鄭慧美 周曉明 尹燕 侯剛中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,沈陽 000;中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸與危重癥一科,沈陽 003

COPD是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病,也是高發(fā)病率、高病死率疾病。其病理生理特征通常是由于大量有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和肺泡異常引起的持續(xù)性呼吸道癥狀以及氣流受限[1]。隨著人均預(yù)期壽命的上升和老齡化問題的突出,COPD已成為全球性的重大公共健康衛(wèi)生挑戰(zhàn)。2018慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出將穩(wěn)定期COPD患者分為GOLD A、B、C、D組,且各組在分布情況、急性加重風(fēng)險(xiǎn)程度、癥狀程度、預(yù)后、治療等都存在顯著差異[2]。本研究通過了解穩(wěn)定期COPD GOLD分組D組患者1年后A、B、C、D分組變化情況,分析GOLD分組D組患者重新歸為B組的原因,更好地指導(dǎo)COPD患者的治療。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性研究。共納入2018年7月至2019年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸與危重癥一科門診就診的40～80歲穩(wěn)定期COPD GOLD分組D組患者(初診或診斷但未規(guī)范性治療)117例為研究對象,收集患者基本信息,并跟蹤隨訪1年。1年后將研究對象重新進(jìn)行GOLD分組,根據(jù)COPD GOLD 2018分為D-D組和D-B組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～80歲符合GOLD 2018慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的穩(wěn)定期COPD GOLD分組D組患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)最近4周內(nèi)出現(xiàn)COPD急性加重。(2)不能配合肺功能檢查的患者。(3)并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過1年。

1.4 方法 (1)根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)招募患者,記錄納入時(shí)間。調(diào)查獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(EC-2017-KS-038)及每例患者的知情同意。患者的治療由接診醫(yī)師決策,不給予干預(yù)。(2)詳細(xì)記錄一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、個(gè)人年收入、家庭年收入、教育水平、保險(xiǎn)狀況、居住地、職業(yè)、吸煙史、合并癥、并發(fā)癥、家族史、接種疫苗情況、治療情況、治療總費(fèi)用等。(3)完善肺功能檢查,所有受試者應(yīng)用肺功能檢測儀進(jìn)行肺通氣功能檢測及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。(4)完善COPD評估測試(COPD assessment test,CAT)[3];完善改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified Medical Research Council,m MRC),并進(jìn)行急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)GOLD 2018進(jìn)行COPD GOLD分組,篩選出GOLD分組D組患者。(5)入選后第3、6、9個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪,第12個(gè)月時(shí)進(jìn)行1次醫(yī)院訪視。(6)1年后收集整理數(shù)據(jù),重新進(jìn)行GOLD分組。采用單因素和多因素回歸分析COPD GOLD D組患者升級為B組的相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。方差齊正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。GOLD分組D與B組間變換情況與相關(guān)因素作用之間的關(guān)系使用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GOLD分組D組患者1年后分組變化情況 原D組117例患者中有35例(29.9%)被重新分配到A組(GOLD D-A組),36例(30.8%)被重新分配到B組(GOLD D-B組),8例(6.8%)被重新分配到C組(GOLD D-C組),38例(32.5%)仍保留在D組(GOLD D-D組)。

2.2 相關(guān)性分析及多因素回歸分析

2.2.1 1年后重新分組的GOLD B組及D組臨床資料比較 GOLD D-D組的38例與GOLD D-B組的36例進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,性別、年齡、BMI、FVC%pred、CAT評分、治療總費(fèi)用、個(gè)人年收入、家庭年收入、保險(xiǎn)狀況、居住地、有害顆粒接觸史、是否合并慢性支氣管炎病史、是否合并胸膜增厚、是否合并肺氣腫、是否合并呼吸道疾病家族史、m MRC分級、治療情況、是否堅(jiān)持用藥1年、急性加重次數(shù)等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),見表1。

表1 入選時(shí)GOLD分組D組患者從D組升級為B組的相關(guān)因素

續(xù)表1

2.2.2 GOLD D組升級為B組的影響因素分析進(jìn)一步將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量,將GOLD D-D組是否升級為GOLD D-B組設(shè)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸,結(jié)果顯示男性比女性更易從D組升級為B組(OR=1.547,95%CI:1.20～18.13);中年患者較老年患者更易升級為B組(OR=1.680,95%CI:1.56～18.46);個(gè)人年收入大于20 000元較小于20 000元的患者更易升級為B組(OR=2.664,95%CI:4.15～49.67);m MRC分級在1～2級的患者比m MRC分級在3～4級的患者更易升級為B組(OR=1.147,95%CI:1.15～8.66);堅(jiān)持用藥1年的患者更易升級為B組(OR=1.141,95%CI:1.18～8.29);而居住在城市是D組患者升級為B組的危險(xiǎn)因素(OR=-2.700,95%CI:0.13～0.34)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響GOLD分組D組患者改善為B組的因素

3 討論

自GOLD 2011提出以來,這種COPD綜合評估工具一直備受關(guān)注。GOLD 2019更是提出穩(wěn)定期COPD患者疾病異質(zhì)性和個(gè)體化治療方案的選擇,促使我們更深入的研究GOLD各組的特點(diǎn)、分組變化情況、急性加重風(fēng)險(xiǎn)因素等,更準(zhǔn)確地評估病情及改善疾病預(yù)后。

