田 芳，魯華鵬，楊 靜，申良榮

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周、出生體質(zhì)量不足2500的活產(chǎn)新生兒[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，每年大約有1500萬早產(chǎn)兒出生，中國每年大約有120萬名早產(chǎn)兒出生，并且數(shù)量逐年遞增[2]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不成熟，疾病發(fā)生率高于足月兒，大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后被送至新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal intensive care unit,NICU)進行救治。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，醫(yī)務(wù)人員也越來越關(guān)注患兒的遠期生活質(zhì)量。目前國內(nèi)的NICU仍然處于封閉式管理，忽略了家庭的積極作用，導(dǎo)致母嬰分離，限制了父母與嬰兒之間的身體與情感互動。許多研究結(jié)果表明，父母的照護能力在早產(chǎn)兒生長發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用[3]。家庭參與式護理(Family Integrated Care,FIC)是一種鼓勵患兒父母在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下共同參與患兒的護理照顧工作，為患兒創(chuàng)建和諧健康護理環(huán)境的一種新型護理模式。在通過專業(yè)教育和培訓(xùn)后，患兒家庭進入NICU，參與患兒的各種非醫(yī)療性護理，可以更好地了解患兒生長情況及各種生理、心理需求，培養(yǎng)母嬰感情[4]?；诖耍狙芯坎捎肕eta分析系統(tǒng)地評價了FIC模式對NICU早產(chǎn)兒生長發(fā)育和父母情緒的影響，為提高早產(chǎn)兒護理質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入、排除標準納入標準：(1)研究類型：臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:胎齡<37周的早產(chǎn)兒;(3)干預(yù)措施:干預(yù)組在早產(chǎn)兒常規(guī)護理基礎(chǔ)上實行FIC模式，對照組為早產(chǎn)兒常規(guī)護理，無家庭參與;(4)結(jié)局指標:體質(zhì)量增長率、母乳喂養(yǎng)率、睡眠時間、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、再入院率、母親負性情緒。排除標準：(1)干預(yù)措施不詳細；(2)結(jié)局指標無法提??；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻、個案、綜述、會議論文等。

1.2 文獻來源和檢索方案檢索建庫以來至2020年9月15日，PubMed、Embase、Wed of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)FIC模式在NICU早產(chǎn)兒應(yīng)用效果的隨機對照試驗，中文以(“家庭參與式護理模式”or“家庭參與式護理”)和(“早產(chǎn)兒”or“新生兒重癥監(jiān)護室”)為檢索式，英文以：(“infants,premature” or “premature infants” or “infants,preterm” or “preterm infants” or “prematurity,neonatal” or “neonatal prematurity”)and(“family integrated caring” or “family integrated nursing”)and(“randomized controlled trial” or “randomized clinical trial” or “RCT”)為檢索式，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索策略，保證查全率。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取文獻由兩名研究者(田芳,楊靜)按照納入及排除標準獨立進行篩選，并互相進行檢查。當遇到分歧時，則由第三名研究者進行分析決定是否納入。納入文獻的數(shù)據(jù)提取包括：作者、發(fā)表時間、研究對象胎齡及體質(zhì)量、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價由兩名研究者根據(jù)the Cochrane Handbook for systematic review of interventions 5.1.0[5]中提供的偏倚風(fēng)險評估標準對納入的文獻進行質(zhì)量評價，評價的內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、隨機分配方案的隱藏、研究對象及干預(yù)者的盲法、結(jié)局評價者的盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報告、其他方面的偏倚來源。每一項評價內(nèi)容三個層次進行評價：低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚。納入研究若完全符合以上七條標準，為低度偏倚，質(zhì)量評價為“A”級；若有一條或一條以上為部分滿足，為中度偏倚，質(zhì)量評價為“B”級；若完全不滿足以上標準，為高度偏移，質(zhì)量評價為“C”級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。首先判斷研究間是否存在異質(zhì)性及異質(zhì)性來源。在臨床和方法學(xué)同質(zhì)性基礎(chǔ)上，進行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗。連續(xù)性變量使用MD和95%的可信區(qū)間(CI)作為分析結(jié)果，二分類變量使用RR和95%可信區(qū)間(CI)作為分析結(jié)果。檢驗水準α=0.05。若P>0.1，I2<50%，可認為同類型研究異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%時，分析其異質(zhì)性來源，若2項研究組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則選擇隨機效應(yīng)模型進行分析；若研究間異質(zhì)性太大或有明顯臨床異質(zhì)性的研究可采用逐一剔除法進行敏感性分析，或只進行描述性分析。當Meta分析研究個數(shù)≥10篇時可用漏斗圖來檢測發(fā)表偏倚。計量資料采用均方差(MD)進行分析，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)進行分析，并計算所有分析的95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻546篇，其中中文文獻197篇，英文文獻349篇。去除重復(fù)發(fā)表文獻388篇，經(jīng)閱讀文獻題目和摘要去除研究內(nèi)容和研究對象不符合的文獻初步篩出75篇文獻，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，排除研究類型、干預(yù)措施、觀察指標不符的文獻篇，最終納入文獻12篇[6-17]，其中中文11篇，英文1篇。整個文獻檢索和篩選結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量

