鐘坤根，朱 琳，房曉燕，王 新，王曉燕

兒童喉乳頭狀瘤（juvenil laryngeal papillomatosis,JLP）是呼吸道良性上皮瘤，具有喉內(nèi)多發(fā)、進展快、易復發(fā)、向下呼吸道蔓延等特點[1]。病變常以喉部為中心，可波及整個呼吸道，其在4 歲以下兒童較多發(fā)且與人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染有關。近年來，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心耳鼻喉科率先應用支撐喉鏡下局部給藥光動力療法治療喉乳頭狀瘤，顯著提高了該病的治愈率并降低了其復發(fā)率[2-4]。本研究采用靜吸復合氣管插管全麻聯(lián)合間斷通氣技術進行麻醉管理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年6 月?2020 年 7 月，在解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心接受喉乳頭狀瘤光動力治療術患兒45 例，其中男29 例，女16 例。年齡2~10歲，平均年齡(5.3±2.2)歲，體質(zhì)量（17.8±5.0）kg，所有患兒術前心、肺、肝、腎功能均無明顯異常。術前喉阻塞情況見表1，喉阻塞分度標準見表2[5]。

表1 患兒術前喉阻塞情況

表2 喉阻塞分度標準

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前在家長陪伴下于病房建立靜脈通道，入室前0.5 h肌注東莨菪堿0.01 mg/kg。入手術室后常規(guī)吸氧3~5 L/min，靜滴甲潑尼龍1 mg/kg，監(jiān)測脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2），無創(chuàng)血壓（non?invasive blood pressure,NIBP），心電圖（electrocardiogram，ECG）,腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide,EtCO2）。

1.2.2 麻醉誘導 根據(jù)患兒術前喉阻塞分度情況采取不同的麻醉誘導方式。對于無喉阻塞患兒，行靜脈快速誘導，依次注射舒芬太尼（德國IDT Biologika）0.2 ug/kg、丙泊酚中長鏈(奧地利費森尤斯卡比)2.5~5 mg/kg、羅庫溴銨（荷蘭歐加農(nóng)）0.6~0.9 mg/kg，待充分肌松后,使用可視喉鏡明視下經(jīng)口行氣管插管。對一度喉阻塞患兒,充分吸氧去氮后，靜脈依次給予舒芬太尼0.2 ug/kg 和丙泊酚2.5~5 mg/kg，輕柔置入可視喉鏡檢查咽喉阻塞情況，能窺視聲門則給予羅庫溴銨插管，暴露不佳則局部噴2%利多卡因調(diào)整暴露角度嘗試插管。對二度及以上喉阻塞患兒行4%~8%七氟烷（日本丸石制藥）吸入誘導，保留自主呼吸，可視喉鏡暴露下局部噴2%利多卡因行氣管插管。對氣管切開患兒靜脈快速誘導后經(jīng)氣管切開瘺口將金屬導管更換為氣管導管連接麻醉機。所有氣管導管選擇帶套囊型，導管型號以（3.0+年齡/4）mm 為估計值，同時準備相鄰型號的導管各一根，順利插管后連接麻醉機，聽診確認導管位置后固定。

1.2.3 麻醉維持 采用靜吸復合方式維持麻醉，靜脈泵注丙泊酚4~12 mg/（kg.h），右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥）0.2~0.5 ug/（kg.h），復合吸入七氟烷0.6%~2%，使BIS 值維持在50~60。根據(jù)手術進程調(diào)節(jié)瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）6~10 ug/（kg.h），并按需追加羅庫溴銨0.1 mg/kg。

機械通氣控制呼吸，吸氧濃度50%~100%，潮氣量8~10 mL/kg，呼吸頻率12~25/min，呼氣末正壓0~5 cmH2O，使EtCO230~45 mmHg，氣道壓小于20 cmH2O。

術中氣道管理策略：①瘤體在聲門處及聲門下或氣管瘺口下時，純氧過度通氣后，調(diào)整手術床頭低腳高位，暫停通氣并拔出氣管導管，外科醫(yī)生使用吸切刀頭操作約2~4 min，SpO2降至97%時，立即插入導管繼續(xù)純氧機械通氣，如此反復至切盡可見瘤體。②聲門下病灶接受激光照射時，激光導線經(jīng)由氣體采樣口沿氣管導管內(nèi)壁放置到病灶對應位置（圖1），麻醉醫(yī)生需觀察胸廓起伏并通過增加新鮮氣流量及呼吸參數(shù)補償可能的泄露。③術畢需外科醫(yī)生在喉內(nèi)鏡明視下徹底清理呼吸道分泌物及殘留藥液。

