張 輝，曾令均，鐘鈞琳，張奧華，鮑 健，殷珊珊，張艷玲*

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

卵圓孔是房間隔潛在通道，通常在出生時(shí)隨左、右心房壓力差改變而功能性關(guān)閉。既往研究[1-4]發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)可見于約10%～35%的成人。近年來，越來越多研究[5-9]表明，存在右向左分流(right-to-left shunt, RLS)的PFO與短暫性腦缺血、偏頭痛、原因不明腦梗死、減壓病和隱源性腦卒中有關(guān)?？捎糜跈z測PFO-RLS的方法主要包括經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)和頸動(dòng)脈超聲檢查[10]。本研究以TEE作為診斷PFO-RLS的金標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TTE右心造影和頸胸聯(lián)合超聲造影診斷PFO-RLS的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年10月—2020年4月43例中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院疑診PFO-RLS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤55歲；②不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、頑固性偏頭痛；③可配合TEE檢查。對所有患者先后施行TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TTE、頸胸聯(lián)合超聲造影檢查和TEE檢查。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TCD 發(fā)泡試驗(yàn) 采用DWL Doppler-Box超聲儀，L1探頭，頻率2.0 MHz。囑患者仰臥，穿刺左肘正中靜脈，建立輸液通道并連接發(fā)泡裝置，分別于靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作時(shí)團(tuán)注振蕩生理鹽水10 ml；之后囑患者輕抬頭，將探頭置于顳窗，掃查大腦中動(dòng)脈，觀察微泡數(shù)量。

1.2.2 TTE 采用GE Vivid E9超聲儀，5S探頭，頻率2.5 MHz。囑患者左側(cè)臥，建立輸液通道并連接發(fā)泡裝置同上，分別于靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作時(shí)團(tuán)注振蕩生理鹽水10 ml；將探頭置于左鎖骨中線第5肋間，掃查心尖四腔切面，觀察右心房出現(xiàn)微泡信號后3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微泡的時(shí)間和數(shù)量。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲 采用GE Vivid E9超聲儀，9L探頭，頻率9 MHz。囑患者平臥，如上建立輸液通道并連接并發(fā)泡裝置后，分別于患者靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下團(tuán)注振蕩生理鹽水10 ml，將探頭置于右側(cè)頸動(dòng)脈，掃查其長軸切面，觀察頸動(dòng)脈出現(xiàn)微泡的時(shí)間和數(shù)量。

1.2.4 TEE 采用GE Vivid E9超聲儀，多平面6TC探頭，頻率6 MHz。囑患者左側(cè)臥，建立輸液通道并連接并發(fā)泡裝置如上，監(jiān)測生命體征及心電變化；予口服利多卡因膠漿行局部黏膜麻醉后，將探頭置于食管內(nèi)，掃查食管中段90°～120°，觀察房間隔及其血流，測量未閉卵圓孔內(nèi)徑最大值及其隧道長度；之后分別于靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下經(jīng)發(fā)泡裝置團(tuán)注振蕩生理鹽水10 ml，觀察右心房出現(xiàn)微泡信號后3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微泡的時(shí)間和數(shù)量。

1.3 圖像分析 將TCD(圖1)、TTE(圖2)及TEE(圖3)圖像所見微泡數(shù)量分為4級[11]：0級，無微泡，無RLS；Ⅰ級，1～9個(gè)微泡，少量RLS；Ⅱ級，10～20個(gè)微泡，中量RLS；Ⅲ級，>20個(gè)微泡或多至“雨簾”樣，大量RLS。將頸動(dòng)脈超聲所見動(dòng)脈腔內(nèi)微泡數(shù)量分為4級[12]：0級，無微泡，無RLS；Ⅰ級，1～2個(gè)微泡，少量RLS；Ⅱ級，3～5個(gè)微泡，中量RLS；Ⅲ級，>6個(gè)微泡，大量RLS(圖4)。

圖1 TCD圖像中的大腦中動(dòng)脈微泡數(shù)量 A.0級；B.Ⅰ級；C.Ⅱ級；D.Ⅲ級 (箭示微泡)

圖2 TTE右心造影圖中的左心腔內(nèi)微泡數(shù)量 A.0級；B.Ⅰ級；C.Ⅱ級；D.Ⅲ級 (箭示微泡)

圖3 TEE圖像示中的RLS A.Ⅰ級；B.Ⅲ級 (箭示微泡)

圖4 頸動(dòng)脈超聲所見頸動(dòng)脈腔內(nèi)微泡信號 A.0級；B.Ⅰ級；C.Ⅱ級；D.Ⅲ級

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以Kappa檢驗(yàn)兩兩比較TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TTE右心造影和頸胸聯(lián)合超聲造影診斷的一致性。Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤Kappa值<0.40為一致性一般，0.40≤Kappa值<0.60為一致性中等，0.60≤Kappa值<0.80為一致性高，Kappa值≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終39例PFO-RLS患者入組，男19例，女20例，年齡19～55歲，平均(45.4±13.1)歲；體質(zhì)量44.00～65.50 kg，平均(60.33±16.21)kg；未閉卵圓孔內(nèi)徑最大1.40～5.20 mm，平均(3.94±1.46)mm；卵圓孔隧道長度3.80～12.70 mm，平均(7.82±3.61)mm。

