吳夢瑋 曹鳳嬌 袁尚華

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院體檢科，北京100078

心理疾病指人體自身和（或）外部的致病因素對(duì)本體造成的腦功能障礙，出現(xiàn)意識(shí)和行為偏離正常，不同程度的情感、認(rèn)知、行為障礙，并伴有器質(zhì)性病變的一系列疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，近年來心理疾病發(fā)病率呈上升趨勢[2]，僅我們熟知的抑郁癥，其世界范圍內(nèi)的患者超過3億，約占全球總?cè)丝诘?.4%[3-4]，至2020年底抑郁癥已成為僅次于心血管疾病的第二大人類健康負(fù)擔(dān)，其產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)支出約2.5萬億美元，占全球疾病總負(fù)擔(dān)的10%[4-5]。心理疾病的特點(diǎn)表現(xiàn)為不同性別、年齡人群發(fā)病類型不同，如中青年常見情感障礙、抑郁癥、焦慮癥，老年人常見阿爾茨海默病、抑郁癥等，且嚴(yán)重程度因人而異，有些可被患者本人識(shí)別，有些已被“合理化”（患者否認(rèn)）。當(dāng)患者因種種不適感就醫(yī)時(shí)，醫(yī)師層面亦存在重視器質(zhì)性疾病而容易忽略心理治療的現(xiàn)象。因此臨床醫(yī)師應(yīng)掌握識(shí)別心理問題或疾病的檢測方法。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平逐年提高，人民群眾對(duì)于健康的關(guān)注度日益增強(qiáng)，健康體檢行為越來越普遍[6]。健康包括身體健康、心理健康和社會(huì)適應(yīng)性三個(gè)部分，健康體檢是全面評(píng)估健康狀態(tài)的手段，在身體體檢已普遍被大家所熟知后，心理體檢應(yīng)逐步進(jìn)入大眾視野，其目的是測試、分析、評(píng)估個(gè)人心理健康狀況。目前人群對(duì)心理體檢重視不足。本文將闡述心理體檢篩查現(xiàn)狀，通過對(duì)神經(jīng)心理學(xué)量表用于體檢工作的現(xiàn)狀總結(jié)，探尋心理體檢的更優(yōu)方案，以期全面為我國國民健康保駕護(hù)航。

1 我國心理體檢的現(xiàn)狀

結(jié)合我國衛(wèi)生健康委員會(huì)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[7]，我國18歲以上的成年人中，約1.73億人存在心理亞健康問題，其中較為常見的癥狀為焦慮和抑郁。心理狀況對(duì)人體的健康有很大影響，研究發(fā)現(xiàn)：心理因素可以通過情緒活動(dòng)影響機(jī)體內(nèi)臟器官的功能，長期的負(fù)面情緒可導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，甚至產(chǎn)生器質(zhì)性病變，導(dǎo)致各種身心疾病[8]。然而與心理問題高發(fā)相對(duì)應(yīng)的是心理體檢的缺乏，國民對(duì)常見的精神障礙和心理行為問題的認(rèn)知率比較低，表現(xiàn)形式多如下：對(duì)自身心理狀態(tài)不了解；對(duì)自身情緒管理不良；無法調(diào)試心態(tài)獲取快樂；罹患心理疾病時(shí)受困于病恥感而不尋求醫(yī)助等方面，導(dǎo)致這些的原因與自身的無意識(shí)和社會(huì)的心理治療資源不足息息相關(guān)。