圖1 激光導線沿氣管導管內(nèi)放入聲門下

術中維持患兒心率、血壓在基礎值的±20%，當心率或血壓低于基礎值的20%時分別靜脈壺入給予阿托品0.01~0.02 mg/kg 或麻黃堿0.1?0.2 mg/kg。輸注加溫晶體液2~4 mL/（kg.h）補充生理需要量，每隔1 h觸摸膀胱充盈程度監(jiān)測尿量，膀胱充盈明顯時導尿一次并拔除尿管。

1.2.4 麻醉蘇醒 手術結束后，徹底清理呼吸道。待患兒肌力及咽喉反射恢復，自主呼吸頻率及潮氣量恢復正常值，意識清醒后，于手術室內(nèi)拔管。拔管后觀察5~10 min，確認患兒清醒，呼吸規(guī)律，無喘鳴及三凹征，心率、血壓在正常范圍，吸空氣SpO2大于95%后，送回病房。

1.3 觀察指標 觀察患兒手術時間（手術開始至手術結束）、麻醉時間（麻醉開始至停麻醉藥物）、蘇醒時間（停麻醉藥物至拔管）。記錄患兒入室（T0）、插管后5 min(T1)、置入支撐喉鏡后5 min(T2)、敷藥后5 min(T3)、照 射 后 5 min(T4)，拔 管 后 5 min(T5)的HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2、EtCO2。觀察低氧血癥、煩躁、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（），P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患兒均順利完成麻醉及手術治療。手術時間（235.9±32.7）min，麻醉時間（260.3±36.1）min，蘇醒拔管時間為（6.7±5.2）min。

與T0的各值比較，術中T3、T4的HR、MAP以及T5的SpO2等值均降低，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。EtCO2值在30~40mmHg。術中生命體征見表3。

表3 術中生命體征（n=45，）

表3 術中生命體征（n=45，）

與T0比較，*P<0.05，“...”表示未測

HR（/min）MAP（mmHg）SpO2（%）EtCO2（mmHg）T0 110.0±22.5 81.0±13.9 98.8±2.5...T1 110.0±22.7 72.3±12.7 99.4±2.3...T2 97.3±17.9 71.5±15.7 99.3±0.5 33.3±5.7 T3 82.4±15.6*60.2±9.2*99.3±0.5 32.3±4.7 T4 91.5±18.9*66.0±11.7*99.2±0.5 34.7±5.7 T5 119.8±17.2 76.7±15.5 96.4±3.6*...

術后1 d 疼痛視覺模擬評分（VAS）為1~2 分。術后57%（26 例）患兒口咽分泌物明顯增多。1 例患兒拔管后10 min 出現(xiàn)氣道水腫呼吸困難再次插管并入住ICU。1 例氣管切開患兒術中間斷通氣反復插管出現(xiàn)瘤體脫落阻塞氣道，迅速夾出瘤體后緩解。所有患兒無煩躁、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

3 討論

兒童喉乳頭狀瘤多發(fā)于4 歲前，瘤體通常在患兒狹窄的呼吸道占位效應明顯，可引起聲音嘶啞、呼吸困難。喉乳頭狀瘤切除后復發(fā)率高，其原因可能是由于HPV 病毒無法通過肉眼下瘤體切除被徹底清除[6]。

光動力治療是利用光敏劑在特定波長光照射時可被激活，從而快速釋放能量和活性氧對HPV的結構和功能進行破壞以達到治療效果[7]。局部給藥光動力療法治療喉乳頭狀瘤手術主要分為3 個步驟：①支撐喉鏡下低溫等離子切除肉眼可見瘤體；②局部貼敷光敏劑氨酮戊酸鈉溶液2~3 h；③635 nm 波長激光照射20 min[2,8]。由于光動力可以清除無法被肉眼識別的潛伏病毒感染的高代謝細胞，因此局部光動力給藥治療喉乳頭狀瘤手術可有效降低其復發(fā)率。

