yī)師的自主權(quán)與自由性，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療的優(yōu)勢，解決醫(yī)療資源分布不均的問題，促進(jìn)分級診療制度的形成，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)的參與熱情。

另一方面，要注重“醫(yī)療健康+信息技術(shù)”復(fù)合人才的儲備與培養(yǎng)，把“醫(yī)療健康+信息技術(shù)”復(fù)合型人才的培養(yǎng)納入到沈陽市戰(zhàn)略發(fā)展計劃中，鼓勵醫(yī)藥類院校建設(shè)復(fù)合型專業(yè)，通過修訂人才培養(yǎng)方案，創(chuàng)新人才培養(yǎng)目標(biāo)，開展校企聯(lián)合，有針對性地為沈陽市培養(yǎng)和儲備“醫(yī)療健康+信息技術(shù)”復(fù)合型人才，同時醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)也要注意強(qiáng)化對現(xiàn)有醫(yī)療健康人才信息化技能的培訓(xùn)，互聯(lián)網(wǎng)意識的普及，通過崗后培訓(xùn)提升相關(guān)人員的綜合能力，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)的順利開展。