2 神經(jīng)心理學(xué)的檢測方法及其應(yīng)用

2.1 神經(jīng)心理學(xué)及其檢測方法

神經(jīng)心理學(xué)是從神經(jīng)科學(xué)的角度來研究心理學(xué)的一個(gè)學(xué)科。神經(jīng)生理學(xué)是立足于腦的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)研究腦本身的生理功能，心理學(xué)則是單純地分析生命體行為與心理的關(guān)系。將兩者合而為一的神經(jīng)心理學(xué)則是把腦當(dāng)作心理活動(dòng)的物質(zhì)本體來研究腦和心理或腦和行為的關(guān)系。人們需要了解腦是如何反映外界環(huán)境中的事物、如何反映社會(huì)現(xiàn)象、如何產(chǎn)生心理活動(dòng)以及心理活動(dòng)與大腦的生理活動(dòng)究竟是什么樣的關(guān)系。

神經(jīng)心理學(xué)使用各種腦功能測評(píng)量表評(píng)估人群上述功能水平并加以解釋，此類量表是在現(xiàn)代心理測驗(yàn)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，量表測驗(yàn)評(píng)估的心理或行為的范圍很廣，包括感覺、知覺、運(yùn)動(dòng)、言語、注意、記憶和思維等，涉及腦功能的各個(gè)方面。

2.2 神經(jīng)心理學(xué)量表

神經(jīng)心理學(xué)量表多達(dá)上百種，以人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》（第8版）分類，將此類量表分為兩大類[9]：認(rèn)知功能評(píng)定量表和非認(rèn)知功能評(píng)定量表。

2.2.1 認(rèn)知功能評(píng)定量表 認(rèn)知是人腦從外界接受信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換為內(nèi)心活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程，包括人的記憶能力、語言能力、視空間能力、執(zhí)行能力、計(jì)算能力和理解判斷力等方面。認(rèn)知障礙是指上述幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力，是大腦衰老或受損的典型表現(xiàn)。常見的認(rèn)知功能評(píng)定量表，包括總體認(rèn)知功能評(píng)定、記憶功能評(píng)定、失語癥檢查、視覺認(rèn)知癥檢查、失用癥檢查、執(zhí)行能力檢查、忽視癥檢查、視空間檢查、社會(huì)認(rèn)知檢查。常用的此類量表有蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知部分（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive score）、日常生活能力評(píng)定量表（activity of daily living scale）等。

2.2.2 非認(rèn)知功能評(píng)定量表 人群中往往非認(rèn)知功能障礙與認(rèn)知功能障礙同時(shí)存在，互為因果。非認(rèn)知功能障礙常見的癥狀是神經(jīng)心理的異常，如焦慮、抑郁、冷漠、偏激、驚恐、妄想、幻覺以及睡眠障礙等。所以，非認(rèn)知功能障礙的檢測評(píng)估，對(duì)健康狀態(tài)起著非常重要的辨識(shí)作用。篩查此類異常的方法包括神經(jīng)心理學(xué)試驗(yàn)和神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估[10]。常用的此類量表有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、過度覺醒量表、疲勞量表、抑郁癥篩查量表、抑郁自評(píng)量表、漢密爾頓抑郁量表、神經(jīng)精神問卷、癡呆抑郁量表、心理彈性量表（CD-RSC）、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（MCMQ）及一般自我效能量表等。

2.2.3 常用的神經(jīng)心理學(xué)量表應(yīng)用分類 神經(jīng)心理學(xué)量表在臨床診療中，常分為針對(duì)性量表、篩評(píng)性量表兩大類，見表1。

表1 常用量表分類和臨床應(yīng)用目的

3 神經(jīng)心理量表在健康體檢中應(yīng)用的現(xiàn)狀分析

隨著對(duì)神經(jīng)心理學(xué)研究的深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)師開始逐步發(fā)現(xiàn)在診療中引入心理治療與護(hù)理的必要性和重要性[20]。神經(jīng)心理學(xué)測評(píng)被更多的科研項(xiàng)目作為結(jié)局指標(biāo)規(guī)范研究，并且納入健康體檢的范疇。