本研究通過1年的跟蹤隨訪,發(fā)現(xiàn)GOLD分組D組患者分組情況發(fā)生較大改變。原D組中僅有32.5%(38/117)的患者仍歸為D組,67.5%(79/117)的患者在癥狀及急性加重程度上有不同程度的改善,被重新歸為A、B、C 3組中。本研究共納入29項(xiàng)因子進(jìn)行單因素相關(guān)分析,結(jié)果顯示有19項(xiàng)因素與D組患者升級為B組存在相關(guān)性(P<0.05)。進(jìn)一步將上述19項(xiàng)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸,結(jié)果顯示男性、年齡為40～60歲、個(gè)人年收入大于20 000元、m MRC分級在1～2級、堅(jiān)持用藥1年等因素更易使D組患者升級為B組,而居住地為城市與D組變?yōu)锽組呈負(fù)相關(guān)。D-D組患者中女性占39.5%,D-B組女性占16.1%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)瑞典的流行病學(xué)調(diào)查中顯示與GOLD 2013指南的分組情況相比根據(jù)GOLD 2017重新分組后D組中1/2以上的患者被重新分為B組,但72%的女性仍留在D組,這可能反映出,瑞典COPD患者中婦女患有更嚴(yán)重的疾病[4]。自2008年以來,女性在COPD患病率中所占的比例日益增加,與男性相同,部分原因是全球女性吸煙量增加以及接觸生物質(zhì)燃料。女性COPD臨床表現(xiàn)的特征是呼吸困難日益明顯,并具有明顯的焦慮和抑郁,營養(yǎng)不良,非小細(xì)胞肺癌(特別是腺癌)和骨質(zhì)疏松的趨勢,癥狀及生活質(zhì)量也受到更大的影響,男女差異的理論目前顯示與雌激素相關(guān),以及女性的診治障礙包括更大的誤診率,更少的肺活量檢查和更低的早期就診率[5]。另外一項(xiàng)研究顯示與男性相比,年輕的女性COPD患者易出現(xiàn)更嚴(yán)重的呼吸困難、氣流受限,出現(xiàn)更頻繁的急性加重,分為B組、D組的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。經(jīng)過1年的治療后,男性COPD患者更易出現(xiàn)分層的好轉(zhuǎn)。Arkhipov等[7]研究發(fā)現(xiàn)年齡大、m MRC分級高與COPD患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),治療依從性差會(huì)引起更嚴(yán)重的癥狀發(fā)生,與本研究的結(jié)果相仿。有研究表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位愈低,其肺功能下降愈明顯,營養(yǎng)狀況愈差,COPD患病風(fēng)險(xiǎn)愈高。個(gè)人收入低可間接反映患者社會(huì)地位低、工作環(huán)境差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、藥物治療依從性差等因素,影響患者的預(yù)后[8]。本研究發(fā)現(xiàn)居住地為城市與D組轉(zhuǎn)變?yōu)锽組呈負(fù)相關(guān),可能與城市環(huán)境污染、城市人口老齡化有關(guān),研究表明短期的空氣污染即可增加COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外本研究顯示,個(gè)人年收入大于20 000元為D組向B組轉(zhuǎn)換的保護(hù)性因素,這與相對高收入患者的系統(tǒng)隨訪,治療以及吸煙及二手煙生活環(huán)境相關(guān)。相對低收入患者與家庭生活的生物燃料及環(huán)境污染相關(guān),因而不易出現(xiàn)由D組轉(zhuǎn)換為B組[10]。此外,有研究顯示較低的收入與較高的吸煙指數(shù)明確相關(guān),因而低收入的患者存在疾病不易好轉(zhuǎn)的潛在關(guān)聯(lián)因素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)了D、B組相互轉(zhuǎn)換的部分相關(guān)因素,但未能證明治療情況與其存在相關(guān)性,可能與樣本量較少,1年的隨訪時(shí)間有限有關(guān),對非標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)情況下的差異性結(jié)果,可能需要更久的觀察時(shí)間。COPD患者急性加重的判斷標(biāo)準(zhǔn),尤其是輕中度的判斷標(biāo)準(zhǔn)主觀因素較大,也可能影響最終結(jié)果的分析。最后,COPD患者病程的自然演變過程具有異質(zhì)性,要達(dá)到COPD長期管理的目標(biāo),尤其是個(gè)性化管理的實(shí)現(xiàn),有待更多的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)以及更長期、大樣本的回顧性分析給予證明,這也是我們需要進(jìn)一步完成的課題。

綜上,男性、年齡為40～60歲、個(gè)人年收入大于20 000元、m MRC分級在1～2級、堅(jiān)持用藥1年等是D組患者升級為B組的因素,居住地為城市與D組變?yōu)锽組呈負(fù)相關(guān)。對于具有上述因素的患者可能通過治療干預(yù),降低急性加重的發(fā)作次數(shù),從而降低患者由于急性加重所導(dǎo)致的治療費(fèi)用增加,以及急性加重引起的不良預(yù)后,生活質(zhì)量下降等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突