喉乳頭狀瘤患兒清醒大多無法配合喉鏡檢查及粘膜表面麻醉下插管，氣道失控風險大。因此，麻醉前充分的喉阻塞分度評估，制定麻醉預案至關重要。對于術前無喉阻塞的患兒，誘導后通?？删S持呼吸道通暢，無面罩通氣及插管困難，常選用快速誘導；對于術前存在喉阻塞的患兒，常規(guī)快誘導及使用肌松劑后可能進展為更嚴重的喉阻塞，甚至氣道完全梗阻，演變?yōu)榫o急氣道，此類患兒誘導時宜首選七氟烷，并慎用肌松藥。通常首次行光動力治療的患兒，病史資料少，病情較嚴重。三度或四度喉阻塞常被作為急診氣管切開的指征，其麻醉誘導宜逐步緩慢增加七氟烷濃度，慎用高濃度快速吸入誘導。期間若出現(xiàn)喉乳頭狀瘤完全遮擋聲門無插管視野，且聲門上通氣工具無法有效緩解梗阻的緊急情況，可嘗試按壓胸廓，使肺內(nèi)氣流沖開瘤體幫助探尋氣道開口縫隙，進而完成插管。也有報道提示請外科醫(yī)生鉗除部分梗阻瘤體可協(xié)助氣管插管[9]，或可借助手術用吸切刀頭套入氣管導管引導插管，同時還可以進行切除、吸引以解除梗阻[10]。既往喉乳頭狀瘤切除術的常見氣道管理模式有氣管插管、高頻噴射通氣、間斷通氣麻醉技術及術中保留自主呼吸4 種[11]。其中高頻噴射通氣有氣壓傷，氣道表面脫水，機體二氧化碳潴留等風險；而保留自主呼吸由于可控性較差，通氣不足，易發(fā)生喉痙攣。間斷通氣麻醉技術相對于氣管導管存在時，可提供更良好的術野，并且在氣管導管被移除后可清楚的看清聲門后聯(lián)合及聲門下的腫瘤，避免腫瘤殘留，同時還可避免噴射通氣引起的粘膜干燥、喉瘤向下氣道或術者播散，且不會出現(xiàn)因術中自主呼吸或噴射通氣引起的聲帶運動[12]。氣管插管作為喉乳頭狀瘤麻醉最常見的氣道管理模式，雖然易影響手術視野，但對于手術時間較長的喉乳頭狀瘤光動力治療仍是最安全穩(wěn)妥的通氣選擇。而選用（3.0+年齡/4）mm 內(nèi)徑的帶套囊導管，既可以為手術提供良好的操作空間和視野，也可以滿足通氣要求。因此，本研究通過選用細的氣管導管并結合間斷通氣技術揚長避短，最大限度減少視野阻擋同時保證患兒圍術期的安全。

喉咽部及氣管神經(jīng)分布密集，在行氣管插管、支撐喉鏡置入、激光照射光動力治療等時刻需要足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和充分的肌松抑制各種反射。目前臨床常用的丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨起效快，可控性較好，可在麻醉誘導與維持期快速調(diào)整麻醉深度。由于敷藥期時間長且刺激小，本研究選用低流量七氟烷吸入，復合右美托咪定泵注維持麻醉，既可減少術中氣道熱量水分丟失，也減少了拔管后躁動發(fā)生，使蘇醒期更平穩(wěn)[13-14]。

拔管期依舊存在高風險。本研究觀察到拔管后5 min 的SpO2較入室基礎值降低（P<0.05），這可能與光動力治療后氣道水腫、滲出、腺體分泌增加及黏稠藥物殘留等因素有關[15-16]。因此，麻醉醫(yī)生在此類手術蘇醒期需要警惕拔管后因氣道狹窄、喉痙攣、痰液堵塞等引起的患兒缺氧。本研究誘導前通過靜滴甲潑尼龍預防喉部水腫；手術結束時請外科醫(yī)生撤離喉內(nèi)鏡前徹底吸凈分泌物及殘留藥液；蘇醒期使患兒平穩(wěn)自然蘇醒，避免躁動；拔管后嚴密觀察呼吸，待SpO2吸空氣穩(wěn)定在95%時送出手術室。需要注意，在拔管至送回病房期間需隨時做好再次插管的準備。

兒童喉乳頭狀瘤光動力治療的麻醉要點在于圍術期氣道管理，而氣道管理的關鍵依賴于術前充分的氣道評估和謹慎完善的麻醉預案。本研究采用靜吸復合氣管插管全身麻醉聯(lián)合間斷通氣麻醉技術，術野暴露清晰，操作空間寬敞，便于腫瘤徹底清除和光動力治療，未出現(xiàn)術中缺氧和二氧化碳蓄積，說明該方法用于兒童喉乳頭狀瘤光動力治療安全可行。另外，由于光動力治療易導致氣道水腫和腺體分泌增加，拔管后仍應高度關注氣道并發(fā)癥，以幫助患兒安全舒適渡過圍術期。