2.2.1 納入文獻的基本特征 本次研究共納入12篇文獻，包括1052個研究對象。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 納入文獻的偏倚風(fēng)險評價 納入的12篇文獻[6-17]總體質(zhì)量較好，質(zhì)量等級為B級。3篇文獻[8，10，12]只簡單提到“隨機”，并未描述隨機序列產(chǎn)生的方法;納入文獻均未詳細介紹雙盲的方法;納入文獻均無失訪數(shù)據(jù);均比較了干預(yù)組和對照組的年齡、病程等基線資料，結(jié)果顯示兩組的基線具有可比性(P>0.05)。根據(jù)Cochrane Handbook的質(zhì)量評價方法[4]對文獻進行質(zhì)量評價，總體質(zhì)量較好，見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率的影響 共有7項研究[6-7,9-10,12,14,17]結(jié)局報告了FIC模式對NICU早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=85%),采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明干預(yù)組早產(chǎn)兒的體重增長速度高于對照組早產(chǎn)兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.18，95%CI(2.45,3.92),P<0.00001]，見圖2。

圖2 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率的影響

2.3.2 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的影響 共有7項研究[6-7,9,12-14,17]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒出院時母乳喂養(yǎng)率的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=93%)，選擇隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果見圖3，干預(yù)組母乳喂養(yǎng)率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.75,95%CI(1.28,2.40),P=0.0005]。

圖3 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的影響

2.3.3 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒睡眠時間的影響 共有2項研究[7,11]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒睡眠時間的影響。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果得出干預(yù)組早產(chǎn)兒的睡眠時間比對照組長，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.25,95%CI(2.05,4.44),P<0.00001]，見圖4。

圖4 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒睡眠時間的影響

2.3.4 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響 有2項研究[14-15]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.72，I2=0%)，用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示FIC模式可以促進早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，增強早產(chǎn)兒行為能力，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.42,95%CI(0.68,2.17),P=0.0002]，見圖5。

圖5 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響

2.3.5 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒再入院率的影響 有4項研究[7,10,14,16]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒再入院率的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.46，I2=0%)，用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組早產(chǎn)兒的再入院率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.42,95%CI(0.26,0.69),P=0.0006]，見圖6。

圖6 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒再入院率的影響

2.3.6 FIC模式對早產(chǎn)兒母親負性情緒的影響 共有5項研究[6,8-9,13,17]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒母親情緒的影響，由于調(diào)查工具并不相同或計分方法不同，所以進行描述性分析。有2項研究[9,13]使用了自評焦慮量表和自評抑郁量表，結(jié)果顯示，干預(yù)組早產(chǎn)兒母親焦慮和抑郁水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余2項研究[6,8,17]結(jié)果顯示，接受FIC模式的早產(chǎn)兒母親壓力和焦慮評分均低于接受常規(guī)護理的早產(chǎn)兒母親，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚檢驗為了檢驗異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性，采取逐一剔除某一項研究進行新的Meta分析，評估新的合并效應(yīng)量及其異質(zhì)性與剔除前結(jié)果有無顯著差異。詳見表3、表4。使用漏斗圖評價文獻發(fā)表偏倚情況,見圖7～9。圖形呈現(xiàn)不完全對稱,提示可能存在潛在的發(fā)表偏倚情況，但是造成這種偏倚的原因是多方面的，本研究納入的文獻均為陽性結(jié)果發(fā)表，未見陰性結(jié)果，不能保證是否存在小樣本且結(jié)果為陰性的研究發(fā)表。