3.1 認(rèn)知功能量表在健康體檢中的應(yīng)用

王麗娟等[21]通過癡呆篩查問卷（AD8）聯(lián)合MoCA分析140例中老年體檢者的認(rèn)知功能障礙情況得出，MoCA能識(shí)別早期的癡呆人群，應(yīng)盡早地對(duì)55歲以上的人群進(jìn)行篩查，同時(shí)55歲以下的人群應(yīng)關(guān)注焦慮、抑郁等問題。孫躍岐等[22]對(duì)1790例60歲以上老年體檢者進(jìn)行MoCA評(píng)分，發(fā)現(xiàn)其具有篩查認(rèn)知功能障礙的功能，且應(yīng)充分考慮到受檢者的年齡段和文化程度。楊磊等[23]對(duì)比MMSE和MoCA在血管源性輕度認(rèn)知功能篩查中的應(yīng)用價(jià)值，分析得出MoCA量表對(duì)血管源性認(rèn)知功能篩查的準(zhǔn)確率比MMSE量表更高，能夠提高早期診斷率并及時(shí)給予治療，提高患者生活質(zhì)量。尚延昌等[24]對(duì)160例接受AD8問卷和Mini-Cog檢測的體檢者分析得出兩者的聯(lián)合測評(píng)可明顯提高癡呆患者檢出的特異性，適合用于基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)初篩認(rèn)知功能障礙患者。

3.2 非認(rèn)知功能量表在健康體檢中的應(yīng)用

馬驍?shù)萚25]將體檢人群的心理量表與中醫(yī)體質(zhì)相結(jié)合分析了1843例體檢者，發(fā)現(xiàn)偏頗質(zhì)人群狀態(tài)自評(píng)量表總分及各因子和焦慮抑郁自評(píng)量表的評(píng)分均顯著高于平和質(zhì)人群，即偏頗質(zhì)人群焦慮、抑郁及軀體癥狀程度較平和質(zhì)人群明顯增高。楊雪等[26]對(duì)1132例老年男性采用焦慮抑郁量表（HADS）進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此人群焦慮抑郁問題相對(duì)較輕，應(yīng)早期開展針對(duì)性干預(yù)措施，以減少嚴(yán)重心理問題的發(fā)生。蘇茜等[27]研究發(fā)現(xiàn)中文版的HADS有較好的信度和效度，可作為健康體檢中心篩查焦慮、抑郁的心理評(píng)估量表。賈巧等[28]對(duì)部隊(duì)退休人員2359例進(jìn)行狀態(tài)自評(píng)量表測試，發(fā)現(xiàn)與地方退休人員相比，部隊(duì)退休人員有更優(yōu)的心理狀態(tài)。左寧[29]利用量表評(píng)價(jià)體檢人群乳腺疾病檢出者心理狀態(tài)等，發(fā)現(xiàn)體檢者的心理彈性評(píng)分與應(yīng)對(duì)方式評(píng)分和自我效能評(píng)分呈正相關(guān)，與屈服和回避評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)依據(jù)患者的心理狀態(tài)給予更多關(guān)心和鼓勵(lì)。

3.3 神經(jīng)心理學(xué)量表用于體檢尚存在的問題

3.3.1 量表普遍應(yīng)用于臨床治療而忽視早期篩查預(yù)防 盡管上文總結(jié)了神經(jīng)心理學(xué)量表在體檢中的應(yīng)用情況，然而更多的量表使用是在臨床治療時(shí)對(duì)心理精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。近年來醫(yī)學(xué)中心已逐步前移，預(yù)防階段的工作尤為重要，定期的心理體檢無疑是早期識(shí)別和干預(yù)心理亞健康狀態(tài)的有效手段。

3.3.2 測評(píng)量表的操作者專業(yè)水平參差不齊 體檢科醫(yī)護(hù)人員，多數(shù)并非神經(jīng)科?？瞥錾?，對(duì)體檢者進(jìn)行量表測評(píng)，需接受過正規(guī)的?？婆嘤?xùn)，獲得相關(guān)部門頒發(fā)的神經(jīng)心理測驗(yàn)操作資格證書后，方可持證上崗。應(yīng)構(gòu)建系統(tǒng)性心理測評(píng)培訓(xùn)知識(shí)體系、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)、重視臨床實(shí)踐，只有理論與實(shí)踐相結(jié)合才能切實(shí)提高臨床醫(yī)護(hù)的水平并運(yùn)用于工作中[30]。