TTE右心造影診斷PFO-RLS的特異度為100%，但敏感度53.49%、準(zhǔn)確率54.85%，均低于TCD發(fā)泡試驗(yàn)和頸胸聯(lián)合超聲造影(P均<0.05)。TCD發(fā)泡試驗(yàn)的診斷敏感度及準(zhǔn)確率(93.02%及95.35%)與頸胸聯(lián)合超聲造影(90.69%及95.23%)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 TTE右心造影、TCD發(fā)泡試驗(yàn)與頸胸聯(lián)合造影診斷PFO-RLS的效能比較(%)

TTE右心造影檢出少量PFO-RLS的效能低于TCD發(fā)泡試驗(yàn)(P<0.05)，而二者檢出中、大量PFO-RLS的能力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)，診斷PFO-RLS的一致性中等(Kappa=0.429)。頸胸聯(lián)合超聲造影與TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢出不同程度PFO-RLS的能力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)，二者診斷PFO-RLS的一致性極高(Kappa=0.852)；頸胸聯(lián)合超聲造影檢出的少量PFO-RLS多于TTE右心造影(P=0.001，表4)，二者診斷PFO-RLS的一致性一般(Kappa=0.311)。

表2 TTE右心造影與TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO-RLS(例)

表3 頸胸聯(lián)合超聲造影與TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO-RLS(例)

表4 頸胸聯(lián)合超聲造影與TTE右心造影診斷PFO-RLS(例)

3 討論

PFO是成人最常見的先天性心臟異常；合并房間隔膨出瘤、未閉卵圓孔內(nèi)徑較大、靜息狀態(tài)下存在RLS或大量RLS、長隧道PFO、下腔靜脈瓣>10 mm或希阿里氏網(wǎng)(Chiari network)時(shí)，提示為高危PFO[13]。RLS除與PFO有關(guān)，還可能為肺循環(huán)分流所致。相關(guān)檢查方法中，TCD發(fā)泡試驗(yàn)敏感度高且價(jià)格低，但無法獲得房間隔相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖信息；TTE可直接觀察房間隔RLS，但易受患者體型、肺內(nèi)氣體等因素影響；TEE為診斷RLS的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有侵入性，患者配合度較差[14-16]；而頸動(dòng)脈超聲檢測PFO-RLS的敏感度可達(dá)91.5%，準(zhǔn)確率達(dá)95%[12,17]。近年TTE二維成像分辨率和聲學(xué)造影效果等逐漸提髙，診斷PFO-RLS的敏感性隨之改善，但仍有多項(xiàng)研究[18]認(rèn)為其診斷敏感度低于TCD發(fā)泡試驗(yàn)?？紤]到用于檢查PFO-RLS的超聲微泡必經(jīng)頸動(dòng)脈，頸部超聲造影或可有助于判斷其分流部位和分流量。

本研究以TEE為診斷PFO-RLS的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道[19]，單獨(dú)TEE診斷PFO-RLS存在假陰性，可能由于卵圓孔隧道走行方向與超聲聲束方向近似垂直，且部分患者對于瓦爾薩爾瓦動(dòng)作的完成度較差，使左、右心房壓力差較小，難以觀察未閉卵圓孔。因此，本研究于TEE檢查前行TTE右心超聲造影，觀察RLS部位；并訓(xùn)練患者行多次瓦爾薩爾瓦動(dòng)作，以提高動(dòng)作完成率。

既往研究[17,20]報(bào)道，PFO隧道長3～18 mm，平均8 mm，內(nèi)徑1～19 mm，平均4.9 mm；本研究所見與之基本相符。本研究中TTE右心造影診斷PFO-RLS的敏感度及準(zhǔn)確率顯著低于TCD發(fā)泡試驗(yàn)，而其診斷結(jié)果具有中等一致性，與CHEN等[21]的結(jié)果相符；TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢出少量PFO-RLS的能力高于TTE右心造影，而二者檢出中、大量PFO-RLS的效能無顯著差異；頸胸聯(lián)合超聲造影與TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO-RLS的敏感度和準(zhǔn)確率及判斷RLS分流量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且診斷一致性極高；頸胸聯(lián)合超聲造影檢出的少量PFO-RLS多于TTE右心造影，而二者診斷PFO-RLS的一致性一般。這是由于頸動(dòng)脈內(nèi)徑較小，易檢出腔內(nèi)少量微泡，而心腔內(nèi)徑較大，且超聲聲束層厚，致腔內(nèi)部分顯示困難；TTE圖像中的微泡較小，頸動(dòng)脈超聲聲像圖中的微泡較大，更易于觀察；頸動(dòng)脈超聲圖像分辨率更佳，而TTE圖像質(zhì)量易受患者體型及肺部氣體等因素影響；瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，膈肌運(yùn)動(dòng)影響TTE檢查；而上述因素對檢出中、大量RLS的影響明顯不如對少量RLS之甚。

本研究的主要局限性：①樣本量少；②未能觀察單純頸動(dòng)脈超聲造影判斷RLS位置的能力。

綜上所述，TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷PFO-RLS敏感度和準(zhǔn)確率較高，但難以判斷RLS位置；TTE右心造影診斷PFO-RLS特異度極高，但敏感度和準(zhǔn)確率均欠佳，尤其是對少量PFO-RLS；而頸胸聯(lián)合超聲造影有較高診斷特異度、敏感度和準(zhǔn)確率,可提高檢出少量PFO-RLS的能力，并有助于判斷RLS的具體位置。