表3 體質(zhì)量增長率結(jié)果的敏感性分析

表4 母乳喂養(yǎng)率結(jié)果的敏感性分析

圖7 體質(zhì)量增長的漏斗圖

圖8 母乳喂養(yǎng)率的漏斗圖

圖9 早產(chǎn)兒再入院率的漏斗圖

3 討論

傳統(tǒng)的NICU實施封閉式管理，母嬰分離使母子之間的親情得不到滿足，一方面對母親的心理影響較大，增加了母親的焦慮抑郁等負性情緒，另一方面母乳喂養(yǎng)難以得到保障，歐洲發(fā)達國家研究顯示,NICU極低出生體質(zhì)量兒住院期間母乳喂養(yǎng)率約為50%[18-20]。此外，NICU早產(chǎn)兒的睡眠會受到燈光、噪音、醫(yī)療操作等刺激的影響，可能導(dǎo)致睡眠障礙。

FIC模式打破了封閉式母嬰分離的禁錮，由家屬親自參加護理，一方面增加了母嬰接觸互動，刺激母乳分泌，提高了母乳喂養(yǎng)率；另一方面母親聲音的刺激可以降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，從而改善喂養(yǎng)情況[21-24]。通過母嬰皮膚接觸，不僅給患兒帶來了安全感和滿足感，還可以增加母親的信心感及幸福感[25]。本次Meta分析結(jié)果表明，干預(yù)組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長率明顯高于對照組。與Bozzette等[26]研究結(jié)果一致，母親聲音可使早產(chǎn)兒具有良好的放松狀態(tài)，哭鬧減少，安全感增加，有助于推進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，從而促進寶寶的睡眠和生長發(fā)育。父母對患兒的皮膚接觸也可刺激其觸覺，引起交感神經(jīng)興奮，促進生長激素分泌，從而引起體質(zhì)量增加。本次研究分析中，F(xiàn)IC組早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育優(yōu)于對照組，可能的原因包括：母親的聲音為新生兒提供了一個類似于子宮內(nèi)的安慰性聲音環(huán)境，可以促進嬰兒聽覺和感知覺的發(fā)育，觸摸和互動可以減弱交感神經(jīng)興奮，維持嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的健康發(fā)育[27]。在FIC模式下，早產(chǎn)兒母親可以參與到患兒照護中，得到醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的指導(dǎo)，可以更好地掌握患兒護理操作知識和技能，有利于患兒出院后的延續(xù)性護理，降低患兒的再入院率。

本研究的局限性：由于納入的文獻量有限，可能會存在異質(zhì)性，致使分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚，所以導(dǎo)致得出的結(jié)論說服力不足。納入的研究所采用的具體干預(yù)方法及內(nèi)容不同，且具體干預(yù)的時間不等，在納入的樣本量及具體評價指標上也存在差異。本研究會繼續(xù)不定期檢索最新文獻，以擴大納入的文獻數(shù)量，從而增加結(jié)論的可靠性。

綜上所述，F(xiàn)IC模式與傳統(tǒng)護理模式相比，可以更好地促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，提高護理質(zhì)量。但納入的12篇文獻在干預(yù)的具體方式、周期、樣本量及評價指標上都存在差異，這也影響了Meta分析的可靠性。今后仍需多中心、大樣本的隨機對照研究來進一步探索FIC模式的最佳干預(yù)時間和具體實施方法。基于當前的研究，建議改變傳統(tǒng)的封閉式管理觀念，在做好患兒家屬相關(guān)培訓(xùn)和監(jiān)管的前提下，將FIC模式應(yīng)用到新生兒重癥監(jiān)護室。