3.3.3 量表測評(píng)要有針對(duì)性地進(jìn)行 健康體檢通常采用套餐形式，依據(jù)年齡段或側(cè)重疾病進(jìn)行制訂。但神經(jīng)心理學(xué)量表是對(duì)不同類型或區(qū)域的腦功能進(jìn)行評(píng)估，不宜“一次性打包”設(shè)計(jì)入體檢套餐，應(yīng)有針對(duì)性地選用測驗(yàn)。例如，體檢者已有多種表現(xiàn)的腦功能下降，則需進(jìn)行全面評(píng)估，選用成套神經(jīng)心理學(xué)量表；若體檢者表現(xiàn)某些腦功能缺損，則可因人而異地選用量表，以驗(yàn)證其腦功能損傷的程度及功能部位。進(jìn)行量表測評(píng)時(shí)亦可聯(lián)用心理測驗(yàn)，如智力測驗(yàn)、記憶測驗(yàn)、人格測驗(yàn)，以全面評(píng)估體檢者的當(dāng)前狀況，以得出確切的結(jié)果。

3.3.4 測評(píng)結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析 大腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要部分和最高部位，其功能涉及多個(gè)不同區(qū)域的共同參與，也有很強(qiáng)的可塑性。因此對(duì)神經(jīng)心理學(xué)量表結(jié)果的解讀，需要專業(yè)醫(yī)師依據(jù)被檢查者的臨床表現(xiàn)做全面綜合考慮，而并非僅對(duì)量表本身的結(jié)果做解讀，這樣才能做出可靠準(zhǔn)確的評(píng)估，在臨床上具有更大的意義。

4 神經(jīng)心理學(xué)量表用于健康體檢的建議

進(jìn)行健康體檢的人群，大部分是自覺機(jī)體存在不適的亞健康人群，此時(shí)常伴隨不完全的心理健康，通過神經(jīng)心理學(xué)量表，可以篩查出部分心理疾患，給予體檢者更加全面的健康狀況分析。由于量表種類繁多，各種量表功能與所關(guān)心問題的一致性是在體檢中選擇量表的首要依據(jù)。體檢并非診斷，其意義在于篩查，簡要判定出體檢者在某一方面有疾病的隱患、建立診斷即可[31]。對(duì)于老年人群而言，認(rèn)知功能是神經(jīng)心理量表必要的項(xiàng)目，故認(rèn)知功能評(píng)定類量表選擇總體認(rèn)知功能評(píng)定的MoCA、MMSE等即可[32]，無需進(jìn)一步進(jìn)行各功能區(qū)域狀態(tài)的評(píng)定，如整體認(rèn)知功能出現(xiàn)下降，需請(qǐng)?bào)w檢者接受神經(jīng)科的專業(yè)診療指導(dǎo)。對(duì)于青中年人群，應(yīng)著眼于心理狀態(tài)評(píng)估，針對(duì)亞健康人群最高發(fā)的失眠和焦慮抑郁情緒進(jìn)行測評(píng)[33]，可重點(diǎn)使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、多維疲勞量表、抑郁癥篩查量表、漢密爾頓抑郁量表等進(jìn)行篩查。

基于健康的定義，心理健康與軀體健康同等重要，在健康體檢中引入神經(jīng)心理學(xué)量表是對(duì)健康狀態(tài)的全面評(píng)估方法，也可為臨床研究提供更為豐富、精確的診療數(shù)據(jù)。應(yīng)重視其應(yīng)用以及為臨床帶來的正面效果，以期為人民健康提供更全面的保護(hù)。